急性冠脈綜合征當(dāng)代新理念(講稿)1

1、 急性冠脈綜合征的當(dāng)代新理念 上海市北站醫(yī)院心內(nèi)科：楊榮平前言急性冠脈綜合征（ACS）是不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠狀動(dòng)脈事件的總稱，其發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣斑塊的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致斑塊破裂，誘發(fā)血栓形成。ACS是發(fā)達(dá)國(guó)家人口死亡的主要原因，也是人們健康的超級(jí)殺手，在我國(guó)的發(fā)病率有逐步上升趣勢(shì)，嚴(yán)重危害人們的身體健康。近年來(lái),隨著對(duì)ACS的研究不斷深入，臨床概念、病理生理機(jī)制到治療策略都有了新的認(rèn)識(shí)和理解。不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化動(dòng)脈粥樣化形成形成正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全動(dòng)脈硬

2、化與動(dòng)脈硬化與ACS圖圖正常正常動(dòng)脈動(dòng)脈穩(wěn)定穩(wěn)定斑塊斑塊易損易損局部血栓局部血栓閉合血栓閉合血栓ACS等動(dòng)脈硬等動(dòng)脈硬化血栓形成事件化血栓形成事件 斑塊斑塊動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（AS) 脂核脂核急性冠脈綜合征的當(dāng)代新理念 臨床新概念 發(fā)病機(jī)制的新理念 治療策略的更新 老年ACS診治新特點(diǎn) 臨床新概念 冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和無(wú)Q波來(lái)劃分已趨于淘汰 危險(xiǎn)分層 UA與NSTEMI的區(qū)別臨床新概念 冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 過(guò)去常規(guī)分型：過(guò)去常規(guī)分型： 隱匿型 (無(wú)癥狀性心肌缺血) 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型（心力衰竭

3、和心律失常） 猝死型臨床新概念現(xiàn)代分型（起病緩急）：現(xiàn)代分型（起病緩急）： 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛：慢性經(jīng)過(guò)，狹窄逐漸進(jìn)展 急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征：呈急性過(guò)程 不穩(wěn)定斑塊破裂血栓形成心肌供氧 突然減少所致，多數(shù)病例事先并無(wú)嚴(yán)重 狹窄病變。臨床新概念 心肌梗死以心肌梗死以Q Q波和無(wú)波和無(wú)Q Q波來(lái)劃分已趨于淘汰波來(lái)劃分已趨于淘汰 ACSACS分類的演變分類的演變 80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高臨床新概念 ACSACS的現(xiàn)代分類的現(xiàn)代分類 STST段抬高的段抬高的ACS (STEMI)ACS (STEMI)

4、 即原來(lái)的急性心肌梗死即原來(lái)的急性心肌梗死 注意：變異性心絞痛？注意：變異性心絞痛？ 無(wú)無(wú)STST段抬高的段抬高的ACS(NSTEMI)ACS(NSTEMI) UA 非ST段抬高AMI(即原來(lái)的非Q 波心肌梗死) 意義：體現(xiàn)意義：體現(xiàn)ACSACS現(xiàn)代治療的成就具有強(qiáng)烈的時(shí)代感現(xiàn)代治療的成就具有強(qiáng)烈的時(shí)代感微栓塞導(dǎo)致微梗死（微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）斑塊破裂斑塊破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成心電圖在心電圖在 ACS分類中的作用分類中的作用STST抬高抬高非非STST抬高抬高STST抬高的抬高的MIMI不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非非STST抬高的抬高的MIMIECG血

5、管完血管完全閉塞全閉塞心肌酶譜心肌酶譜CKCK MB MB 或肌鈣蛋白或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高肌鈣蛋白升高或不升高 非非ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征血管未完血管未完全閉塞全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非不穩(wěn)定心絞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心電圖心電圖血管腔血管腔診斷診斷預(yù)后嚴(yán)重性預(yù)后嚴(yán)重性猝死猝死進(jìn)展為進(jìn)展為STST段抬高心梗段抬高心梗冠狀動(dòng)脈閉塞后心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)大塊心肌梗死累及心室壁全層大塊心肌梗死累及心室壁全層- - Q Q波性波性MIMI小心肌梗死呈灶性分布小心肌梗死呈灶性

6、分布-無(wú)無(wú)Q Q波性波性MIMI僅累及心室壁的內(nèi)層僅累及心室壁的內(nèi)層-心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死壞死心肌向外膨出壞死心肌向外膨出-室壁瘤、心臟破裂室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化壞死組織吸收、纖維化-陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死臨床新概念 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 過(guò)去：過(guò)去： 不對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估 現(xiàn)在現(xiàn)在：（當(dāng)前的重要進(jìn)展） 對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層。 ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于診斷的確立、治療策略的選擇和預(yù)后的判斷均有十分重要的意義。危險(xiǎn)分層依據(jù) 癥狀 胸痛發(fā)作時(shí)ECG TnT 并發(fā)癥ACSACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 低危：低危：初發(fā)心絞痛發(fā)作時(shí)ST1mm 疼痛持續(xù)1mm 持續(xù)1mm 持續(xù)20分鐘 TnI及TnT明顯升高明顯升高有并發(fā)癥有并發(fā)癥 注：注： 心絞痛伴心衰、低血壓心絞痛伴心衰、低血壓( (收縮壓收縮壓90)正常上限2倍-非Q波心梗 75歲以上者并不明顯。 他仃類：目前推薦早期常規(guī)應(yīng)