糖尿病規(guī)范化治療

1、糖尿病規(guī)范化治療糖尿病規(guī)范化治療內(nèi)容m糖尿病規(guī)范化治療重要性m什么是糖尿病規(guī)范化治療？m如何做好規(guī)范化治療 病例1 1m王,女，62，意識不清3小時入院。m一天前到親戚家（糖尿病患者），測血糖8.9 服降糖藥（優(yōu)降糖1片每日2次），20點(diǎn)家人發(fā)現(xiàn)意識不清急診。血糖2.1.m住院5天病例2 2m李.男，53.發(fā)熱咽痛3天入院。發(fā)現(xiàn)糖尿病2個月，服用二甲雙胍0.5每日3次血糖控制不好醫(yī)院就診。未做檢查加服格列齊特1片每日2次1周后發(fā)熱咽痛。入院查白細(xì)胞15.住院10天。病例3 3m王，糖尿病2年，惡心嘔吐2天入院。m發(fā)現(xiàn)糖尿病2年服用二甲雙胍0.5每日3次，格列吡嗪1片每日2次，未做監(jiān)測。2周前測

2、血糖9。0,電話咨詢大夫加用太羅2片每日1次。入院查肝功能500，300.黃疸指數(shù)100.血糖20.住院20天。糖尿病規(guī)范化治療重要性m糖尿病治療目的m糖尿病目前現(xiàn)狀m糖尿病規(guī)范化治療目標(biāo)糖尿病治療的總體目標(biāo)是相同的：即改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，使其保持和正常人一樣的社會活動和社會心理地位。遠(yuǎn)期目標(biāo)：通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長壽命近期目標(biāo)：通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥糖尿病治療的基本目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498糖尿病治療目的m1治療糖尿病癥狀。2、糾正糖、脂肪、蛋

3、白質(zhì)、水及電解質(zhì)等代謝紊亂。3、防治糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥，減少患者的痛苦、傷殘或早逝。4、保證兒童、青少年患者的正常生長發(fā)育。5、保證妊娠糖尿病患者平安，分娩順利，胎兒健康。6、改善由糖尿病導(dǎo)致的精神障礙。糖尿病目前現(xiàn)狀我國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家1. 2 .中國2型糖尿病防治指南2010.3 , . N J . 2010;362:1090-101. 4 . . 2013;310(9):948-958患病率(%)(年)1.13億2012數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)m來自于2010年對中國31個省共計98658例受試者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)m中國糖尿病人群共計1.13億，糖尿病前期人群共計4.934億

4、 11.6%.邢臺市社區(qū)中老年居民糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 m1.1研究對象m調(diào)查于2012年68月進(jìn)行。采取隨機(jī)整群抽樣的方法，抽取邢臺市10個社區(qū)40歲以上居民，進(jìn)行糖尿病問卷調(diào)查、體格檢查和血生化檢測。涵蓋人群包括工人、干部、離退休人員以及無業(yè)人員。共抽取1226人，刪除資料不完整 24人，有效率98%。m結(jié)果邢臺市社區(qū)中老年居民糖尿病患病率為20.7%，其中知曉率10.0%，治療率9.2%，控制率4.1%。糖調(diào)節(jié)受損率17.1%。 m其中新診斷的患者129例，發(fā)病率10.7，占總患病例數(shù)的51.8% B . 1997; 350: 1680.05101520253035對照對照糖尿病糖尿病 2

5、.5 2.2 2.1死亡率死亡率( 1000 ) 糖尿病患者的死亡率顯著高于非糖尿病2型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心腦血管疾病心腦血管疾病 失明失明 尿毒癥尿毒癥 截肢截肢 在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%25%，占西方國家終末期腎病的首位。占西方國家終末期腎病的首位。m2011 年中國糖尿病患者自我監(jiān)測管理調(diào)查發(fā)現(xiàn)238 476 例患者中1c 7.0 者共162 701 例，占到了總?cè)虢M人數(shù)的68.23%，即僅有31.77% 的患者血糖控制達(dá)標(biāo)；同時還發(fā)現(xiàn)，調(diào)查人群中18.45% 有10 年以上病程，6

6、8.25% 未進(jìn)行自我血糖監(jiān)測m另有一項調(diào)查為2011 年中國首次2 型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查報告，該調(diào)查的研究對象為29 個省市地區(qū)50 家醫(yī)院的5961 名具有1 年以上病史的2 型糖尿病患者。調(diào)查證實：（1）受糖尿病健康教育者僅為47%，超過50% 患者根本不了解1c，甚至還有5.6% 的患者完全不了解糖尿??；（2）受教育者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白等指標(biāo)雖離預(yù)期目標(biāo)有差距，但明顯好于未受教育者；（3）1/3 患者需胰島素治療，但因使用不方便、擔(dān)心成癮、害怕疼痛等原因拒絕使用；（4）血糖控制情況總體欠佳，慢性并發(fā)癥發(fā)病率較高，低血糖發(fā)作較頻繁m紀(jì)立龍等牽頭的中

7、國2 型糖尿病藥物治療現(xiàn)狀與血糖控制2009 和2010 年調(diào)查（采用2007 年版中國糖尿病防治指南推薦1c6.5% 為達(dá)標(biāo)）發(fā)現(xiàn)2009 年篩查的143 123 例患者中，平均1c 為（7.972.00）%，有79.8% 的患者未達(dá)標(biāo)；2010 年篩查的172 199 例患者中，平均1c 為（7.891.79）%，多達(dá)83.2% 的患者未達(dá)標(biāo)，且無論使用幾種口服藥均有79% 以上患者1c 不達(dá)標(biāo)。m2013 年發(fā)表在 的中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查報告顯示，中國有超過 1.1 億的糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的 1/3。但目前國內(nèi)只有約 1/4 糖尿病患者在接受藥物治療，其中不到 40%

8、 的患者血糖水平得到了良好控制m2014年中國糖尿病市場發(fā)展現(xiàn)狀m目前我國糖尿病尿病發(fā)病率很高但診療率很低，2012年有血糖問題的人占到40%，糖尿病患者占到10%。2013年糖尿病患者中，預(yù)計有60%的人未診斷，23%的未接受治療，只有6%達(dá)到預(yù)期療效糖尿病規(guī)范化治療目標(biāo)m糖尿病治療的總體目標(biāo)：即改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，使其保持和正常人一樣的社會活動和社會心理地位。糖尿病治療目的m1治療糖尿病癥狀。2、糾正糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等代謝紊亂。3、防治糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥，減少患者的痛苦、傷殘或早逝。4、保證兒童、青少年患者的正常生長發(fā)育。5、保證妊娠糖尿病患者平安，分娩順利，胎兒健

9、康。6、改善由糖尿病導(dǎo)致的精神障礙。什么是糖尿病規(guī)范化治療m指南=糖尿病規(guī)范化治療？m早期、長期、綜合、個體化的原則疾病診治基本原則m有效m 安全m 經(jīng)濟(jì)m 方便糖尿病診治原則m基本原則m指南原則m個體化原則m診治流程指南原則m2型糖尿病診治指南m胰島素注射指南指南原則m正確認(rèn)識糖尿病m 不能根治，可防可治，綜合治療。m糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)m糖尿病自燃病程m糖尿病控制目標(biāo)m五駕馬車?yán)碚搨€體化原則m病程m年齡m并發(fā)癥糖尿病規(guī)范化治療m病情評估m(xù) 首診評估m(xù) 每次就診評估m(xù) 年診評估m(xù)制定治療方案m 追蹤治療效果調(diào)整治療措施 病情評估m(xù)達(dá)標(biāo)情況m并發(fā)癥情況m治療效果如何做好規(guī)范化治療m以病人為中心m認(rèn)真

10、學(xué)習(xí)指南m貫徹規(guī)范化治療一. . 糖尿病的診斷m依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖m診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系確定m我國采用（1999）標(biāo)準(zhǔn)m理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和 后2m無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查38糖代謝狀態(tài)（ 1999 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（）空腹血糖（）糖負(fù)荷后2小時血糖（2）正常血糖（）6.17.8空腹血糖受損（）6.1-7.07.8糖耐量減低（）7.07.8-11.1糖尿病（）7.011.1或統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（，即糖尿病前期）39診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平1.典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下

11、降） 加上隨機(jī)血糖檢測 或加上11.12.空腹血糖檢測 或加上 7.0 3.葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498糖尿病分型糖尿病分型1型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（）抗體

12、，胰島細(xì)胞抗體（），人胰島細(xì)胞抗原2抗體（2A）等：胰島細(xì)胞抗體；：谷氨酸脫羧酶抗體；2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體 42m不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病m血清C肽和谷氨酸脫羧酶（）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)m如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估43兒童和青少年2型糖尿病m2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加m國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料441型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯

13、臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體2A陽性陽性陽性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高 并存幾率低青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)：胰島細(xì)胞抗體；：谷氨酸脫羧酶抗體；2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體 452 2型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制和自然史l第一階段遺傳易感性第一階段遺傳易感性l第二階段胰島素抵抗和第二階段胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷細(xì)胞的功能缺陷l第三階段葡萄糖調(diào)節(jié)受損第三階段葡萄糖調(diào)節(jié)受損(和和)l第四階段臨床糖尿病第四階段臨床糖尿病餐后血糖空腹血糖胰島

14、素抵抗胰島素分泌血漿血漿葡萄糖葡萄糖水平水平相應(yīng)的相應(yīng)的b 細(xì)胞細(xì)胞功能功能126 mg/dL患糖尿病的年數(shù)患糖尿病的年數(shù)中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖（） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.01c（%）7.0血壓（）1.0 女 性1.3（）1.7（） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07體重指數(shù)（，2）24尿白蛋白/肌酐比值() 男 性 女 性2.5(22)3.5(31)尿白蛋白排泄率10%，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60

15、歲），或10年心血管風(fēng)險5%10%的患者低危心血管風(fēng)險男性50歲或女性60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風(fēng)險5%57抗血小板治療用法推薦58抗血小板治療用法推薦59低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者2.8接受藥物治療糖尿病患者3.9低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖3.9，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖3.9，但無低血糖癥狀低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類60可能引起低血糖的藥物m胰島素m磺脲類m非磺脲類胰島素促泌劑m1受體激動劑m其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險61 m低血糖已糾正m了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)

16、m注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病m建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖m對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)62 m低血糖未糾正m靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素m注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注m意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖2448 h63 初診和隨診簡要方案初診64糖尿病初診評估內(nèi)容（1）65糖尿病初診評估內(nèi)容（2）66糖尿病初診評估內(nèi)容(3)67制定初診治療方案m確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)m幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)m建議患者戒煙、限酒m處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用m教育患者進(jìn)行