外科學(xué)教學(xué)資料--門靜脈高壓癥ppt課件

1、第一臨床醫(yī)學(xué)院胃腸腺體外科 桂小龍副教授;教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 Anatomy of portal vein system Etiology , Pathophysiology Clinical presentation,diagnosis and differential diagnosis Treatment;概概 念念 Portal hypertension is a pathologic state that the liver or associated structures obstruct portal blood flow and result in the portal vein

2、 system hypertension; presents as splenomegaly and hypersplenism, hematemesis and melena from esophageal and gastric varices rupture, and ascites.;概概 念念門脈壓正常值門脈壓正常值 1.27 1.272.35 kPa(132.35 kPa(1324cmH2O)24cmH2O) 平均平均 1.76 kPa(18cmH2O) 1.76 kPa(18cmH2O)門脈高壓門脈高壓 25cmH2O25cmH2O 30 3050cmH2O50cmH2O;門門靜

3、靜脈脈解解剖剖;門靜脈解剖門靜脈解剖The portal vein system is between two capillary networks No valves in portal vein system and the blood flow can be reversedFour ramus communicans between portal and systemic circulations ;門靜脈解剖門靜脈解剖esophageal and gastric veinsretroperitoneal venous plexusanterior abdominal wall vei

4、nsinferior rectal-anal veins;門靜脈高壓癥產(chǎn)生緣由門靜脈高壓癥產(chǎn)生緣由血流阻力添加血流阻力添加動靜脈交通支開放動靜脈交通支開放, ,門靜脈血流量門靜脈血流量增多增多靜脈血栓構(gòu)成靜脈血栓構(gòu)成血吸蟲病血吸蟲病肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化布布- -加綜合征加綜合征;門靜脈高壓癥產(chǎn)生緣由門靜脈高壓癥產(chǎn)生緣由;門靜脈高壓癥分型門靜脈高壓癥分型pre-hepaticintra-hepaticpre-sinusoidal Sinusoidal post-sinusoidalpost-hepatic;門靜脈高壓癥病理生理門靜脈高壓癥病理生理 congestive splenomegal

5、y 充血性脾腫大 ramus communicans dilatation 交通支擴張 ascites 腹水;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥病理改變病理改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脾脾腫腫大大門靜脈血流受阻門靜脈血流受阻-充血性脾腫大，脾充血性脾腫大，脾內(nèi)纖維組織增生內(nèi)纖維組織增生程度不一，大者程度不一，大者達盆腔達盆腔脾脾功功能能亢亢進進脾竇擴張，脾內(nèi)纖脾竇擴張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核維組織增生，單核- -吞噬細胞增生和吞吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象噬紅細胞現(xiàn)象外周血細胞減少。外周血細胞減少。白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)3109L， 血血小板計數(shù)減少至小板計數(shù)減少至7080109L;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥脾腫大

6、脾腫大;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 病理改變病理改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交交通通支支擴擴張張食管下段、食管下段、胃底形成曲胃底形成曲張靜脈，破張靜脈，破裂。裂。立刻發(fā)生急性大出血，嘔立刻發(fā)生急性大出血，嘔吐鮮紅色血液，一次出血吐鮮紅色血液，一次出血量常達量常達500 500 1000ml1000ml，不，不易自止，柏油樣便，黑便易自止，柏油樣便，黑便直腸上、下直腸上、下靜脈叢擴張靜脈叢擴張繼發(fā)性痔繼發(fā)性痔臍旁靜脈與臍旁靜脈與腹上、下深腹上、下深靜脈交通支靜脈交通支擴張擴張前腹壁靜脈曲張前腹壁靜脈曲張腹膜后小靜腹膜后小靜脈擴張、充脈擴張、充血血;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支前腹壁交通支;門靜脈

7、高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支前腹壁交通支胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支;門門靜靜脈脈高高壓壓癥癥食管下段、胃底構(gòu)成曲張靜脈，破裂食管下段、胃底構(gòu)成曲張靜脈，破裂;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁靜脈曲張前腹壁靜脈曲張;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥病理改變病理改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹腹水水 壓力高；肝壓力高；肝功能減退，白功能減退，白蛋白合成障礙；蛋白合成障礙；膠體滲透壓下膠體滲透壓下降及淋巴液生降及淋巴液生成增加；醛固成增加；醛固酮的作用，鈉酮的作用，鈉水潴留水潴留蛙腹，移動性濁蛙腹，移動性濁音音;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥腹水腹水;門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥病理改變病理改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

8、門靜門靜脈高脈高壓性壓性胃病胃病胃壁淤血、水腫；胃黏膜下胃壁淤血、水腫；胃黏膜下層動層動- -靜脈交通支廣泛開放，靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，黏胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，黏膜防御屏障破壞膜防御屏障破壞黏膜和黏膜下層黏膜和黏膜下層細血管、毛細血細血管、毛細血管擴張、扭曲；管擴張、扭曲；黏膜紅斑征；上黏膜紅斑征；上消化道出血消化道出血肝性肝性腦病腦病門體血流短路或手術(shù)分流或門體血流短路或手術(shù)分流或肝實質(zhì)細胞功能嚴(yán)重受損肝實質(zhì)細胞功能嚴(yán)重受損- -有毒物質(zhì)直接進入體循環(huán)有毒物質(zhì)直接進入體循環(huán)精神神經(jīng)綜合征：精神神經(jīng)綜合征：昏迷昏迷;門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓性胃病;門脈高壓癥診斷門脈高壓癥

9、診斷 病史病史 肝炎和血吸蟲等肝炎和血吸蟲等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水等水等 輔助檢驗輔助檢驗 血象、肝功能檢查、術(shù)中直接測壓、血象、肝功能檢查、術(shù)中直接測壓、影像學(xué)檢查腹部超聲、食管吞鋇影像學(xué)檢查腹部超聲、食管吞鋇x x線、腹線、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、計算機體層成像、內(nèi)鏡計算機體層成像、內(nèi)鏡;門脈高壓癥診斷門脈高壓癥診斷腹部超聲腹部超聲;門脈高壓癥診斷門脈高壓癥診斷食管吞鋇食管吞鋇x x線線;門脈高壓癥診斷門脈高壓癥診斷腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影;門脈高壓癥診斷門脈高壓癥

10、診斷計算機體層成像計算機體層成像;內(nèi)內(nèi) 鏡鏡門脈高壓癥診斷門脈高壓癥診斷;肝功能貯藏評價肝功能貯藏評價Child-Pugh分級分級項目異常程度得分123血清膽紅素(mmolL)34.234.251.351.3血漿清蛋白(gL)35283528凝血酶原延長時間(s)13466(凝血酶原比率%)(30)(3050)(30)腹水無少量，易控制 中等量，難控制肝性腦病無輕度中度以上總分56分者肝功能良好(A級)，79分者中等(B級)，10分以上肝功能差(C級)。;鑒別上消化道大出血鑒別上消化道大出血 胃十二腸潰瘍出血胃十二腸潰瘍出血 應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)激性潰瘍出血胃癌出血胃癌出血 膽道出血膽道出血;門脈

11、高壓癥治療門脈高壓癥治療 食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血 嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進 肝硬化引起的頑固性腹水肝硬化引起的頑固性腹水;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療非手術(shù)治療 順應(yīng)癥順應(yīng)癥 黃疸、大量腹水、嚴(yán)重肝功黃疸、大量腹水、嚴(yán)重肝功能損害能損害Child-Pugh CChild-Pugh C級級 手術(shù)治療前預(yù)備手術(shù)治療前預(yù)備;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療非手術(shù)治療 方法與步驟方法與步驟 建立有效靜脈通道，擴容，監(jiān)測生命建立

12、有效靜脈通道，擴容，監(jiān)測生命征征 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPSTIPS;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS;門門脈脈高高壓壓癥癥治治療療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù);門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療手術(shù)治療 順應(yīng)癥順應(yīng)癥 沒有黃疸、沒有明顯腹水、沒有黃疸、沒有明顯腹水、肝功能肝功能C

13、hild-Pugh AChild-Pugh A、B B級級 預(yù)防性手術(shù)預(yù)防性手術(shù) 急診手術(shù)急診手術(shù);門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式 門體分流術(shù)與斷門體分流術(shù)與斷 流流 手手 術(shù)術(shù);門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療 門體分流術(shù)門體分流術(shù) 非選擇性分流與非選擇性分流與選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)優(yōu)點優(yōu)點 (1) (1)降壓效果明顯降壓效果明顯 (2) (2)利于控制腹水利于控制腹水缺陷缺陷 (1) (1)肝性腦病肝性腦病 (2) (2)血管吻合口并發(fā)血管吻合口并發(fā)癥癥 (3) (3)手術(shù)難度較大手術(shù)難度較大;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療;限制性門腔靜脈分流術(shù)限制性門腔靜脈分流術(shù)門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療 斷流手術(shù)斷流手術(shù) 優(yōu)點即刻止血效果好優(yōu)點即刻止血效果好 保證了肝門靜脈血流量保證了肝門靜脈血流量 手術(shù)創(chuàng)傷較小手術(shù)創(chuàng)傷較小 手術(shù)操作簡單手術(shù)操作簡單 缺陷門脈降壓效果不確切缺陷門脈降壓效果不確切 復(fù)發(fā)出血率高復(fù)發(fā)出血率高;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療;門脈高壓癥治療門脈高壓癥治療 嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進 治療方法治療方法 脾臟切除術(shù)脾臟切除術(shù) 肝硬化引起的頑固性腹水肝硬化引起的頑固性腹水