直立傾斜試驗

1、一、植一、植 物物 神神 經(jīng)經(jīng)u又稱為自主神經(jīng)，根據(jù)功能和藥理特點分為交感神經(jīng)和又稱為自主神經(jīng)，根據(jù)功能和藥理特點分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)：u交感神經(jīng)由脊神經(jīng)發(fā)出交感神經(jīng)由脊神經(jīng)發(fā)出，分布于，分布于內(nèi)內(nèi)臟、心血管和臟、心血管和腺體腺體；u副交感神經(jīng)，分為副交感神經(jīng)，分為腦部和脊椎骶部腦部和脊椎骶部；常在動物體的中軸，；常在動物體的中軸，由腦神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)索或腦和脊髓以及它們之間的連接成由腦神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)索或腦和脊髓以及它們之間的連接成分組成：分組成：腦部的中樞位于腦干內(nèi)，總稱為腦部的中樞位于腦干內(nèi)，總稱為副交感核副交感核，發(fā)出纖維走行在第發(fā)出纖維走行在第3 3、7 7、9 9、1010

2、對腦神經(jīng)內(nèi)，控制與調(diào)協(xié)對腦神經(jīng)內(nèi)，控制與調(diào)協(xié)內(nèi)臟、血管、腺體等功能內(nèi)臟、血管、腺體等功能；骶部的中樞，位于骶髓骶部的中樞，位于骶髓2 24 4節(jié)段灰質(zhì)內(nèi)的骶中間外側(cè)核，發(fā)出節(jié)前纖維至臟器附近節(jié)段灰質(zhì)內(nèi)的骶中間外側(cè)核，發(fā)出節(jié)前纖維至臟器附近的器官旁節(jié)和臟器壁內(nèi)的器官內(nèi)節(jié)，組成盆神經(jīng)，支配的器官旁節(jié)和臟器壁內(nèi)的器官內(nèi)節(jié)，組成盆神經(jīng)，支配降結(jié)腸以下的降結(jié)腸以下的消化管、盆腔臟器及外生殖器。消化管、盆腔臟器及外生殖器。u正常情況下，功能相反的交感和副交感神經(jīng)處于正常情況下，功能相反的交感和副交感神經(jīng)處于相互平衡相互平衡制約中制約中。當一方起正作用時，另一方則。當一方起正作用時，另一方則起負作起負作用，

3、很好的用，很好的平衡協(xié)調(diào)和控制身體的生理活動，這便是植物神經(jīng)的功能。平衡協(xié)調(diào)和控制身體的生理活動，這便是植物神經(jīng)的功能。一些人也可以通過瑜伽或生物反饋技術(shù)用意識調(diào)節(jié)自身自一些人也可以通過瑜伽或生物反饋技術(shù)用意識調(diào)節(jié)自身自律神經(jīng)系統(tǒng)的功能。律神經(jīng)系統(tǒng)的功能。u植物神經(jīng)，是能夠植物神經(jīng)，是能夠自動調(diào)整與個人意志無關(guān)的自動調(diào)整與個人意志無關(guān)的臟器的作用臟器的作用和功能的神經(jīng)。例如，氣和功能的神經(jīng)。例如，氣道的舒縮、道的舒縮、心臟的跳動、腸胃的心臟的跳動、腸胃的消化吸收作用等都是由植物神經(jīng)控制的。植物神經(jīng)是貫通消化吸收作用等都是由植物神經(jīng)控制的。植物神經(jīng)是貫通全身的，因此植物神經(jīng)的癥狀也是遍及全身的，

4、除去前述全身的，因此植物神經(jīng)的癥狀也是遍及全身的，除去前述的系統(tǒng)的癥狀之外，還會出現(xiàn)的系統(tǒng)的癥狀之外，還會出現(xiàn)頭痛、頭暈、畏寒、低血壓、頭痛、頭暈、畏寒、低血壓、嘔吐、腹痛、便秘、腹瀉、失眠、肥胖、消瘦、肩周炎、嘔吐、腹痛、便秘、腹瀉、失眠、肥胖、消瘦、肩周炎、目眩、手腳發(fā)痛、胸部有壓迫感目眩、手腳發(fā)痛、胸部有壓迫感等癥狀。等癥狀。暈厥（暈厥（syncopesyncope）：）：是指由于是指由于短暫的短暫的全腦組織缺血全腦組織缺血導致的導致的短暫意識喪失短暫意識喪失，特點是發(fā)生突然、短暫、自限性，特點是發(fā)生突然、短暫、自限性，不需要藥物或電轉(zhuǎn)復律不需要藥物或電轉(zhuǎn)復律，能迅速完，能迅速完全的全的

5、自行恢復自行恢復意識。意識。先兆暈厥：先兆暈厥：預示暈厥即將發(fā)作的癥狀預示暈厥即將發(fā)作的癥狀和和體征，包括嚴重的頭暈、虛弱無力、面體征，包括嚴重的頭暈、虛弱無力、面色蒼白、大汗、胸悶、過度換氣、黑矇、色蒼白、大汗、胸悶、過度換氣、黑矇、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能聽力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能維持體位等，但維持體位等，但無意識喪失無意識喪失。腦血流中斷腦血流中斷6 8s后，彌后，彌散在腦組織中散在腦組織中或結(jié)合在血液或結(jié)合在血液中的氧完全耗中的氧完全耗竭竭導致意導致意識喪失識喪失。腦動脈腦動脈灌注壓灌注壓小動脈小動脈收縮收縮外周阻力外周阻力腦血流量腦血流量腦動脈腦動脈灌注壓灌注壓小動

6、脈小動脈舒張舒張外周阻力外周阻力腦血流量腦血流量腦血流自動調(diào)整腦血流自動調(diào)整自動調(diào)整下限自動調(diào)整下限 自動調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。自動調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。三三.暈厥的分類暈厥的分類血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥頸動脈竇綜合征頸動脈竇綜合征反射性暈厥反射性暈厥情境性暈厥情境性暈厥舌咽神經(jīng)及三叉舌咽神經(jīng)及三叉神經(jīng)痛性暈厥神經(jīng)痛性暈厥咽部或面部疼痛咽部或面部疼痛驚恐、疼痛、運驚恐、疼痛、運動后、長時站立動后、長時站立交感張力增加交感張力增加轉(zhuǎn)頭、領(lǐng)帶過緊、轉(zhuǎn)頭、領(lǐng)帶過緊、刮臉、頸動脈按摩刮臉、頸動脈按摩咳嗽、噴嚏、吞咳嗽、噴嚏、吞咽、排便、排尿咽、排便、排尿心率增加心率增加收縮增強收縮增強刺激心臟刺激

7、心臟C纖維纖維刺激頸動脈竇刺激頸動脈竇刺激心肺受體刺激心肺受體刺激泌尿及胃腸刺激泌尿及胃腸道受體，大腦皮道受體，大腦皮層，及心肺受體層，及心肺受體刺激顱神經(jīng)刺激顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)（舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)）或三叉神經(jīng)）自主神經(jīng)介導性暈厥機制自主神經(jīng)介導性暈厥機制自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡u人類在進化過程中形成了對直立姿勢精細的自主人類在進化過程中形成了對直立姿勢精細的自主適應(yīng)，從而減少由于體位的大幅度變化所導致的腦適應(yīng)，從而減少由于體位的大幅度變化所導致的腦灌注壓和血管內(nèi)容量的改變。灌注壓和血管內(nèi)容量的改變。u從仰臥到直立的體位改變時，約有從仰臥到直立的體位改變時，約有300ml-800ml30

8、0ml-800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻會導致心室充盈量和的血液由胸腔流向四肢，立刻會導致心室充盈量和平均動脈血壓的下降。平均動脈血壓的下降。u為適應(yīng)這變化，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受為適應(yīng)這變化，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性的減少腦血管運動中樞的傳入信號，使機器反射性的減少腦血管運動中樞的傳入信號，使機體體兒茶酚胺兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動調(diào)節(jié)保證腦血流供應(yīng)。管自動調(diào)節(jié)保證腦血流供應(yīng)。u當外周靜脈血液回流突然減少時，左室充盈量下當外周靜脈血液回流突然減少時，左室充盈量下降，心臟收縮力相應(yīng)增加，通過牽拉、心臟快速降，心臟收縮

9、力相應(yīng)增加，通過牽拉、心臟快速的收縮或擴張，刺激位于的收縮或擴張，刺激位于左心室下壁和后壁的機左心室下壁和后壁的機械感受器械感受器，導致從無髓鞘，導致從無髓鞘C C纖維到位于延髓的血管纖維到位于延髓的血管運動中樞的神經(jīng)沖動發(fā)放增加，結(jié)果運動中樞的神經(jīng)沖動發(fā)放增加，結(jié)果大腦誤認為大腦誤認為是高血壓等病理情況，由此使副交感神經(jīng)活性增是高血壓等病理情況，由此使副交感神經(jīng)活性增強而交感神經(jīng)活性減弱，導致矛盾性心動過緩和強而交感神經(jīng)活性減弱，導致矛盾性心動過緩和（或）低血壓，引起暈厥。（或）低血壓，引起暈厥。u這類機械感受器分布全身，例如：膀胱、直腸、這類機械感受器分布全身，例如：膀胱、直腸、子宮、食管

10、、肺等。當刺激這些機械感受器時，子宮、食管、肺等。當刺激這些機械感受器時，就會產(chǎn)生類似反應(yīng)就會產(chǎn)生類似反應(yīng) 1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng)、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng) 主動脈體主動脈體壓壓力力感感受受器器傳傳入入纖纖維維頸動脈體頸動脈體竇竇神神經(jīng)經(jīng)2、減壓反射的中樞：、減壓反射的中樞： 主要位于延髓的主要位于延髓的加壓區(qū)加壓區(qū)（A A、T T）及）及減壓區(qū)減壓區(qū)（C C、N N）。）。 也是心血管活動調(diào)節(jié)也是心血管活動調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。的神經(jīng)中樞。 加加壓壓區(qū)區(qū) 減壓區(qū)減壓區(qū)交感縮血管神經(jīng)交感縮血管神經(jīng)心迷走神經(jīng)心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)心交感神經(jīng)3、減壓反射的傳出神經(jīng)、減壓反射的傳出神經(jīng) 交感縮血管

11、神經(jīng)交感縮血管神經(jīng) （普遍存在各種血管）（普遍存在各種血管） 經(jīng)經(jīng)、 受體起作用受體起作用 心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng) 減壓反射的過程減壓反射的過程動脈血壓升高刺激感受器興動脈血壓升高刺激感受器興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動，同時抑制交走中樞的活動，同時抑制交感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起心作用在心臟及血管，引起心率下降（率下降（10bpm10bpm）及血壓下）及血壓下降（約降（約10mmHg10mmHg） 減壓反射是最重要的、最頻減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射

12、1.1.減壓反射的感受器為壓力感受器，故又稱壓力感受器反減壓反射的感受器為壓力感受器，故又稱壓力感受器反射。射。 2. 2. 減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循環(huán)系減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。 3. 3. 過強的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。過強的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 4.4.減壓反射僅對血壓突然升高反應(yīng)，對血壓慢性升高減壓反射僅對血壓突然升高反應(yīng)，對血壓慢性升高“適適應(yīng)應(yīng)”。 5.5.減壓反射弧是各種神經(jīng)介導性暈厥的最后通道，只減壓反射弧是各種神經(jīng)介導性暈厥的最后通道，只 是是“高速公路高速公路”的入口不同。

13、的入口不同。 是調(diào)整傾斜床臺，使受試者被動處于頭高位傾斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項檢查技術(shù)。1917年Mackenzie開始研究傾斜試驗對人體血流動力學的影響。1986年Kenny首次報告將其用于評價不明原因暈厥。左室收縮左室收縮刺激機械感受器刺激機械感受器血管舒縮中樞血管舒縮中樞迷走張力迷走張力心動過緩或停跳心動過緩或停跳交感張力交感張力周圍血管擴張周圍血管擴張暈厥暈厥直立傾斜直立傾斜周圍靜脈周圍靜脈淤滯淤滯靜脈靜脈回流回流左室左室容量容量交感張力交感張力1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道連接血壓心電監(jiān)護儀，安靜平臥10min

14、2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（2025 ）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器檢查方法：1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗： 傾斜角度：6070 傾斜時間：20min45min2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗： 硝酸甘油（舌下含服300400g） 異丙腎上腺素(靜脈點滴13g/min,使HR20%25%) 在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化。1. 1. 硝酸甘油激發(fā)：硝酸甘油激發(fā)： 舌下含服舌下含服4-6ug/kg4-6ug/kg，最大量不超過，最大量不超過300ug300ug 在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜10-15min10-15min2. 2. 硝酸異山梨酯激發(fā)硝酸異

15、山梨酯激發(fā): : 舌下含服舌下含服1.25mg1.25mg 在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜20min20min 3.3.多階段異丙腎上腺素傾斜試驗多階段異丙腎上腺素傾斜試驗BHUTBHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復平臥，持續(xù)靜滴異結(jié)果陰性，將傾斜床恢復平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素丙腎上腺素1 1g/ming/min，10min10min后傾斜后傾斜10min10min，加大，加大劑量到劑量到3 3g/ming/min重復上述過程，至重復上述過程，至5 5g/ming/min4.4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗單階段異丙腎上腺素傾斜試驗BHUTBHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復平臥，持續(xù)靜

16、滴異結(jié)果陰性，將傾斜床恢復平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素丙腎上腺素3 3g/ming/min（或（或5 5g/ming/min） 10min 10min后傾后傾斜斜10min10min 當患兒在當患兒在HUTHUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性。為陽性。血壓下降；心率下降；出現(xiàn)竇性停搏代之血壓下降；心率下降；出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；一過性二度或二度以上房室傳導阻滯交界性逸搏心率；一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達及長達3s3s的心臟停搏的心臟停搏。 “ “血壓下降血壓下降”標準為標準為收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg或舒張壓或舒張壓5

17、0mmHg50mmHg或平均血壓下降或平均血壓下降25%25%。 “ “心心率下降率下降”是指心動過緩是指心動過緩: : 心率心率4 46 6歲歲7575次次/min/min，7 78 8歲歲6565次次/min/min，8 8歲以上歲以上6060次次/min/min。若血壓明顯下降、心若血壓明顯下降、心率無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥血管抑制型；以心率無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥血管抑制型；以心率驟降為主、收縮壓無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥率驟降為主、收縮壓無明顯下降者稱為血管迷走性暈厥心臟抑制型；心率與血壓均有明顯下降者稱為血管迷走性心臟抑制型；心率與血壓均有明顯下降者稱為血管迷走性暈

18、厥混合型。暈厥混合型。 可疑陽性：可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標準。有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標準。根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3個類型個類型 1、血管抑制型血管抑制型 以血壓下降為主（以血壓下降為主（vasodepressor syncope） 2、心臟抑制型心臟抑制型 以心率明顯減慢或停搏為主（以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitory syncope） 3、混混 合合 型型 既既有血壓下降，同時伴有明顯的心率減慢。有血壓下降，同時伴有明顯的心率減慢。 HUTTHUTT誘發(fā)心臟抑制型誘發(fā)心臟抑制型VVSVVS定義：定義：直立性低血壓（直立性低血壓（orthostatic hypotensionorthostatic hypotension，OHOH）也稱體位性低血壓（也稱體位性低血壓（postural hypotensionpostural hypotension）是指體位變?yōu)橹绷⑽缓笫侵阁w位變?yōu)橹绷⑽缓? 3分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) SBP SBP下降下降20mmHg20mmHg或或SBPSBP90mmHg90mmHg DBP DBP下降下降10mmHg10mmHg， 同時伴