D二聚體臨床意義DDimer

1、靜脈血栓栓塞（VTE） VTE是一種常見的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有 400 萬人患有靜脈血栓癥。每年在普通人群的發(fā)生率為0.2%，臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（DVT）以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。靜脈血栓栓塞（VTE）靜脈中的血凝塊（血栓）形成DVTPE 深靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺栓塞PE是DVT主要的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測(cè)出無癥狀PE70%的確認(rèn)了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無癥狀的靜脈血栓形成VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)

2、因子風(fēng)險(xiǎn)因子強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子 骨折（髖部或者小腿） 髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換 大型普通外科手術(shù) 大的創(chuàng)傷 脊髓損傷中等風(fēng)險(xiǎn)因子中等風(fēng)險(xiǎn)因子 關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù) 導(dǎo)管插入術(shù)（中央靜脈輸血導(dǎo)管） 化療 心臟充血或呼吸衰竭 激素替代治療 腫瘤 口服避孕藥 癱瘓發(fā)作 妊娠/產(chǎn)后 以前有VTE 具有血栓形成傾向弱風(fēng)險(xiǎn)因子弱風(fēng)險(xiǎn)因子 臥床3天 活動(dòng)性?。ɡ缭谵I車上或者飛機(jī)中的長(zhǎng)途旅行） 年齡增加（40歲） 腹腔鏡手術(shù) 肥胖 妊娠/分娩前 靜脈曲張DVTDVT常見癥狀常見癥狀腓腸肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痙攣和水腫VTE臨床癥狀PEPE常見癥狀常見癥狀胸痛，呼吸困難（呼吸短促）和/或者暈厥VTE的診

3、斷 侵入性技術(shù)： 診斷DVT和PE的金標(biāo)準(zhǔn)方法分別為靜脈造影術(shù)和肺血管造影術(shù)。 非侵入性技術(shù)：例如用于DVT的加壓超聲成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影術(shù)（CTPA）等。VTEVTE 有癥狀的患者其癥狀缺乏特異性，需要一種快速的、非侵入性且費(fèi)用合理的排除VTE的診斷方法VTEVTE 大部分（超過80%）的醫(yī)院急診科就診的患者，臨床表現(xiàn)為疑似靜脈血栓栓塞并沒有這一疾病。診斷診斷美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)wellswells深靜脈血栓臨床評(píng)分深靜脈血栓臨床評(píng)分臨床特征臨床特征分值分值腫瘤1 1癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定1 1近期臥床3天，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)1 1沿深靜脈走

4、行的局部疼痛1 1全下肢的水腫1 1與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫3cm（脛骨粗隆下10cm處測(cè)量）1 1局限于有癥狀腿部的指凹性水腫1 1淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（無靜脈曲張的情況下）1 1DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大-2 -2臨床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若雙下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。臨床特征臨床特征分值分值既往PE或DVT病史1.51.5心率100次/min1.51.5近期外科手術(shù)或制動(dòng)1 1DVT的臨床表現(xiàn)1 1診斷為其他疾病的可能性小于PE1 1咯血1 1腫瘤1 1臨床可能性：低度01分；中度26分；高度7分。診斷診斷美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)wellswells肺栓塞

5、臨床評(píng)分肺栓塞臨床評(píng)分4分為高度可疑，4分為低度可疑分值分值DVT癥狀或體征3 3PE較其它診斷可能性大3 3心率100次/分鐘1.51.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.51.5既往有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1 1疑似肺栓塞患者臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表疑似肺栓塞患者臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 中國(guó)專家共識(shí)（中國(guó)專家共識(shí)（20092009）排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)4 分 臨床判斷評(píng)價(jià)4 分D -DimerD -Dimer正常正常高排除肺栓塞排除肺栓塞CT 肺動(dòng)脈造影正常陽性急急性性肺肺栓栓塞塞的的診診斷

6、斷流流程程D-DimerD-DimerD-D-二聚體二聚體D-D-二聚體二聚體 纖維蛋白單體與凝血酶激活因子交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過程標(biāo)記物之一。 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，D-二聚體就會(huì)升高。定義自行聚合自行聚合凝血酶激活因子凝血酶激活因子交聯(lián)交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血體內(nèi)發(fā)生凝血DICDIC，深靜脈血栓等深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白鏈上裂解出鏈上裂解出FPAFPA，生成纖維蛋白，生成纖維蛋白I I鏈上裂解出鏈上裂解出FPBFPB，生成纖維蛋

7、白，生成纖維蛋白D-D-二聚體二聚體纖溶酶纖溶酶D-D-二聚體的形成二聚體的形成交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段溶栓治療溶栓治療彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血肝腎臟疾病肝腎臟疾病心肌梗死心肌梗死腦梗死腦梗死創(chuàng)傷、腫瘤、感染等創(chuàng)傷、腫瘤、感染等D-D-二聚體可能升高原因：二聚體可能升高原因：臨床應(yīng)用u靜脈血栓栓塞（VTE）的排除性診斷；u彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；u腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；uACS的輔助診斷；u肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；u惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；u妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測(cè)；u外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；u溶栓治療的監(jiān)測(cè) D-二聚體在臨床上

8、主要作用為陰性可以基本排除深靜脈血栓形成的可能，指南文獻(xiàn)高度推薦將D-二聚體和臨床評(píng)估作為疑似VTE診斷的首要步驟。 研究表明，定量檢測(cè)D-二聚體對(duì)肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSICLSIH59-P指南：在低、中臨床危險(xiǎn)度峰值時(shí)，定量檢測(cè)D-二聚體用作靜脈血栓栓塞癥(VTE)的排除性診斷。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESCESC）急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。為什么選擇D-二聚體作為VTE的標(biāo)志物？避免不必要的影像檢查和治療減少住院的時(shí)間或者轉(zhuǎn)

9、院的需要?；颊吒惺芑颊吒惺埽罕苊馇秩胄圆僮飨嚓P(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；避免與不必要的抗凝血治療相關(guān)的血管適應(yīng)癥。DIC 多種基礎(chǔ)疾病的共同病理過程，與多器官功能衰竭密切相關(guān)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。D-D D-二聚體在DIC診斷中，陽性診斷率是100%，預(yù)測(cè)值為91%，特異性為97 ，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)D-二聚體檢測(cè)目前臨床上幾種主要的測(cè)定方法，包括：目前臨床上幾種主要的測(cè)定方法，包括： 自身紅細(xì)胞凝集法 乳膠凝集法 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 熒光抗體檢測(cè)法 免疫金標(biāo)法免疫金標(biāo)法免疫金標(biāo)法 操作簡(jiǎn)單、快速，適用于急診測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)，又具有ELISA能夠準(zhǔn)確定量

10、的特點(diǎn)，與ELISA比較具有顯著的相關(guān)性，同時(shí)不受膽紅素,Hb、纖維蛋白原、可溶性的纖維蛋白及FDP等干擾，但類風(fēng)濕因子、肝素及脂血等有一定的干擾。D-二聚體檢測(cè)試劑盒測(cè)量范圍： 0.1-2mg/L； 臨床參考值：臨界值為0.5mg/L我們的產(chǎn)品我們的產(chǎn)品 檢測(cè)方法學(xué)：免疫金標(biāo)法D-D-二聚體二聚體常見問題常見問題D-D-二聚體二聚體1. 1.基于陰性的基于陰性的D-D-二聚體結(jié)果排除疑似患者的二聚體結(jié)果排除疑似患者的VTEVTE安全么？安全么？臨床實(shí)際臨床實(shí)際是的，D-二聚體的結(jié)果陰性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制條件：（1）用于解釋D-二聚體結(jié)果是否陰性的推薦臨界水平必須經(jīng)過合適的

11、驗(yàn)證；（2）D-二聚體檢測(cè)效率只在疑似門診患者的VTE排除中有效。因此，根據(jù)患者的臨床實(shí)際來對(duì)陰性結(jié)果進(jìn)行解釋是至關(guān)重要的：臨床檢測(cè)前概率（PTP）；癥狀持續(xù)時(shí)間；之前進(jìn)行過抗凝治療。2.2.是否陽性的是否陽性的D-D-二聚體結(jié)果意味著我的患者有二聚體結(jié)果意味著我的患者有VTEVTE？ 不是的，D-二聚體沒有VTE特異性，且在其他很多條件下都會(huì)升高，特別是：年齡較大妊娠腫瘤動(dòng)脈疾病（冠狀動(dòng)脈疾病，休克等）彌散性血管內(nèi)凝血肝臟疾病感染炎癥3.D-二聚體檢測(cè)能應(yīng)用在妊娠，腫瘤，以前有VTE或者老年（70歲）的門診患者亞組中以排除VTE么？AnswerAnswer 可以。沒有數(shù)據(jù)顯示這些臨床條件會(huì)影

12、響檢測(cè)的敏感性。 盡管在不同的患者亞群中診斷率較低（排除比例可能會(huì)低到10%），但進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)仍然是值得的，因?yàn)樗焖俣屹M(fèi)用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像學(xué)檢測(cè)。 不能，目前為止還不行。 盡管有前瞻性的觀察研究顯示這很有希望，但延長(zhǎng)治療時(shí)間的益處可能會(huì)被出血風(fēng)險(xiǎn)的增加所抵消。D-二聚體作為一個(gè)很有希望的VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，在鑒別低風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)更為顯著，但引入常規(guī)的臨床實(shí)踐之前需要更進(jìn)一步研究進(jìn)行探討。4. 4.可以將可以將D-D-二聚體用于指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間嗎？二聚體用于指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間嗎？AnswerAnswer 是的。D-二聚體很有可能用于動(dòng)脈血栓形成為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的輔助信息。 流行病學(xué)研究已經(jīng)證明D-二聚體是一般人群的未來冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。目前有希望將D-二聚體應(yīng)用于急性情況下的風(fēng)險(xiǎn)分類最佳化，也可能用于新房纖維顫動(dòng)和心力衰竭的預(yù)后。5. 5.將來是否有可能將將來是否有可能將D-D-二聚體應(yīng)用于動(dòng)脈血栓形成？二聚體應(yīng)用于動(dòng)脈血栓形成？6. D-6. D-二聚體檢測(cè)與凝血四項(xiàng)臨床意義有什么不同？二聚體檢測(cè)與凝血四項(xiàng)臨床意義有什么不同？（1）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）；（2）凝血酶時(shí)間（TT）；（3）部分活化凝血活酶時(shí)間（