1992年美國心臟病學(xué)會再次修訂了心肺復(fù)蘇的指南

1、1992 年美國心臟病學(xué)會再次修訂了心肺復(fù)蘇的指南，并對所有用于心肺復(fù)蘇的治療措施進(jìn)行 " 評級 "，對進(jìn)一步積極有效地?fù)尵刃脑遭勒呔哂兄匾饬x . 目前統(tǒng)一的心肺復(fù)蘇術(shù)系按下列順序，分秒必爭地進(jìn)行：（一）識別心肺驟停 心臟驟停的診斷常不成問題。但需迅速判斷。出現(xiàn)較早而可靠的臨床 征象是意識的突然喪失伴以大動脈（如頸動脈和股動脈）搏動消失，有這兩個征象的存在， 心臟 驟停的診斷即可成立。 一般主張僅以一手在拍喊病人以斷定意識是否存在， 同時捫診其頸動脈了 解有無搏動，若兩者均消失，即可肯定心臟驟停的診斷而應(yīng)立即施行心臟復(fù)蘇處理。在成人中以心音消失診斷心臟驟停并不可靠，

2、血壓測不出也未必都是心臟驟停， 因此對懷疑 心臟驟停的病人反復(fù)聽診或測血壓， 反而會浪費(fèi)寶貴的時間而延誤復(fù)蘇的進(jìn)行， 影響復(fù)蘇后的存 活率。 瞳孔變化的可靠性也較?。?瞳孔縮小不能除外心臟驟停， 尤其是在應(yīng)用過鴉片制劑或老年 病人中；而瞳孔顯著擴(kuò)大不一定發(fā)生在心臟驟停時，當(dāng)心排血量顯著降低、嚴(yán)重缺氧、 應(yīng)用某些 藥物包括神經(jīng)節(jié)阻滯劑、以及深度麻醉時，瞳孔也可擴(kuò)大。（二）告急 即在不延緩施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇術(shù)的同時，設(shè)法（呼喊或通過他人或應(yīng)用現(xiàn)代通 訊設(shè)備） 通知急癥救護(hù)系統(tǒng)。 因僅作基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇術(shù)而不進(jìn)一步予高級復(fù)蘇術(shù)， 其效果是很有限 的。（三）基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇 即基礎(chǔ)生命活動的支持（ basic

3、life support ， BLS），旨在迅速建立有 效的人工循環(huán)， 給腦組織及其他重要臟器以氧合血液而使其得到保護(hù)。 其主要措施包括暢通氣道、 人工呼吸和人工胸外擠壓，被簡稱為ABC（ airway ， breathing ， circulation ）三步曲。1暢通氣道 在意識喪失的病人舌常后移而堵塞氣道，因此心肺復(fù)蘇的第一步必須先設(shè)法 暢通氣道。 通常將手置于病人額部加壓使頭后仰， 便可使下頦前移而使舌根離開咽喉后壁， 氣道 便可通暢。 但在心臟驟停肌張力減退的情況下， 單手置額部使頭后仰常不足以打開氣道，而需用另一手抬舉后頸部或托起下頦（圖 16-72 ）。其中后法似較前法有效，但需

4、注意在托舉下頦時需 用手指頭置于下頦的骨性部位將下頦推向前上方，而不要壓迫軟組織以免反致氣道阻塞。 對疑有頸部損傷者，則常僅予托舉下頦而不常規(guī)使頭后仰。2.人工呼吸 如病人自主呼吸已停止，則應(yīng)迅速作人工呼吸，以口對口呼吸的效果最好。在 一般情況下，人呼出的氣中含氧155vol ，已足以維持生命所需，如作深吸氣后再呼氣，則其中含氧量可達(dá) 18vol 。每次可吹出氣體 1000 1250ml ，連續(xù)作口對口呼吸 45 次，可使病 人肺中氧濃度恢復(fù)到近乎正常水平。 操作時， 在上述暢通氣道的基礎(chǔ)上， 將置于病人前額的手的 拇指與食指捏住病人的鼻孔， 操作者在深吸氣后， 使自己的口唇與病人口唇的外緣密

5、合后用力吹 氣。病人如有假牙可不必取出，因有利于口對口呼吸時的密合。 但若假牙位置不能固定，則以取 出為宜。若病人牙關(guān)緊閉，則可改為口對鼻呼吸，即用口唇密合于病人鼻孔的四周后吹氣。在進(jìn)行人工呼吸時， 需注意觀察病人胸壁的起伏、 感覺吹氣時病人呼吸道的阻力和在吹氣間 歇有無呼氣。在復(fù)蘇開始時，應(yīng)先予連續(xù) 4 次快速深吸氣后的大吹氣，亦即不等病人呼氣完全，即予連 續(xù)吹氣。這樣可使病人呼吸道內(nèi)維持一個正壓。以后則每 5s 或在每第 5 次胸外擠壓時，吹氣一 次。若在搶救現(xiàn)場僅有一人時，則可每胸外擠壓 15 次，連續(xù)快速吹氣 2 次，交替進(jìn)行。在行口對口或口對鼻人工呼吸時， ?？芍挛该洑?，后者使橫膈抬

6、高、 肺容量減少， 并可發(fā)生 胃內(nèi)容物返流。 因此在吹氣時宜參考病人胸部的起伏， 控制吹氣量。 若病人胃嚴(yán)重脹氣而影響換 氣功能時，應(yīng)使病人側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫其上腹部使其胃氣外排，再繼續(xù)操作。3 人工胸外擠壓 是建立人工循環(huán)的主要方法，即人工地有節(jié)律地擠壓病人胸骨的下半部。 過去稱為人工胸外心臟按摩或心臟擠壓， 但是實(shí)際上是擠壓而非按摩， 而擠壓所致的血液流動并 非心泵功能而是胸泵功能， 研究證明在胸部擠壓期間， 心臟的房室瓣保持開放位， 血液是在擠壓 胸部時胸腔內(nèi)壓增高而從心臟和大血管內(nèi)被推向胸腔外的血管而流動， 腔靜脈則由于壁薄在胸部 擠壓時塌陷而不發(fā)生逆流。此時心臟并無泵血功能。因此宜稱為人工胸

7、外擠壓（ external chestcompression ， ECC）。如操作恰當(dāng)，則體循環(huán)收縮壓可達(dá)106133kPa（80 100mmHg ），但舒張壓很低， 以致影響心肌和腦組織的灌注壓和血流量。 近期研究表明為維持心肌和腦細(xì)胞功 能的血供的最低需求，要有正常血流量的 30 。而單純的人工胸外擠壓時，心肌和腦組織中的 血流量常達(dá)不到此最低的需求。 為能提高人工胸外擠壓時心腦重要臟器的灌注壓和血流量， 晚近 又有采用附加的腹部擠壓術(shù)（ interposed abdominal compression ）。人工胸外擠壓時， 病人應(yīng)置于水平位。 頭部不應(yīng)高于心臟水平， 否則由于重力作用而影

8、響腦 血流。下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈回流和加強(qiáng)人工循環(huán)。若胸外擠壓在床上進(jìn)行時，應(yīng)在病人背部 墊以硬板。操作者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上，以便居高臨下實(shí)施擠壓。擠壓時， 一手 與病人胸骨長軸方向平行地置于其胸骨前方， 掌跟相當(dāng)于胸骨下半部， 另一手掌跟重疊其上， 雙 肘關(guān)節(jié)伸直，自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加壓，使胸骨下端下陷45cm 。擠壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀而胸腔內(nèi)壓下降，血液回流。 胸外擠壓的頻率，除開始宜稍快， 一般成人約 需 60 次 min ，每次擠壓和放松的時間對等，即擠壓0 5 秒，放松 0 5 秒。擠壓應(yīng)規(guī)律地、均勻地、不間斷地進(jìn)行。若僅一人操作，則因需每擠壓 1

9、5 次作人工呼吸 2 次，故胸外擠壓按 80 次 min 的頻率進(jìn)行。 擠壓有效者可捫及頸動脈或股動脈搏動， 收縮期血壓可達(dá) 106133kPa （80 100mmHg ）。人工胸外擠壓不當(dāng)可發(fā)生肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、 肝或脾臟撕裂，及脂肪栓塞等并發(fā)癥。 為減少并發(fā)癥，擠壓時需注意：擠壓部位不宜過高或過 低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下劍突處；在擠壓間歇的放松期，操作者雖不加任何壓 力，但仍宜將手置于病人胸骨下半部不離開其胸壁，以免移位；擠壓需均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行， 切忌突然急促的猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行 1 分鐘后可暫停 5 秒鐘以觀察病人是否自行恢復(fù)呼吸

10、和心跳。其后可每 2 3 分鐘暫停觀察，但暫停時間僅限于數(shù)秒鐘內(nèi)，不可超過5 秒鐘。如有氣管插管，暫停時間可稍長，但也不應(yīng)超過 30 秒鐘。如心臟自行復(fù)跳，一般仍需繼續(xù)予以通氣。在人工胸外擠壓前，予以迅速心前區(qū)叩擊，可能通過機(jī)械-電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生 - 低能電流，而中止異位心律的折返通路， 使室性心動過速或心室顫動轉(zhuǎn)為較穩(wěn)定的節(jié)律。 但也有可能使室性心動過速 轉(zhuǎn)為更嚴(yán)重的心室撲動或顫動。 它對心室停頓無效， 而且不具有胸外擠壓推動血流的作用。 因此 現(xiàn)不作為心臟復(fù)蘇搶救的常規(guī)，而屬 b 級心臟復(fù)蘇措施（參見下文） ，即對心臟驟停無脈者而 一時又無電除顫器可供立即除顫時可考慮采用。決不要為作心前區(qū)即擊而

11、推遲電除顫。（四）高級復(fù)蘇 旨在進(jìn)一步支持基本生命活動，恢復(fù)病人的自動心搏和呼吸。包括進(jìn)一步 維持有效的通氣和換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律達(dá)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以及恢復(fù)臟器的灌注。具體措施包括： 氣管插管，除顫復(fù)律和（或）起搏，建立靜脈通路。在心臟復(fù)蘇中的藥物使用，在 1992 年美國第五屆全國心臟復(fù)蘇和心臟急診會議上分別進(jìn)行評定分級： I 級肯定有指征，治療有效， 并較安全；級可使用，但效果不肯定，尚有爭論，其中a 類有效證據(jù)較多， b 類可能有助，尚不肯定，但無害；級無應(yīng)用指征，可能有害。茲將心臟復(fù)蘇中藥物的使用羅列于表 16-22 。通氣及給氧， 一般可迅速逆轉(zhuǎn)缺氧和酸中毒。 若在無氧氣立即可供應(yīng)的情況

12、下， 即使在普通 空氣的條件下，也應(yīng)立即給予適當(dāng)?shù)耐馀c換氣。除顫復(fù)律的速度是心臟復(fù)蘇重要的關(guān)鍵。 在可能的條件下， 應(yīng)在氣管插管和建立靜脈通道前 先予以立即電除顫。在除顫前充電期間仍應(yīng)持續(xù)心臟人工擠壓 和口對口呼吸等基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇措 施。若明確是心室顫動或室性心動過速，應(yīng)立即以 200J 電除顫或電復(fù)律。若心室顫動或室性心 動過速持續(xù)存在，應(yīng)進(jìn)一步以較高能量的電除顫，直至360J 。氣管插管一般在 2 或 3 次電除顫失敗，或除顫復(fù)律后神志未完全恢復(fù)者中使用。并予以輔 助呼吸及動脈血?dú)夥治?。靜脈輸注碳酸氫鈉， 過去曾在心臟復(fù)蘇中大劑量地給予， 但現(xiàn)不再作為常規(guī)， 因大劑量有弊 無益。只有當(dāng)病人

13、在電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時，才有指征予靜脈給碳酸氫鈉。初劑量可予 1mmol kg ，以后每 1015 分鐘可加 50 的初劑量。在數(shù)次除顫復(fù)律后，無論是成功與否，可予利多卡因 1mg/kg 單劑靜注，房室性心律失常持 續(xù)或仍為心室顫動，在 2 分鐘后可再重復(fù)一劑，然后以 1 4mg/min 連續(xù)靜滴維持。若利多卡 因無效，則可試以普魯卡因胺靜脈輸注。先予負(fù)荷量 100mg/5min ，直達(dá) 500 800mg 。然后以 25mgmin 連續(xù)滴注維持。也可給予溴芐銨，負(fù)荷劑量為510mg （ kg?5min ），維持量為0 5 2mg min 。若心室顫動持續(xù)，可予腎上腺素051

14、0mg 靜注，每隔 5 分鐘可重復(fù)給藥，每次給藥期間可再次予以電除顫。 若無靜脈通路，腎上腺素可予心內(nèi)注射。 靜脈注射鈣劑已 不再推薦為常規(guī)使用， 因既無必要又不安全。 只有在急性高鉀誘致的持續(xù)性心室顫動， 低血鈣及 接受過量鈣離子拮抗劑者中才考慮使用。一旦明確心臟驟停是由于嚴(yán)重心動過緩、心室停搏和電 - 機(jī)械分離這些情況所致，即無指征 進(jìn)行體外電除顫。 正確的處理是予氣管插管、 繼續(xù)人工心臟擠壓和口對口呼吸， 并盡量設(shè)法控制 低血氧和酸中毒?？捎桁o脈注射或心內(nèi)注射腎上腺素和（或）阿托品。 也可試用體外臨時心臟起 搏以期建立規(guī)則的心律。 但這幾種類型的心臟驟停的預(yù)后很差。 唯一例外的情況是由于

15、氣道阻塞 所繼發(fā)的心動過緩或心室停搏。此時如能及時用 Heimlich 手法驅(qū)除氣道異物，或必要時予以氣 管插管抽吸氣道中阻塞的分泌物，心臟驟?？赏⒓椿謴?fù)。（五）心臟復(fù)蘇后的處理 心臟復(fù)蘇成功后，需繼續(xù)維持有效的循環(huán)和呼吸，防治腦缺氧和 腦水腫，維持水和電解質(zhì)平衡，防治急性腎功能衰竭及繼發(fā)感染。其他處理主要取決于發(fā)生心臟驟停的臨床情況。 急性心肌梗塞所發(fā)生的原發(fā)性心室顫動一般 對基礎(chǔ)心臟復(fù)蘇的措施反應(yīng)良好，易被有效地控制。一般在復(fù)蘇后予利多卡因靜脈滴注維持 24 至 72 小時（ 2 4mg/min ）。在住院情況下，常不需氣管插管及輔助呼吸。通常在除顫復(fù)律后， 血流動力學(xué)的穩(wěn)定可立即恢復(fù)。

16、急性心肌梗塞時，如由于血流動力異常而導(dǎo)致繼發(fā)性心室顫動，心臟復(fù)蘇的效果通常較差。 即使心臟復(fù)蘇成功， 心室顫動的復(fù)發(fā)率也很高， 臨床上多以血流動力的不穩(wěn)定為主要表現(xiàn)。 其最 后結(jié)局更多地取決于如何穩(wěn)定血流動力，而不是如何控制心電生理的異常。心室停搏、心動過緩及電 - 機(jī)械分離通常系由于嚴(yán)重的血流動力不穩(wěn)定所繼發(fā)，對心臟復(fù)蘇 措施的反應(yīng)較差。住院病人由于非心臟疾病所發(fā)生的心臟驟停， 預(yù)后一般很差。 少數(shù)病人可能復(fù)蘇成功， 但復(fù) 蘇后的臨床過程與結(jié)局仍取決于其基礎(chǔ)的病變。 由于癌腫、 腎功能衰竭、 急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 及嚴(yán)重感染而在住院過程中發(fā)生的心臟驟停，復(fù)蘇后的存活率低于10 。非心臟疾病所

17、致的心臟驟停，如系由于暫時性氣道阻塞、電解質(zhì)紊亂，藥物的致心律失常作用、和嚴(yán)重的代謝異常所 致，則預(yù)后良好。 如能及時復(fù)蘇及在糾正有關(guān)的暫時性誘發(fā)因素的同時繼續(xù)維持， 則存活率應(yīng)很 高。（六）院外心臟驟停復(fù)蘇存活后的長期處理 根據(jù) 70 年代以來的統(tǒng)計資料，發(fā)生于醫(yī)院外 的心臟停搏患者在復(fù)蘇成活后，心臟驟停的復(fù)發(fā)在第1 年內(nèi)高達(dá) 30，在 2 年內(nèi)高達(dá) 45 ?？偹劳雎试?2 年內(nèi)高達(dá) 60 。因此，主張對于院外心臟驟停復(fù)蘇存活者，在血流動力達(dá)到穩(wěn)定后， 如無不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷， 應(yīng)予深入的診斷性和治療性測試， 以指導(dǎo)存活后的長期處理。 根據(jù)與過去資料的比較，給予積極的干預(yù)可顯著改善這

18、類病人的預(yù)后。若院外心臟驟停系由于透壁性急性心肌梗塞所致，其處理應(yīng)按照急性心肌梗塞的常規(guī)進(jìn)行。 對所有由于其他原因所致的心臟驟停復(fù)蘇成活者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以明確導(dǎo)致心臟驟停的病因、 功能受損的情況以及電生理的穩(wěn)定性， 而作進(jìn)一步的處理。 一般而言， 如院外心臟驟停系由于慢 性缺血性心臟疾病所致而無急性心肌梗塞的證據(jù)者， 應(yīng)予進(jìn)一步檢查以明確心臟驟停究系暫時性 缺血， 抑或慢性電生理的不穩(wěn)定所致。 如屬心肌缺血所致， 則應(yīng)予抗心肌缺血的藥物治療或再介 入治療， 包括經(jīng)皮血管擴(kuò)張成形術(shù)和冠脈旁路移植術(shù)。 電生理的不穩(wěn)定性最好的檢測方法是給予 順序電刺激， 以判斷是否有可誘發(fā)的持續(xù)的室性心動過速或心

19、室顫動， 進(jìn)而并可判斷藥物預(yù)防的效果， 以及指導(dǎo)抗心律失常的手術(shù)治療。 臨床研究表明， 采用電生理檢查來選擇抗心律失常治療 方式且左心室射血分?jǐn)?shù)在 30 或以上者，心臟驟停的復(fù)發(fā)率在1 年的隨訪中不到 10。雖然左心室射血分?jǐn)?shù)在 30 以下者預(yù)后較差，但由于電生理研究及所指導(dǎo)的抗心律失常的防治仍可使 心臟驟停存活者的自然病程有所改善。 如電生理研究未能找到有效的抗心律失常藥物， 則可選擇 胺碘酮作為經(jīng)驗性治療， 或埋置自動埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 automatic implantable cardiovertev defibrillator （ AICD），或施行有關(guān)抗心律失常手術(shù)，包括冠脈旁路

20、移植術(shù)、室壁瘤切除術(shù)及 射頻消融術(shù)。 手術(shù)的成功率 （手術(shù)后存活并在不用藥物的情況下未誘發(fā)出室性心動過速或心室顫 動）可達(dá) 90 。新一代的體內(nèi)埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不僅在需要時可自動除顫，而且可在需要 時自動起搏。 合理地綜合應(yīng)用上述各種措施， 可使院外心臟驟停存活者的長期預(yù)后得到持續(xù)的改 善.20 、人因為心里不快樂，才浪費(fèi)，是一種補(bǔ)償作用。21、我要你知道，在這個世界上總有一個人是等著你的，不管在什么時候，不管在什么地方，反正你知道，總有這么個人。22、回憶這東西若是有氣味的話，那就是樟腦的香，甜而穩(wěn)妥，像記得分明的塊樂，甜而悵惘，像忘卻了的憂愁。23、對于三十歲以后的人來說，十年八年不過是指縫間的事，而對于年輕人而言，三年五年就可以是一生一世。24、一般的說來，活過半輩子的人，大都有一點(diǎn)真切的生活經(jīng)驗，一點(diǎn)獨(dú)到的見解。他們從來沒想到把它寫下來，事過境遷，就此湮沒了。25 、男人做錯事，但是女人遠(yuǎn)兜遠(yuǎn)轉(zhuǎn)地計劃怎樣做錯事。女人不大想到未來 同時也努力忘記她們的過去 所以天曉得她們到底有什么可想的