侯明-ITP中國(guó)專家共識(shí)修訂版

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 侯侯 明明原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）中國(guó)專家共識(shí)修訂版解讀中國(guó)專家共識(shí)修訂版解讀關(guān)注關(guān)注ITPITPv 免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是最常見(jiàn)的獲得性自身免疫性出血性疾病。Incidence: 3 new cases x 100,000 person-yearsPrevalence: 20 cases x 100,000 person-years121086420 181824 2534 3544 4554 5559

2、 5964 6574 7584 85100 TotalAge (years)Mean annual incidence(per 100,000 person-years)FemalesMalesSchoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.Average annual ITP incidence by age group Average annual ITP incidence by age group and gender (n = 1145)and gender (n = 1145)Events per patient-yearFa

3、tal0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60Non-fatal2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:16301638.Estimated annual rate of bleeding Estimated annual rate of bleeding according to age groupaccording to age group慢性慢性ITPITP患者生活質(zhì)量低于患者生活質(zhì)量低于患者患者Am

4、erican Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008與與ITP患者比較：患者比較：高血壓高血壓(P0.0001)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎(P=0.0014)癌癥癌癥(P= 0.0003)糖尿病糖尿病(P = 0.52)健康人健康人普通人普通人癌癌 癥癥高血壓高血壓關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎慢性慢性ITP 糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或癱瘓病人截肢或癱瘓病人內(nèi)容提要內(nèi)容提要 ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告ITPITP中國(guó)專家共識(shí)修訂版中國(guó)專家共識(shí)修訂版國(guó)際背景國(guó)際背景v 為規(guī)范ITP命名、分型、診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2007年成立了由20位歐美知名專家組成的ITP

5、ITP國(guó)際工作組國(guó)際工作組。v 該工作組于當(dāng)年10月在意大利維琴察（Vincenza）舉行了為期兩天的共識(shí)會(huì)議。v 共識(shí)報(bào)告發(fā)表于Blood 2009 12;113(11):2386-93 v Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009,March 12;113(11):2386-93

6、ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告ITPITP命名命名v 建議使用“immune(免疫性)”代替 “idiopathic(特發(fā)性)”以強(qiáng)調(diào)本病的自身免疫性疾病性質(zhì)v “purpura(紫癜)”可刪除，因?yàn)樵S多患者僅有血小板減少，并無(wú)出血表現(xiàn)v “ITP”的縮寫(xiě)仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia(免疫性血小板減少癥)”v ITP仍分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP兩類ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP定義定義v 將血小板減少的閾值定為PLT100109/L（過(guò)去歐美標(biāo)準(zhǔn)為150109/L ）v 其依據(jù)有以下三點(diǎn)：前瞻性隊(duì)列研究顯示，血小

7、板介于（100150）109/L無(wú)其他疾病者10年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血小板減少（持續(xù)小于100109/L）概率僅為6.9%；有色人種健康人血小板常介于（100150）109/L； 新閾值可避免納入大多數(shù)妊娠相關(guān)血小板減少的婦女。 ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP病因分類病因分類v原發(fā)性原發(fā)性ITPITP：是一種自身免疫性疾病，以沒(méi)有原因的單純性血小板減少(血小板數(shù)小于100109/L)為特征。原發(fā)ITP的診斷仍然是排除性診斷。 v繼發(fā)性繼發(fā)性ITPITP：是指除了原發(fā)性ITP以外的所有形式的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷繼發(fā)性ITP時(shí)，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)說(shuō)明原因括號(hào)內(nèi)說(shuō)明原因，比如：繼

8、發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性） ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP診斷診斷Recommendations for diagnosis of ITP in children and adultsRecommendations for diagnosis of ITP in children and adultsBasic evaluationBasic evaluationTests of potential utility in the management of an Tests of potential utilit

9、y in the management of an ITP patientITP patientTests of unproven Tests of unproven /uncertain benefit/uncertain benefitlPatient historylGlycoprotein-specific antibodylTPOlFamily historylAntiphospholipid antibodieslReticulated plateletslPhysical examinationlAntithyroid antibodies and thyroid functio

10、nlPaIgGlBlood and reticulocyte countlPregnancy test in women of childbearing potential lPlatelet survival studylPeripheral blood film lAntinuclear antibodieslBleeding timelQuantitative immunoglobulin level lViral PCR for parvovirus and CMVlSerum complementlBone marrow examinationlBlood grouplDirect

11、antiglobulin testlH pylorilHIVlHCVExclusive diagnosisNo gold standardITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP分期分期v 新診斷的新診斷的ITPITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者v 持續(xù)性持續(xù)性ITPITP：指診斷后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者v 慢性慢性ITPITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的所有患者ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP分期分期v 重癥重癥ITPITP：就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或者發(fā)生了

12、新的出血，需用其他升血小板的藥物治療或者需要增加現(xiàn)有治療的藥物劑量v 難治性難治性ITPITP：指滿足以下所有三個(gè)條件的患者： 脾切除后無(wú)效或復(fù)發(fā)； 需要干預(yù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)； 除外其他引起血小板減少的原因，確診為原發(fā)性ITPITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) v完全反應(yīng)完全反應(yīng)(CR)(CR)：治療后血小板數(shù)100109/L且沒(méi)有出血v有效有效(R)(R)：治療后血小板數(shù)30109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有出血v無(wú)效無(wú)效(NR)(NR)：治療后血小板數(shù) 30109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工

13、作組報(bào)告v International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia 原發(fā)免疫性血小板減少（ITP）診斷 與治療的國(guó)際共識(shí) Blood 2010,January 14;115(2):168-86ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告 ITP ITP治療治療Therapies for the treatment of ITPTherapies for the treatment of ITPClinical situationClinical sit

14、uationTherapy optionTherapy optionFirst lineAnti-DCorticosteroids: dexamethasone; methylprednisolone; prednis(ol)oneIVIgSecond lineAzathioprineCyclosporin ACyclophosphamideDanazolDapsoneMycophenolate mofetilRituximabSplenectomyTPO receptor agonistsVinca alkaloidsTreatment for patients failing first-

15、 and second-line therapiesCategory A: treatment options with sufficient data: TPO receptor agonistsCategory B: treatment options with minimal data and considered to have potential for considerable toxicity: Campath-1H; Combination of first- and second-line therapies; Combination chemotherapy; HSCTIn

16、 alphabetical orderDo not imply a preferred treatment option內(nèi)容提要內(nèi)容提要 ITPITP國(guó)際工作組報(bào)告國(guó)際工作組報(bào)告ITPITP中國(guó)專家共識(shí)修訂版中國(guó)專家共識(shí)修訂版 2009年4月26日在山東省威海市，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組組織國(guó)內(nèi)30多位專家進(jìn)行了討論，初步達(dá)成了國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)。 ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識(shí) 侯明侯明 中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2009;30(9):647-648 2010年11月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)組召集的第三次“ITP診斷

17、治療專家共識(shí)會(huì)”在云南省騰沖縣舉行，國(guó)內(nèi)40多位專家進(jìn)行了討論，對(duì)國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)進(jìn)行了修訂。國(guó)內(nèi)背景國(guó)內(nèi)背景ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)修訂版國(guó)內(nèi)專家共識(shí)修訂版中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2011;32(3):218-219成人原發(fā)性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）v 至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。v 脾臟一般不增大。v 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。v 排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。v 診斷IT

18、P的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查 ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的診斷的診斷v 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查： 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。 幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCVITPI

19、TP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的診斷的診斷ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂）（修訂） ITP ITP的分型的分型v 新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。v 持續(xù)性ITP：指確診后3 12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。v 慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂）（修訂） ITP ITP的分型的分型v 重癥ITP：指血小板10109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或

20、增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。v 難治性ITP：指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂）（修訂） 治療原則治療原則v 成人ITP患者血小板30109/L，無(wú)出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可不予治療，只予觀察和隨訪。v 若患者有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂）（修訂） 治療原則治療原則v 下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)： 年齡和患病時(shí)間，隨著患者年齡增加和患病時(shí)間

21、延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大； 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷； 未被控制的高血壓； 外科手術(shù)或外傷； 感染； 必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂）（修訂） 治療原則治療原則v 在下列臨床過(guò)程中，血小板數(shù)的安全值分別為： 口腔科檢查：20109/L； 拔牙或補(bǔ)牙：30109/L； 小手術(shù)：50109/L； 大手術(shù)：80109/L； 自然分娩：50109/L； 剖腹產(chǎn)：80109/L。緊急治療緊急治療v 重癥ITP患者（血小板計(jì)數(shù)10109/L），伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高患者血小板計(jì)數(shù)

22、至安全水平（血小板數(shù)50109/L）。v 對(duì)于病情十分危急，須立即提升血小板的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用IVIg（1.0 g/kg2-3天）和/或甲基強(qiáng)的松龍(1.0 g/d3天)。v 其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過(guò)多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基已酸）等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子（rhFa）。 成人成人ITPITP一線治療一線治療v 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 潑尼松 大劑量地塞米松v 靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療 v 抗-Rh（D）免疫球蛋白 成人成人ITPITP二線治療二線治療v 脾切除 v 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A 達(dá)那唑 抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗） TPO及其受體激動(dòng)劑:AMG531;eltrombopag;rhTPO 長(zhǎng)春堿類 一、二線治療失敗的難治性一、二線治療失敗的難治性ITPITP的治療的治療 v 難治性ITP是指糖皮質(zhì)激素、IVIg、抗-Rh（D）免疫球蛋白治療和脾切除無(wú)效（包括不適合或不愿意脾切除的患者），仍需治療以維持安全的血小板水平的患者，其治療宜個(gè)體化。v 可以選用下述非常規(guī)治療：環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療、嗎替麥考