血流感染的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、血流感染的實(shí)驗(yàn)室診斷血流感染的實(shí)驗(yàn)室診斷1血流感染概述血流感染概述2自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)3標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)本采集和運(yùn)送4陽性報(bào)警后處理方法陽性報(bào)警后處理方法5如何判斷是否污染如何判斷是否污染一、血流感染概述一、血流感染概述（一）血流感染的定義（一）血流感染的定義 血流感染（血流感染（bloodstream infections,BSIbloodstream infections,BSI）是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，釋放）是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，對機(jī)體所有臟器造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致對機(jī)體所有臟器造成損

2、害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，休克、多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病甚至死亡，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。（二）血流感染的類型（二）血流感染的類型 菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）：細(xì)菌侵入血流，）：細(xì)菌侵入血流，尚未大量尚未大量繁殖且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性的。繁殖且未引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性的。 敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）：細(xì)菌進(jìn)入血液）：細(xì)菌進(jìn)入血液大量繁殖大量繁殖，分泌毒素或代謝產(chǎn)物，分泌毒素或代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。 膿毒敗血癥（膿毒敗血癥（

3、pyemiapyemia）：細(xì)菌進(jìn)入血液）：細(xì)菌進(jìn)入血液大量繁殖大量繁殖，分泌毒素或代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，常伴分泌毒素或代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，常伴有有多發(fā)性膿腫或敗血性休克多發(fā)性膿腫或敗血性休克。 毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）：細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物進(jìn)入血）：細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液引起的臨床病癥。液引起的臨床病癥。（三）血培養(yǎng)的現(xiàn)狀（三）血培養(yǎng)的現(xiàn)狀l 送檢率低送檢率低送檢量送檢量（瓶（瓶/ /日）日）床床位位中國大陸三甲醫(yī)院中國大陸三甲醫(yī)院202050501001000 0中國香港瑪麗醫(yī)院中國香港瑪麗醫(yī)院2002001401400 0中國臺灣臺大醫(yī)院中國臺灣

4、臺大醫(yī)院3003002002000 0美國美國John HopinksJohn Hopinks3003004004001031039 9（三）血培養(yǎng)的現(xiàn)狀（三）血培養(yǎng)的現(xiàn)狀 不正確采樣不正確采樣 污染問題污染問題 皮膚定植菌群是血培養(yǎng)污染的最常見細(xì)菌。 陽性檢出率低陽性檢出率低 檢驗(yàn)周期長檢驗(yàn)周期長 二、全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)二、全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)二、自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)二、自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)我院使用的是我院使用的是BacT / BacT / ALERT 3D ALERT 3D 全自動細(xì)全自動細(xì)菌、分枝桿菌培養(yǎng)系菌、分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)統(tǒng)工作原理：工作原理： 細(xì)菌在培養(yǎng)基中代細(xì)菌在培養(yǎng)基中代謝基質(zhì)時(shí)產(chǎn)生謝基質(zhì)時(shí)

5、產(chǎn)生CO2,CO2,并并水解成水解成H H+ +， H H+ +透過瓶透過瓶底濾過膜，瓶底乳膠底濾過膜，瓶底乳膠感應(yīng)器顏色由墨綠色感應(yīng)器顏色由墨綠色變成黃色。變成黃色。二、自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)二、自動化血培養(yǎng)系統(tǒng) 儀器培養(yǎng)孔底的儀器培養(yǎng)孔底的光電探測器測量光電探測器測量反射光變化并按反射光變化并按相應(yīng)公式計(jì)算。相應(yīng)公式計(jì)算。 判讀公式：判讀公式： 加速度法加速度法 速率法速率法 起始閾值法起始閾值法三、標(biāo)本采集和運(yùn)送三、標(biāo)本采集和運(yùn)送（一）標(biāo)本采集（一）標(biāo)本采集 采集時(shí)間采集時(shí)間 1. 1.盡可能在抗菌藥物使用前；盡可能在抗菌藥物使用前； 2. 2.對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用對已經(jīng)使用

6、抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；藥前采集； 3. 3.寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率，寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率，心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外；心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外； 4. 4.懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫超過超過3939才抽血，而錯過時(shí)機(jī)。才抽血，而錯過時(shí)機(jī)。（一）標(biāo)本采集（一）標(biāo)本采集 寒戰(zhàn)后體溫高峰前寒戰(zhàn)后體溫高峰前細(xì)菌含量最高。細(xì)菌含量最高。 血液細(xì)菌含量隨著血液細(xì)菌含量隨著體溫從最高峰逐漸體溫從最高峰逐漸下降而越來越少。下降而越來越少。 血液采樣的最佳時(shí)血液采樣的最佳時(shí)間是在寒戰(zhàn)后和發(fā)間是在寒戰(zhàn)后和發(fā)熱高峰

7、前，此時(shí)陽熱高峰前，此時(shí)陽性檢出率最高。性檢出率最高。（一）標(biāo)本采集（一）標(biāo)本采集l 采血量 成人采血量為510ml / 瓶，分別采取需氧瓶和厭氧瓶，雙部位抽血。 兒童采血量為35ml / 瓶，采取兒童瓶。（二）標(biāo)本運(yùn)送（二）標(biāo)本運(yùn)送 采血后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送檢，不得超過采血后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送檢，不得超過2h。 不能放入冰箱或冷凍，有些苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌不能放入冰箱或冷凍，有些苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等遇冷很容易死亡。、腦膜炎奈瑟菌等遇冷很容易死亡。 如在培養(yǎng)之前不得不放置一段時(shí)間，應(yīng)置于室溫如在培養(yǎng)之前不得不放置一段時(shí)間，應(yīng)置于室溫。四、陽性報(bào)警后處理方法四、陽性報(bào)警后處理方法 血

8、培養(yǎng)陽性報(bào)警后，如何處理？血培養(yǎng)陽性報(bào)警后，如何處理？ 觀察培養(yǎng)曲線觀察培養(yǎng)曲線 涂片、轉(zhuǎn)種血平板涂片、轉(zhuǎn)種血平板 革蘭染革蘭染色色 鏡檢鏡檢 報(bào)告危急值報(bào)告危急值 若革蘭染色鏡檢未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，若革蘭染色鏡檢未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，怎么辦？怎么辦？ 重新涂片，作重新涂片，作瑞氏染色瑞氏染色 以培養(yǎng)曲線作初步判斷是否假陽性，次日觀察血以培養(yǎng)曲線作初步判斷是否假陽性，次日觀察血平板上是否生長平板上是否生長 陽性曲線 陰性曲線 假陽性曲線五、如何判斷是否污染？五、如何判斷是否污染？五、如何判斷是否污染？五、如何判斷是否污染？（一）陽性檢出瓶數(shù)（二）細(xì)菌種類（三）陽性檢出時(shí)間（四）重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果（一）陽性檢出瓶數(shù)（一

9、）陽性檢出瓶數(shù) 兩瓶血培養(yǎng)，檢出一瓶，考慮污染兩瓶血培養(yǎng)，檢出一瓶，考慮污染 兩瓶血培養(yǎng)，檢出兩瓶，即使是凝固兩瓶血培養(yǎng)，檢出兩瓶，即使是凝固酶陰性的葡萄球菌，也應(yīng)考慮為致病酶陰性的葡萄球菌，也應(yīng)考慮為致病菌菌（二）細(xì)菌種類（二）細(xì)菌種類 檢出檢出金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌菌及其他腸桿科細(xì)菌、及其他腸桿科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色念珠銅綠假單胞菌、白色念珠菌菌時(shí)，時(shí)，90%90%以上是致病菌。以上是致病菌。 檢出檢出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、新生隱球菌桿菌、新生隱球菌及其他假絲酵母菌，污染的可及其他假絲酵母菌，污染的可能性更低。能性更低。 檢出棒桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、凝固檢出棒桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌，污染的可能性很大。酶陰性葡萄球菌，污染的可能性很大。（三）陽性檢出時(shí)間（三）陽性檢出時(shí)間 陽性檢出時(shí)間與血標(biāo)本中含菌量呈反比關(guān)系。陽性檢出時(shí)間與血標(biāo)本中含菌量呈反比關(guān)系。 陽性報(bào)警出現(xiàn)時(shí)間小于陽性報(bào)警出現(xiàn)時(shí)間小于24h24h，一般為血