2021版《歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》推薦意見主要內(nèi)容(全文)

1、2021 版歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南推薦意見主版歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南推薦意見主 要內(nèi)容（全文）要內(nèi)容（全文） 2021版歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南 （以下簡稱“指南”）在2021年2月19日發(fā)布于 EUROPEANSTROKEJOURNAL,指南對急性缺血性卒中靜脈 溶栓藥物的使用分為 14大類來詳細(xì)闡述，提供了大類來詳細(xì)闡述，提供了48條建議，涵條建議，涵 蓋各類臨床常見情況蓋各類臨床常見情況 ，并附帶證據(jù)質(zhì)證據(jù)質(zhì)（高、中、低、極低）和推推 薦強(qiáng)度薦強(qiáng)度（強(qiáng)、弱、缺乏相關(guān)證據(jù)），其中無足夠循證依據(jù)的建議，專家組貼心地給出了共識(shí)共識(shí)作為參考

2、。 一、發(fā)病后一、發(fā)病后4.5h內(nèi)治療內(nèi)治療 1發(fā)病4.5h以內(nèi)的急性缺血性卒中建議阿替普酶溶栓治療（強(qiáng)強(qiáng)推 薦，高高質(zhì)量證據(jù)）。 二、在發(fā)病后二、在發(fā)病后459h之間治療，未做高級(jí)成像（僅之間治療，未做高級(jí)成像（僅CT平掃平掃） 2. 對于持續(xù)時(shí)間為4.59h（已知發(fā)病時(shí)間）的急性缺血性卒中患 者，且平掃CT之外沒有其他高級(jí)腦成像，建議不要靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng) 推薦，中中質(zhì)量證據(jù)）。 | |三、發(fā)病后三、發(fā)病后459h之間治療，有高級(jí)成像之間治療，有高級(jí)成像 3. 對于持續(xù)時(shí)間為4.59h（發(fā)病時(shí)間明確）且CT或MRI核心/ 灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓的 *:使用自動(dòng)

3、化處理軟件評(píng)估核心/灌注不匹配（core/perfusionmismatch），定義如下： 梗死核心體積1.2；不匹配體積10ml；rCBF30%（CT灌注） 或ADC6s（灌注CT或灌注MRI）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 對于持續(xù)時(shí)間為4.59h（發(fā)病時(shí)間明確）且無CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名專家都建議不溶栓。 對于持續(xù)時(shí)間為4.59h（發(fā)病時(shí)間明確）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果直接就診于取栓中心且符合機(jī)械取栓適應(yīng)證，專家組無法就機(jī)械取栓前是否應(yīng)靜脈溶栓達(dá)成共識(shí)。 患者，建議阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 對于持續(xù)時(shí)間為4.59h（發(fā)病

4、時(shí)間明確）且CT或MRI核心/灌 注不匹配的缺血性卒中患者， 如果就診于非取栓中心且符合機(jī)械取栓適應(yīng)證，9名專家中有6名建議在機(jī)械取栓前靜脈溶栓。 四、醒后卒中四、醒后卒中/ /發(fā)病時(shí)間不明發(fā)病時(shí)間不明 4. 對于醒后卒中患者，如果最后被見到正常的時(shí)間大于4.5h以上， MRIDWI-FLAIR不匹配，并且不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓，建議用 5對于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果從睡眠中點(diǎn)開始的9 h內(nèi)CT或MRI核心/灌注不匹配*（*同前），并且不適合或未計(jì) 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 對于醒后卒中直接就診于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有適應(yīng)證同時(shí)接受靜脈溶栓和機(jī)械取栓，9名專家中有6名建議在

5、機(jī)械取栓前靜脈溶栓。 對于醒后卒中到非取栓中心就診的急性缺血性卒中的患者，如果有適應(yīng)證同時(shí)接受靜脈溶栓和機(jī)械取栓，9名專家中有7名建議在機(jī) 械取栓前靜脈溶栓。 阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，高高質(zhì)量證據(jù) 劃機(jī)械取栓，建議阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，中中質(zhì)量證據(jù) I五、替奈普酶五、替奈普酶 6. 對于發(fā)病時(shí)間4.5h且不符合取栓條件的患者，我們建議使用 阿替普酶而不是替奈普酶進(jìn)行靜脈溶栓（弱弱推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 7. 對于發(fā)病時(shí)間4.5h伴大血管閉塞且符合取栓條件的患者，在取栓前考慮靜脈溶栓， 我們建議使用0.25mg/kg的替奈普酶， 而不是使用0.9mg/kg的阿替普酶（弱弱推薦，低低質(zhì)量證據(jù)

6、）。 | |六、低劑量阿替普酶六、低劑量阿替普酶 8. 對于發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，我們建議標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿替普酶（0.9mg/kg）優(yōu)于低劑量的阿替普酶（強(qiáng)強(qiáng)推薦，高高質(zhì)量證據(jù)）。 | |七、輔助療法七、輔助療法 9對于發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，建議在靜脈溶栓 24h內(nèi)不使用抗血栓藥物，并且不把抗血栓藥物作為阿替普酶靜 10.對發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，建議在接受靜脈溶 I八、高齡、多病、衰弱或既往殘疾八、高齡、多病、衰弱或既往殘疾 11.對發(fā)病時(shí)間4.5h，年齡80歲的急性缺血性卒中患者，建議 使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，高高質(zhì)量證據(jù)）。 12對發(fā)病時(shí)

7、間4.5h，伴多種疾病、虛弱或既往殘疾的急性缺血 性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（弱弱推薦，極低，極低質(zhì)量證據(jù)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 9名專家共同建議，年齡本身不應(yīng)成為靜脈溶栓的限制因素，即使 在本指南涵蓋的其他情況下，例如，醒后卒中；持續(xù)時(shí)間為4.59 脈溶栓的輔助治療（ 推薦，低低質(zhì)量證據(jù) 栓的患者中不要進(jìn)行超聲增強(qiáng)溶栓（ 推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 h的缺血性卒中（發(fā)病時(shí)間明確），CT或MRI核心/灌注失配；輕型卒中伴致殘癥狀等。 13.對發(fā)病時(shí)間4.5h的急性輕度致殘性致殘性缺血性卒中患者，我們建 議使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，中中質(zhì)量證據(jù)）。 14.發(fā)病時(shí)間4.5h的急性輕

8、度非致殘性非致殘性缺血性卒中患者，建議不 進(jìn)行靜脈溶栓（弱弱推薦，中中質(zhì)量證據(jù)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 15.發(fā)病時(shí)間4.5h 的急性輕度非致殘性非致殘性缺血性卒中患者，并且已 證實(shí)存在大血管閉塞存在大血管閉塞 ,沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不 對于發(fā)病時(shí)間4.5 h的急性輕型非致殘性缺血性卒中且大血管閉 九、輕型卒中和神經(jīng)癥狀迅速改善的卒中九、輕型卒中和神經(jīng)癥狀迅速改善的卒中 塞的患者，8名專家中有6名建議進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。16. 對發(fā)病時(shí)間4.5h且神經(jīng)癥狀迅速改善神經(jīng)癥狀迅速改善的急性缺血性卒中患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請參見下面的專家共識(shí)聲明（相關(guān)證據(jù)不足）。 專家共

9、識(shí)：專家共識(shí)： 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善， 但仍有致殘可能的患者，9名專家中有8名建議阿替普酶靜脈溶栓。 專家組一致認(rèn)為，治療決策應(yīng)以就診時(shí)臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，不能等待 癥狀的緩解。 | |十、重癥卒中十、重癥卒中 17. 發(fā)病時(shí)間4.5h的嚴(yán)重急性缺血性卒中患者中，我們建議使用 阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，中中質(zhì)量證據(jù) 18. 對發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中，由CT上早期缺血變化的程度定義的重癥卒中患者，我們建議在特定的病例中考慮使用阿替普酶靜脈溶栓（見以下專家共識(shí)聲明）（弱弱推薦，極低，極低質(zhì)量證據(jù)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 影像學(xué)梗死大的嚴(yán)重卒中患者（例如

10、，超過大腦中動(dòng)脈流域1/3的早 期缺血性改變或平掃CT上ASPECTS7），9名專家有7名建議給符合一定條件的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。 者的選擇標(biāo)準(zhǔn)者的選擇標(biāo)準(zhǔn)可能包括：替代性再灌注治療（機(jī)械取栓）的適應(yīng)證、高級(jí)成像的結(jié)果（尤其是核心/灌注失配）、癥狀持續(xù)時(shí)間、白質(zhì)病變的范圍、靜脈溶栓的其他禁忌證以及既往殘疾。 I十一、高血壓和高血糖十一、高血壓和高血糖 I入院時(shí)高血壓入院時(shí)高血壓 19. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者， 若收縮壓持續(xù)185mmHg或舒張壓110mmHg（即使在降壓治療后）的患者，我們不建議進(jìn)行靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，極低極低質(zhì)量證據(jù)）。 20. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺

11、血性卒中患者， 血壓超過185/110mmHg（隨隨后降到后降到185/110mmHg以下以下）的患者， 我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓 （強(qiáng)強(qiáng)推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 I卒中前高血壓卒中前高血壓 21. 發(fā)病時(shí)間4.5h急性缺血性卒中患者，且己知卒中前高血壓病史， 建議阿替普酶靜脈溶栓治療 （強(qiáng)強(qiáng)推薦， 中中質(zhì)量證據(jù)） 。 I入院時(shí)血糖高入院時(shí)血糖高 22. 發(fā)病時(shí)間4.5h急性缺血性卒中患者，血糖22.2mmol/L （400mg/Dl），建議阿替普酶溶栓治療（弱弱推薦，極低，極低質(zhì)量證據(jù)）。 靜脈溶栓不應(yīng)阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰島素治療。靜脈溶栓不應(yīng)阻止高血糖的急性缺血性卒中患者

12、接受胰島素治療。 I糖尿病糖尿病 23. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中伴已知既往糖尿病病史的患 者，建議使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，中中質(zhì)量證據(jù)）。 十二、卒中前抗血栓藥物的應(yīng)用十二、卒中前抗血栓藥物的應(yīng)用 中前使用抗血小板藥物中前使用抗血小板藥物24. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中前使用了 量證據(jù)）。 卒中前使用維生素卒中前使用維生素K拮抗劑拮抗劑 25. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗 劑且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.7,建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 26. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮

13、抗 劑且INR1.7，建議不溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦,極低極低質(zhì)量證據(jù)）。 27. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗 劑且凝血檢驗(yàn)結(jié)果未知，建議不溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，極低極低質(zhì)量證據(jù)）。 卒中前使用新型口服抗凝藥卒中前使用新型口服抗凝藥（NOACs） 單一或雙重抗血小板藥物，建議阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，低低質(zhì) 28. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前的 48h內(nèi)使用了NOACs,并且沒有可用的特定凝血檢驗(yàn)（即xa因子抑制劑的抗Xa活性、達(dá)比加群的凝血酶時(shí)間或NOACs血藥濃 29. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48h內(nèi)使用了NOACs

14、,并且抗Xa活性0.5U/ml（Xa因子抑制劑）或凝血酶時(shí)間60s（直接凝血酶抑制劑）的患者，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。 30. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48h內(nèi)使用了達(dá)比加群，沒有足夠的證據(jù)來推薦或反對使用依達(dá)賽珠單抗（達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑）和阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合治療，而不是不溶栓（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病48h內(nèi)使用NOACs，并且抗Xa活性0.5U/ml（因子Xa抑制劑）或凝血酶時(shí)間60s（直接凝血酶抑制劑）的患者，9名專家中有7專 家建議阿

15、替普酶靜脈溶栓。 度），建議不溶栓（ 推薦，極低極低質(zhì)量證據(jù)）。 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48h內(nèi)使用了達(dá)比加群，9名專家中有8名專家建議聯(lián)用依達(dá)賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓，而不是不溶栓。 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中發(fā)病前48h內(nèi)使用因子Xa抑制劑，所有專家都建議不溶栓，而不是聯(lián)用安德沙特（andexanet，Xa因子抑制劑的特異性逆轉(zhuǎn)藥）和阿替普酶靜脈溶栓。 o 十三、出血的潛在危險(xiǎn)因素十三、出血的潛在危險(xiǎn)因素 I血小板血小板H數(shù)低數(shù)低 31. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，若血小板計(jì)數(shù) 100*109/L的患者，建議不溶栓（弱弱推薦，

16、極低極低質(zhì)量證據(jù)） 32. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，在開始靜脈溶栓前血 小板計(jì)數(shù)未知，且沒有理由期望出現(xiàn)異常值，建議在等待實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果同時(shí)開始阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)強(qiáng)推薦，極低極低質(zhì)量證據(jù)）。o I近期外傷或手術(shù)近期外傷或手術(shù) 33. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果14d內(nèi)接受了 不可壓迫部位（例如腹、胸、顱內(nèi)、血管化良好的組織或大動(dòng)脈） 低低質(zhì)量證據(jù)）。 I顱內(nèi)出血史顱內(nèi)出血史 34. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，既往顱內(nèi)出血史，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： o 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，

17、既往顱內(nèi)出血史，9名專家中有8名建議在特定的病例中使用阿替普酶靜脈溶栓。 大手術(shù)，后續(xù)內(nèi)出血可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，建議不溶栓（ 推薦，極極 o o 例如，出血已經(jīng)過了很長一段時(shí)間，或者出血是非復(fù)發(fā)性的（例如創(chuàng)傷）或出血的根本原因已去除（例如蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)過血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞或外科動(dòng)脈瘤夾閉， 或引起出血的特定抗血栓藥物已停用） ， 則可以考慮靜脈溶栓。 o I腦微出血腦微出血 35. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，有腦微出血表現(xiàn)，如 果腦微出血負(fù)荷未知或己知較低（例如10個(gè)），建議阿替普酶靜 脈溶栓（弱弱推薦，低質(zhì)量低質(zhì)量證據(jù)）。 36. 發(fā)病時(shí)間10個(gè)），建議不溶栓（弱弱推薦， 低低質(zhì)量

18、證據(jù)）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 對于持續(xù)時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者， 所有專家都建議在作靜脈溶栓決定之前，不要使用MRI系統(tǒng)篩查以評(píng)估腦微出血負(fù)荷。 o I白質(zhì)病變白質(zhì)病變 37. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有輕到中輕到中度白質(zhì) 38. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有重度重度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱弱推薦，低低質(zhì)量證據(jù)）。 I腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤 39. 對于持續(xù)時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者， 如果有未破裂腦動(dòng)脈瘤，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱弱推薦，極低極低質(zhì)量證據(jù)）。 | |十四、其他共存疾病十四、其他共存疾病 I缺血性卒中病史缺血性卒中病史 病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（ 推薦，中中質(zhì)量證據(jù)）。 40. 對于持續(xù)時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，以及在過去3個(gè) 月內(nèi)有缺血性卒中病史的患者，沒有足夠的證據(jù)循證推薦，請參閱專家共識(shí)（相關(guān)證據(jù)不足）。 專家共識(shí)：專家共識(shí)： 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，過去3個(gè)月內(nèi)有缺血性 卒中發(fā)作病史，9名專家都建議在符合一定條件的患者中使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，例如在小梗死、卒中發(fā)生大于1個(gè)月或臨床恢復(fù)良好的情況下。 癲癇癲癇 41. 發(fā)病時(shí)間4.5h的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作，并且不懷疑卒中模擬病、 沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重頭外傷， 建議阿替普酶靜脈溶栓 （弱弱推薦，