呼吸糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)

1、糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用1.1.抗炎2.2.抗過敏3.3.抗纖維化4.4.免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克第1頁/共34頁呼吸疾病激素的用藥方法1.1.吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）。2.2.口服法：應(yīng)選用中效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。3.3.靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第2頁/共34頁吸入激素（ICSICS）的劑型l氣霧劑(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。l干粉吸入劑（DPIDPI）: : 布地奈德都保； 布

2、地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入劑(New)(New)l溶液: :布地奈德霧化混懸液。第3頁/共34頁不良反應(yīng)：可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報道長期高劑量吸入激素( (二丙酸倍氯米松 1000g/d )1000g/d )有可能抑制4-104-10歲 患兒生長發(fā)育。 注意事項：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量； 教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項第4頁/共34頁呼吸疾病霧

3、化吸入激素方法l藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。l可同時吸入多種藥物，常用激素與2 2激動劑合用。l無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。普米克普米克 令舒令舒 布地奈德霧化混懸液布地奈德霧化混懸液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/1mg/次次, 2, 2次次/ /日日兒童：兒童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/ /日日第5頁/共34頁呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用1激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘。 彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射

4、性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。 肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。第6頁/共34頁呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用2激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾病： 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度COPD 。 肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。 血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。 肺孢子菌肺炎伴有PaO2 70 mmHg或BALF中性粒細胞10者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。 嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感染導(dǎo)致的ARDS

5、。第7頁/共34頁糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 l干擾花生四烯酸代謝；l減少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；l抑制細胞因子的合成；l減少微血管滲漏；l增加細胞膜上2 2受體的合成。正常人正常人哮喘哮喘第8頁/共34頁病例分享l患者, ,男,38,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3 3年，加重2 2小時收入院。于20052005年在本院診斷為“支氣管哮喘” 。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。l

6、入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率2828次/ /分，脈搏120120次/ /分，三凹征（+ +），兩肺彌漫哮鳴音。l肺功能檢查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血氣分析：pH7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心電圖正常。第9頁/共34頁問題 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射 2.2.中劑量吸入激素長效2 2受體激動劑+ +孟魯斯特鈉 3.3.甲潑尼龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉

7、靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射第10頁/共34頁 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋） 2.2.中劑量吸入激素長效2 2受體激動劑+ +孟魯斯特鈉( (慢性持續(xù)期哮喘) ) 3.3.甲潑尼龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）問題第11頁/共34頁哮喘的激素治療- -吸入給藥l適應(yīng)癥：吸入激素（ICSICS）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 l常用劑型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸

8、入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑。l常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400400gg/d/d或丙酸氟替卡松250-500250-500gg/d/d能較好的控制哮喘. .l妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:FDA:級 ）第12頁/共34頁哮喘的激素治療- -口服給藥l適應(yīng)癥：輕中度哮喘急性發(fā)作；病情嚴重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效22受體激動劑聯(lián)合治療無效者；作為靜脈應(yīng)用GCSGCS治療后的序貫治療。 l常用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。l推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍202050mg/50mg/天，用藥5-1

9、05-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。l起效時間：至少4 4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。l維持劑量：潑尼松10mg/d10mg/d。第13頁/共34頁哮喘的激素治療- -靜脈給藥l適應(yīng)癥：哮喘急性嚴重發(fā)作；初始應(yīng)用速效22受體激動劑或茶堿療效不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服GCSGCS的危重哮喘發(fā)作者。 l常用激素劑量及方法： 甲潑尼龍琥珀酸鈉：40160mg/d，分次給藥。療程35天。 一般總療程應(yīng)14天，但可個體化。 氫化可的松琥珀酸鈉：200600 mg/d，分次給藥。療程

10、同上。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAPHAP軸，盡量避免使用或短期使用。l停用全身激素： 無激素依賴傾向者, ,控制哮喘癥狀后可在短期(3(35 5天) ) 內(nèi)停藥改吸 入激素； 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間, ,控制哮喘癥狀后改為口服給藥, , 并逐步減少激素用量至完全停用，療程714天。減量同時應(yīng)吸入 激素，最后過渡至吸入激素。第14頁/共34頁間質(zhì)性肺疾病激素治療l適應(yīng)癥：NSIPNSIP、DIPDIP及COPCOP；藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾??；部分IPFIPF有效，但并非所有IPFIPF患者都必須激素治療。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP以及藥物性及結(jié)締組織病致

11、間質(zhì)性肺疾?。簼娔崴桑ɑ虻刃┝考诐娔猃垼?.750.751 mg/kg/d,1 mg/kg/d,治療4 41212周左右評估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d10-15mg/d ，療程至少1 1年。 lUIP/IPFUIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）, , 治療4 41212周左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.57.515 15 mg/dmg/d，療程至少1 1年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。lIPFIPF急性加重期：有報道可試用甲潑尼龍5005001000mg/d1000mg/d沖擊治療，3 3天后序貫給予潑尼松0.

12、5 0.5 1mg/kg/d1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。l治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。第15頁/共34頁結(jié)節(jié)病激素治療l適應(yīng)癥：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的期以及期患者；癥狀持續(xù)或伴進行性肺功能損害者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。 l方法： 胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?02040mg40mgd d 口服。1 13 3個月后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至404060mg60mgd d

13、。l療程：一般應(yīng)維持至少1 1年。第16頁/共34頁放射性肺炎激素治療l治療首選激素：治療首選激素： 急性期：急性期：潑尼松潑尼松40-60mg/d40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，癥狀改，癥狀改善后逐漸減量潑尼松善后逐漸減量潑尼松l0l015mg15mgd d，總療程，總療程3 36 6周。周。 重癥：重癥：甲潑尼龍甲潑尼龍40-80mg/d40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。改為口服甲潑尼龍或潑尼松。l激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。第17頁/共

14、34頁外源性過敏性肺泡炎激素治療l適應(yīng)癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。l治療首先脫離或避免抗原接觸。l急性型：潑尼松303060mg60mgd d（或等劑量甲潑尼龍），1-21-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-64-6周。l亞急性型：潑尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步減量，3 3個月后潑尼松減為151530mg30mgd d，緩慢減量至最低劑量，隔日1 1次。療程6 6個月。l慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第18頁/共34頁慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）激素治療l適應(yīng)癥：1 1、COPD穩(wěn)定期患者FEVFEV1 15050并有臨床癥狀及反復(fù)加重

15、的重度、極重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（AECOPDAECOPD）病情嚴重需住院者。l激素治療方法： 1 1、穩(wěn)定期FEVFEV1 15010者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。 嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感染導(dǎo)致的ARDS。第29頁/共34頁結(jié)節(jié)病激素治療l適應(yīng)癥：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的期以及期患者；癥狀持續(xù)或伴進行性肺功能損害者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。 l方法： 胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?02040mg40mgd d 口服。1 13 3個月后評估療效，如有效，則

16、逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至404060mg60mgd d。l療程：一般應(yīng)維持至少1 1年。第30頁/共34頁結(jié)節(jié)病激素治療l適應(yīng)癥：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的期以及期患者；癥狀持續(xù)或伴進行性肺功能損害者；侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。 l方法： 胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?02040mg40mgd d 口服。1 13 3個月后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至404060mg60mgd d。l療程：一般應(yīng)維持至少1 1年。第31頁/共34頁急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）激素治療l原則：感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARD