藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

1、1藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)2第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 （1） 與藥物應(yīng)用有關(guān)的不良事件（與藥物應(yīng)用有關(guān)的不良事件（adverse event）或不良體驗(yàn)（或不良體驗(yàn)（adverse experience）稱藥源性疾病。）稱藥源性疾病。 藥物不良反應(yīng)（藥物不良反應(yīng)（ adverse drug reaction，ADR）一般指合格藥物在正常的用法、用量下出現(xiàn)的與一般指合格藥物在正常的用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。包括副作用用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。包括副作用毒性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌、毒性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌、致突變反應(yīng)和依賴性

2、等。致突變反應(yīng)和依賴性等。 不包括藥物濫用和治療錯(cuò)誤。不包括藥物濫用和治療錯(cuò)誤。3 概概 述述 （2）藥物不良反應(yīng)分為：藥物不良反應(yīng)分為： 量效關(guān)系密切型（量效關(guān)系密切型（A型反應(yīng)）型反應(yīng)） 量效關(guān)系不密切型（量效關(guān)系不密切型（B型反應(yīng)）型反應(yīng)）反應(yīng)停反應(yīng)停 （Phocomelia）左旋咪唑左旋咪唑 播散性多灶性腦炎播散性多灶性腦炎 4概概 述述 （3） 據(jù)據(jù)WHO 在發(fā)展中在發(fā)展中國家調(diào)查表明，近年因國家調(diào)查表明，近年因藥物不良反應(yīng)入院者占藥物不良反應(yīng)入院者占5.0，有，有1020的的住院病人容易患藥源性住院病人容易患藥源性疾病，約有近疾病，約有近 13死亡死亡病例是因藥物不良反應(yīng)病例是因藥

3、物不良反應(yīng)所致。所致。5 概概 述述 （4） 藥物不良反應(yīng)引起了很多發(fā)達(dá)國家政府的藥物不良反應(yīng)引起了很多發(fā)達(dá)國家政府的重視，采取了必要的監(jiān)察、報(bào)告制度。重視，采取了必要的監(jiān)察、報(bào)告制度。 我國八十年代開始了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：我國八十年代開始了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測： 1983年建立年建立“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”； 1984年頒布藥物管理法；年頒布藥物管理法； 1998年正式加入年正式加入WHO國際藥物監(jiān)測計(jì)劃；國際藥物監(jiān)測計(jì)劃； 1999年發(fā)布了年發(fā)布了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理 辦法（試行）辦法（試行）。6 概概 述述 （5） 國家對(duì)藥物的國家對(duì)藥物的

4、不良反應(yīng)實(shí)行逐級(jí)、不良反應(yīng)實(shí)行逐級(jí)、定期報(bào)告制度。定期報(bào)告制度。 嚴(yán)重和罕見的嚴(yán)重和罕見的藥物不良反應(yīng)隨時(shí)藥物不良反應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可以報(bào)告，必要時(shí)可以越級(jí)報(bào)告。越級(jí)報(bào)告。 7第二節(jié)第二節(jié) 藥物不良反應(yīng)的診斷藥物不良反應(yīng)的診斷 藥物不良反應(yīng)是用藥后發(fā)生的不良事件，藥物不良反應(yīng)是用藥后發(fā)生的不良事件，為一系列的癥狀體驗(yàn)、體征和異常輔助檢查為一系列的癥狀體驗(yàn)、體征和異常輔助檢查結(jié)果，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。疾病本身的進(jìn)展結(jié)果，臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。疾病本身的進(jìn)展也會(huì)伴隨著一系列臨床變化，病人可能同時(shí)也會(huì)伴隨著一系列臨床變化，病人可能同時(shí)服用其它藥物，準(zhǔn)確的確定藥物與不良反應(yīng)服用其它藥物，準(zhǔn)確的確定藥物與不

5、良反應(yīng)關(guān)系并非易事，這屬于病因?qū)W研究的范疇。關(guān)系并非易事，這屬于病因?qū)W研究的范疇。8一、臨床流行病學(xué)關(guān)于病一、臨床流行病學(xué)關(guān)于病 因?qū)W研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)因?qū)W研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 從群體研究出發(fā)對(duì)病因?qū)W從群體研究出發(fā)對(duì)病因?qū)W研究提出九條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。研究提出九條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 91病因?qū)W研究結(jié)果是否病因?qū)W研究結(jié)果是否 源于真正的人體試驗(yàn)？源于真正的人體試驗(yàn)？隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)；隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)；隊(duì)列研究；隊(duì)列研究；病例對(duì)照研究；病例對(duì)照研究；斷面調(diào)查斷面調(diào)查;系列病例報(bào)告系列病例報(bào)告;個(gè)案病例報(bào)告。個(gè)案病例報(bào)告。 102病因?qū)W研究的因果病因?qū)W研究的因果 相關(guān)性如何？相關(guān)性如何？相對(duì)危險(xiǎn)度（相對(duì)危險(xiǎn)度（rel

6、ative risk；RR）；）；歸因危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度（attributable risk；AR）；）；病因?qū)W分?jǐn)?shù)（病因?qū)W分?jǐn)?shù)（etiologic fraction；EF）；）；比值比（比值比（odds ratio）。）。 是否具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；是否具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 是否具有臨床意義。是否具有臨床意義。113在不同研究中病因?qū)W在不同研究中病因?qū)W 結(jié)論是否一致？結(jié)論是否一致？ 真實(shí)的病因?qū)W聯(lián)系真實(shí)的病因?qū)W聯(lián)系一定會(huì)在不同的地區(qū)、一定會(huì)在不同的地區(qū)、不同單位、不同研究者、不同單位、不同研究者、和不同設(shè)計(jì)方式的同類和不同設(shè)計(jì)方式的同類研究中再現(xiàn)，其病因?qū)W研究中再現(xiàn)，其病因?qū)W聯(lián)系強(qiáng)度大小可

7、能不同，聯(lián)系強(qiáng)度大小可能不同，但其趨勢應(yīng)該是一致的。但其趨勢應(yīng)該是一致的。 124在病因?qū)W研究中因果在病因?qū)W研究中因果 效應(yīng)時(shí)序是否確切？效應(yīng)時(shí)序是否確切？ 先因后果的時(shí)相順序是先因后果的時(shí)相順序是判斷因果關(guān)聯(lián)的基本標(biāo)準(zhǔn)。判斷因果關(guān)聯(lián)的基本標(biāo)準(zhǔn)。需要嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)隨訪。需要嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)隨訪。 之所以前瞻性隨機(jī)對(duì)照之所以前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及隊(duì)列研究的結(jié)論比較研究及隊(duì)列研究的結(jié)論比較可靠，首先就是因?yàn)槠鋾r(shí)相可靠，首先就是因?yàn)槠鋾r(shí)相關(guān)系明確。關(guān)系明確。 135致病因素是否有致病因素是否有 劑量效應(yīng)關(guān)系？劑量效應(yīng)關(guān)系？ 如果藥物劑量加大，如果藥物劑量加大，藥物不良反應(yīng)隨之加重，藥物不良反應(yīng)隨之加重，停藥則不

8、良反應(yīng)消失停藥則不良反應(yīng)消失,再給藥物，不良反應(yīng)又再給藥物，不良反應(yīng)又重現(xiàn)則直接證明了藥物重現(xiàn)則直接證明了藥物與不良反應(yīng)之間的病因與不良反應(yīng)之間的病因?qū)W聯(lián)系。學(xué)聯(lián)系。 146病因?qū)W研究是否符合病因?qū)W研究是否符合 流行病學(xué)的規(guī)律？流行病學(xué)的規(guī)律？ 從群體角度探討可疑從群體角度探討可疑因素與所致疾病的聯(lián)系。因素與所致疾病的聯(lián)系。例如，例如，s 隨著某種藥物在隨著某種藥物在社區(qū)中銷量的增長，某種社區(qū)中銷量的增長，某種疾病發(fā)病率與患病率隨之疾病發(fā)病率與患病率隨之增高，或者是相反的趨勢，增高，或者是相反的趨勢，二者密切相關(guān)，說明存在二者密切相關(guān)，說明存在著某種病因?qū)W關(guān)聯(lián)。著某種病因?qū)W關(guān)聯(lián)。157病因?qū)W效

9、應(yīng)的生物學(xué)病因?qū)W效應(yīng)的生物學(xué) 依據(jù)是否充分？依據(jù)是否充分？ 某種因素的致病某種因素的致病效應(yīng)是否是通過動(dòng)物效應(yīng)是否是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)等基礎(chǔ)研究微生物學(xué)等基礎(chǔ)研究得到證實(shí)。得到證實(shí)。 168病因的致病效應(yīng)是否特異？病因的致病效應(yīng)是否特異？ 主要強(qiáng)調(diào)致病效應(yīng)的專一性，主要強(qiáng)調(diào)致病效應(yīng)的專一性，即某種致病因素只能引起某一種即某種致病因素只能引起某一種特殊的疾病。特殊的疾病。179被研究的因果效應(yīng)與被研究的因果效應(yīng)與 其他研究是否類似其他研究是否類似？如：已知甲硝唑口服引起惡心、嘔吐等如：已知甲硝唑口服引起惡心、嘔吐等 不良反

10、應(yīng)，那么，口服了化學(xué)結(jié)構(gòu)不良反應(yīng)，那么，口服了化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的替硝唑時(shí)也發(fā)生消化道反應(yīng)，則類似的替硝唑時(shí)也發(fā)生消化道反應(yīng)，則很可能是替硝唑引起的不良反應(yīng)。很可能是替硝唑引起的不良反應(yīng)。n上述九條原則，主要適用于評(píng)價(jià)有關(guān)病因?qū)W上述九條原則，主要適用于評(píng)價(jià)有關(guān)病因?qū)W的群體研究。在評(píng)定藥物不良反應(yīng)時(shí)，常要的群體研究。在評(píng)定藥物不良反應(yīng)時(shí)，常要求個(gè)體化評(píng)定藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，求個(gè)體化評(píng)定藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，早期診斷，及時(shí)的予以合理的治療。因此要早期診斷，及時(shí)的予以合理的治療。因此要強(qiáng)調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床藥理學(xué)及藥物流強(qiáng)調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)特點(diǎn)。行病學(xué)特點(diǎn)。 18 上述

11、九條原則，主要適用于評(píng)價(jià)上述九條原則，主要適用于評(píng)價(jià)有關(guān)病因?qū)W的群體研究。有關(guān)病因?qū)W的群體研究。 在評(píng)定藥物不良反應(yīng)時(shí)，常要求在評(píng)定藥物不良反應(yīng)時(shí)，常要求個(gè)體化評(píng)定藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系，個(gè)體化評(píng)定藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系，早期診斷，及時(shí)的予以合理的治療。早期診斷，及時(shí)的予以合理的治療。因此，要強(qiáng)調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床因此，要強(qiáng)調(diào)這種病因?qū)W關(guān)聯(lián)的臨床藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)特點(diǎn)。藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)特點(diǎn)。19 二、個(gè)體診斷藥物不良反應(yīng)二、個(gè)體診斷藥物不良反應(yīng) 藥物的不良反應(yīng)具有突發(fā)性、難以藥物的不良反應(yīng)具有突發(fā)性、難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)的特點(diǎn)。既可能發(fā)生在近期，準(zhǔn)確預(yù)計(jì)的特點(diǎn)。既可能發(fā)生在近期，也可能發(fā)生在遠(yuǎn)

12、期，既可能是稍縱即逝，也可能發(fā)生在遠(yuǎn)期，既可能是稍縱即逝，又可能是一現(xiàn)再現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。有可能又可能是一現(xiàn)再現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。有可能發(fā)生于多個(gè)器官和系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)的發(fā)生于多個(gè)器官和系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性往往超過了主治醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)復(fù)雜性往往超過了主治醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)范圍。既需要在前瞻性研究中即時(shí)做出范圍。既需要在前瞻性研究中即時(shí)做出觀察和判斷，又需要回顧性的分析判斷。觀察和判斷，又需要回顧性的分析判斷。20 臨床發(fā)生的不良事件，可根據(jù)臨床發(fā)生的不良事件，可根據(jù)以下五個(gè)要點(diǎn)判斷是否與藥物有關(guān)以下五個(gè)要點(diǎn)判斷是否與藥物有關(guān)（adverse drug event，ADE）以及）以及是否某種藥物引起的藥物

13、不良反應(yīng)是否某種藥物引起的藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）。）。 1開始用藥時(shí)間與可疑開始用藥時(shí)間與可疑ADR出現(xiàn)的出現(xiàn)的 時(shí)間是否具有合理的先后關(guān)系？時(shí)間是否具有合理的先后關(guān)系？2停止使用被懷疑藥物（撤藥試驗(yàn)停止使用被懷疑藥物（撤藥試驗(yàn) 或去激發(fā)，或去激發(fā)，dischallenge）或減少）或減少 劑量時(shí)不良反應(yīng)是否消失或減輕？劑量時(shí)不良反應(yīng)是否消失或減輕？3再次使用被懷疑的藥物后（激發(fā)再次使用被懷疑的藥物后（激發(fā) 試驗(yàn)，試驗(yàn)，rechallenge test），是否），是否 重新出現(xiàn)這種不良反應(yīng)？重新出現(xiàn)這種不良反應(yīng)？ 4該藥物不良反應(yīng)是否類似動(dòng)物試驗(yàn)或該

14、藥物不良反應(yīng)是否類似動(dòng)物試驗(yàn)或 臨床研究中已經(jīng)肯定過的反應(yīng)，符合臨床研究中已經(jīng)肯定過的反應(yīng)，符合 該藥已知的該藥已知的ADR類型？如果肯定，則類型？如果肯定，則 藥物與不良反應(yīng)之間有確切因果關(guān)系。藥物與不良反應(yīng)之間有確切因果關(guān)系。5. 是否考慮了混雜因素，如：是否考慮了混雜因素，如： 合并藥物的作用；合并藥物的作用； 病人的臨床狀況；病人的臨床狀況； 其他療法的影響等。其他療法的影響等。23 第三節(jié)第三節(jié) 藥物不良反應(yīng)據(jù)證藥物不良反應(yīng)據(jù)證 真實(shí)性的評(píng)價(jià)真實(shí)性的評(píng)價(jià) 在使用藥物進(jìn)行治療時(shí)，特別是應(yīng)用在使用藥物進(jìn)行治療時(shí)，特別是應(yīng)用新藥和新藥臨床試驗(yàn)中，要密切觀察藥物新藥和新藥臨床試驗(yàn)中，要密切觀

15、察藥物的不良反應(yīng)，全面系統(tǒng)的收集有關(guān)藥物的的不良反應(yīng)，全面系統(tǒng)的收集有關(guān)藥物的不良反應(yīng)證據(jù)十分重要。藥物不良反應(yīng)的不良反應(yīng)證據(jù)十分重要。藥物不良反應(yīng)的證據(jù)，首先要對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。以下證據(jù)，首先要對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可供評(píng)價(jià)參考。四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可供評(píng)價(jià)參考。1治療措施導(dǎo)致不良反應(yīng)的研究方法治療措施導(dǎo)致不良反應(yīng)的研究方法 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可使已知的或未知的重要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可使已知的或未知的重要因素在兩組間均勻分布，其結(jié)論是真實(shí)的。因素在兩組間均勻分布，其結(jié)論是真實(shí)的。但是不良反應(yīng)發(fā)生率較小時(shí)，單個(gè)隨機(jī)對(duì)照但是不良反應(yīng)發(fā)生率較小時(shí)，單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生率很低的不良反應(yīng)，試驗(yàn)難以發(fā)

16、現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生率很低的不良反應(yīng)，首先從系統(tǒng)評(píng)價(jià)（首先從系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）中查找）中查找證據(jù)，如果沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，如果沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，要從非試驗(yàn)性研究中收集證據(jù)。證據(jù)，要從非試驗(yàn)性研究中收集證據(jù)。25 隊(duì)列研究僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但由于隊(duì)列研究僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但由于研究對(duì)象不是隨機(jī)分配，影響藥物不良反應(yīng)研究對(duì)象不是隨機(jī)分配，影響藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素在兩組間可能存在很大差異，發(fā)生的重要因素在兩組間可能存在很大差異，需要用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正混雜因素，進(jìn)行分層需要用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正混雜因素，進(jìn)行分層分析或多元分析。隊(duì)列研究的結(jié)果，要注意

17、分析或多元分析。隊(duì)列研究的結(jié)果，要注意是否正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)可能的影響因素是否正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)可能的影響因素進(jìn)行了校正，否則對(duì)其結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度。進(jìn)行了校正，否則對(duì)其結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度。 對(duì)于少見或潛伏期很長的不良反應(yīng)，因?qū)τ谏僖娀驖摲诤荛L的不良反應(yīng)，因資料收集較困難，隊(duì)列研究的可行性較差，資料收集較困難，隊(duì)列研究的可行性較差，可采用病例一對(duì)照研究可采用病例一對(duì)照研究。26 病例一對(duì)照研究中，混雜因素的影響病例一對(duì)照研究中，混雜因素的影響更突出，對(duì)某些混雜因素難以校正。因此，更突出，對(duì)某些混雜因素難以校正。因此，對(duì)治療措施或藥物嚴(yán)重、獨(dú)特的不良反應(yīng)對(duì)治療措施或藥物嚴(yán)重、獨(dú)特的不良反應(yīng)結(jié)論

18、應(yīng)更慎重。如：孕婦服用反應(yīng)停導(dǎo)致結(jié)論應(yīng)更慎重。如：孕婦服用反應(yīng)停導(dǎo)致新生兒發(fā)生海豹肢畸形等，個(gè)別病案報(bào)告新生兒發(fā)生海豹肢畸形等，個(gè)別病案報(bào)告可提供有價(jià)值的重要研究線索，但要得出可提供有價(jià)值的重要研究線索，但要得出結(jié)論必須在保證可行性的前提下，進(jìn)一步結(jié)論必須在保證可行性的前提下，進(jìn)一步采用論證強(qiáng)度高的設(shè)計(jì)方案予以證實(shí)。采用論證強(qiáng)度高的設(shè)計(jì)方案予以證實(shí)。 2不同研究組對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)不同研究組對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)采用的測量方法是否相同？采用的測量方法是否相同？ 3隨訪時(shí)間是否足夠長？隨訪時(shí)間是否足夠長？ 失訪率？失訪率？ 284因果關(guān)系是否符合病因?qū)W因果關(guān)系是否符合病因?qū)W 研究的一般規(guī)律？研究的一般規(guī)律？

19、先用藥后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生（時(shí)相關(guān)系）；先用藥后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生（時(shí)相關(guān)系）；增加劑量、延長服藥時(shí)間可增加不良反應(yīng)的增加劑量、延長服藥時(shí)間可增加不良反應(yīng)的 發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度剛量（效應(yīng)關(guān)系）；發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度剛量（效應(yīng)關(guān)系）； ADRS 可逆時(shí)，中止用藥不良反應(yīng)緩解或消除，可逆時(shí)，中止用藥不良反應(yīng)緩解或消除， 重新使用該藥時(shí)不良反應(yīng)加重或再現(xiàn)；重新使用該藥時(shí)不良反應(yīng)加重或再現(xiàn)；在不同人群、不同場所、采用不同研究方法，在不同人群、不同場所、采用不同研究方法， 藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系一致（一致性）；藥物與不良反應(yīng)間的關(guān)系一致（一致性）；因果關(guān)系具有生物學(xué)意義等。因果關(guān)系具有生物學(xué)意義等。29 如果

20、臨床證據(jù)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)如果臨床證據(jù)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步判斷藥物與不良反應(yīng)可進(jìn)一步判斷藥物與不良反應(yīng)間因果關(guān)系的強(qiáng)度，否則間因果關(guān)系的強(qiáng)度，否則該臨床證據(jù)的真實(shí)性該臨床證據(jù)的真實(shí)性值得懷疑。如果證據(jù)值得懷疑。如果證據(jù)來自系統(tǒng)評(píng)價(jià)，那么來自系統(tǒng)評(píng)價(jià)，那么還應(yīng)該評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)還應(yīng)該評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)真實(shí)性的指標(biāo)。30第四節(jié)第四節(jié) 藥物不良反應(yīng)重要性的評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)重要性的評(píng)價(jià) 判斷證據(jù)的重要性是指判斷證據(jù)的重要性是指確定藥物與不良反應(yīng)間聯(lián)系確定藥物與不良反應(yīng)間聯(lián)系的強(qiáng)度。的強(qiáng)度。 根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)方案根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)方案采用不同的指標(biāo)，隨機(jī)對(duì)照采用不同的指標(biāo)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究為相對(duì)危險(xiǎn)試驗(yàn)

21、和隊(duì)列研究為相對(duì)危險(xiǎn)度度（relative risk；RR），），病例一對(duì)照研究為相對(duì)危險(xiǎn)病例一對(duì)照研究為相對(duì)危險(xiǎn)度比值比（度比值比（odds ratio；OR）。）。 31 RR、OROR值多大才有重要值多大才有重要臨床價(jià)值？取決于三方面：臨床價(jià)值？取決于三方面： lRR、OR值應(yīng)大于值應(yīng)大于1，其，其95可信區(qū)間可信區(qū)間 不應(yīng)包括不應(yīng)包括 1在內(nèi)。因在內(nèi)。因RRl或或 ORl 表示接受此藥與否，發(fā)生不良反應(yīng)的表示接受此藥與否，發(fā)生不良反應(yīng)的 危險(xiǎn)性相同，換言之，如果病員出現(xiàn)危險(xiǎn)性相同，換言之，如果病員出現(xiàn) 某種不良反應(yīng)與使用的藥物沒有直接某種不良反應(yīng)與使用的藥物沒有直接 關(guān)系關(guān)系 。322

22、研究的設(shè)計(jì)類型、研究的設(shè)計(jì)方案不同，研究的設(shè)計(jì)類型、研究的設(shè)計(jì)方案不同， 受偏倚影響程度各異，因而受偏倚影響程度各異，因而RR值值或或OR值值 大小的意義也不同。臨床研究樣本較小時(shí)，大小的意義也不同。臨床研究樣本較小時(shí)， 發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)度比值比在病例發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)度比值比在病例 對(duì)照研究中對(duì)照研究中OR4，隊(duì)列研究中相對(duì)危險(xiǎn)，隊(duì)列研究中相對(duì)危險(xiǎn) 度度RR3有一定意義，而隨機(jī)對(duì)照研究中，有一定意義，而隨機(jī)對(duì)照研究中， 由于偏倚更少，由于偏倚更少， RR 95可信區(qū)間不包括可信區(qū)間不包括 正值即有意義。但對(duì)嚴(yán)重危及生命的不良正值即有意義。但對(duì)嚴(yán)重危及生命的不良 反應(yīng)，反應(yīng)，OR或或RR小于

23、上述數(shù)值也有進(jìn)一步小于上述數(shù)值也有進(jìn)一步 深入研究的必要。深入研究的必要。333敏感性分析敏感性分析應(yīng)用可疑應(yīng)用可疑 混雜因素調(diào)整后混雜因素調(diào)整后RR值值 或或OR值穩(wěn)定嗎？如果值穩(wěn)定嗎？如果 RR或或OR值明顯減少，值明顯減少， 則其重要性值得懷疑，則其重要性值得懷疑， 如穩(wěn)定或反而升高，則如穩(wěn)定或反而升高，則 說明混雜因素不能解釋說明混雜因素不能解釋 此種危險(xiǎn)性。此種危險(xiǎn)性。34 但但RR或或OR值的大小并不能表示其臨床值的大小并不能表示其臨床重要性。為幫助臨床醫(yī)師決策，可計(jì)算發(fā)生重要性。為幫助臨床醫(yī)師決策，可計(jì)算發(fā)生一例不良反應(yīng)需治療的病例數(shù)（一例不良反應(yīng)需治療的病例數(shù)（number n

24、eeded to harm；NNH），計(jì)算方法同），計(jì)算方法同NNT。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究的NNH為絕對(duì)為絕對(duì)危險(xiǎn)度的倒數(shù)。如：有一隊(duì)列研究探索非甾危險(xiǎn)度的倒數(shù)。如：有一隊(duì)列研究探索非甾體類抗炎藥與消化道出血的關(guān)系，體類抗炎藥與消化道出血的關(guān)系，RR值為值為2，絕對(duì)危險(xiǎn)度為絕對(duì)危險(xiǎn)度為 005，NNH為為2000，即治療即治療2000例才有一例發(fā)生胃腸道出血。例才有一例發(fā)生胃腸道出血。35 病例對(duì)照研究按以下公式計(jì)算病例對(duì)照研究按以下公式計(jì)算NNH：1PEER （1OR）/ /（1 1PEER） PEER （ lOR） 式中式中PEER（patients expec

25、ted event rate；PEER） 為未暴露組不良反應(yīng)發(fā)生率為未暴露組不良反應(yīng)發(fā)生率36第五節(jié)第五節(jié) 疾病在治療中發(fā)生疾病在治療中發(fā)生 不良反應(yīng)證據(jù)的應(yīng)用不良反應(yīng)證據(jù)的應(yīng)用 應(yīng)用有關(guān)不良反應(yīng)的研究結(jié)果，應(yīng)用有關(guān)不良反應(yīng)的研究結(jié)果，從四方面進(jìn)行考慮：從四方面進(jìn)行考慮： 37 1文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果是否適合你治療的病人文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果是否適合你治療的病人 例如：例如：20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代口服避孕藥婦女發(fā)生血栓口服避孕藥婦女發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)性不適用性靜脈炎的危險(xiǎn)性不適用于于20世紀(jì)世紀(jì)90年代的患者，年代的患者，因?yàn)槟壳氨茉兴幍拇萍に匾驗(yàn)槟壳氨茉兴幍拇萍に氐膭┝恳汛蟠蟮慕档土?。的劑量已大大?/p>

26、降低了。38 2估計(jì)治療的不良反應(yīng)對(duì)你的病人的影響估計(jì)治療的不良反應(yīng)對(duì)你的病人的影響 確定你的病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性與文獻(xiàn)確定你的病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性與文獻(xiàn)報(bào)告病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性的比值（報(bào)告病人發(fā)生不良反應(yīng)可能性的比值（F），），用文獻(xiàn)報(bào)告的用文獻(xiàn)報(bào)告的NNH的結(jié)果除以的結(jié)果除以F，即得到你的，即得到你的病人發(fā)生不良反應(yīng)的病人發(fā)生不良反應(yīng)的NNH。 如：使用非甾體類抗炎藥，你的病人發(fā)生如：使用非甾體類抗炎藥，你的病人發(fā)生胃腸道出血的可能性是一隊(duì)列研究中研究對(duì)象胃腸道出血的可能性是一隊(duì)列研究中研究對(duì)象的的4倍，隊(duì)列研究的倍，隊(duì)列研究的NNH為為2000，則你的病人，則你的病人的的NNH=20004=500，即，每治療，即，每治療500例病人例病人可能有可能有1例發(fā)生胃腸道出血。例發(fā)生胃腸道出血。 39 3確定你自己病人的要求確定你自己病人的要求 對(duì)具體病人進(jìn)行治療決策時(shí)可根據(jù)病人意見對(duì)具體病人進(jìn)行治療決策時(shí)可根據(jù)病人意見改變改變F值，然后將值，然后將NNH與與NNT進(jìn)行比較。進(jìn)行