心臟傳導系統(tǒng)應(yīng)用解剖

1、心臟傳導系統(tǒng)的臨床心臟傳導系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖2竇房結(jié)竇房結(jié) 結(jié)間束結(jié)間束 心房肌心房肌房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束右束支右束支 左束支左束支 浦肯野纖維浦肯野纖維 心室肌心室肌心臟傳導系統(tǒng)的組成心臟傳導系統(tǒng)的組成 心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng) 1、 位置、形態(tài)位置、形態(tài)上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上端或其右側(cè)端或其右側(cè)110mm110mm處，心外膜深面處，心外膜深面（1-2mm1-2mm）。呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長軸平呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長軸平行于上腔靜脈和右心房的交界處行于上腔靜脈和右心房的交界處分頭、體、尾三部，體積約為分頭、體、尾三部，體積約為

2、 長長寬寬厚：厚：155 2 (mm)；沿長軸有竇房結(jié)動脈貫穿全長。沿長軸有竇房結(jié)動脈貫穿全長。 一、竇房結(jié)一、竇房結(jié)2.2.光鏡結(jié)構(gòu)光鏡結(jié)構(gòu)v結(jié)內(nèi)有中央動脈（竇房結(jié)支）結(jié)內(nèi)有中央動脈（竇房結(jié)支） 通過；通過；v結(jié)內(nèi)含有大量的膠原纖維；結(jié)內(nèi)含有大量的膠原纖維；v竇房結(jié)細胞散布于膠原纖維竇房結(jié)細胞散布于膠原纖維 中，與普通心肌細胞相比，中，與普通心肌細胞相比， 直徑小，著色淺。直徑小，著色淺。3.3.動脈供應(yīng)動脈供應(yīng)冠狀動脈冠狀動脈 竇房結(jié)支竇房結(jié)支 約約60%60%起自右冠狀動脈起自右冠狀動脈起自右冠狀動脈起自右冠狀動脈-右冠狀動脈起始部右冠狀動脈起始部約約40%起自左冠狀動脈起自左冠狀動脈起

3、自左冠狀動脈起自左冠狀動脈 - -旋支起始部旋支起始部二、結(jié)間束和房間束二、結(jié)間束和房間束結(jié)結(jié) 間間 束束前結(jié)間束前結(jié)間束中結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束后結(jié)間束房房 間間 束束上房間束上房間束下房間束下房間束JamesJames旁路纖維、旁路纖維、KentKent束、束、 MahaimMahaim纖維纖維變異的副傳導束：變異的副傳導束：三、房室結(jié)三、房室結(jié)1 1、 位置、形態(tài)位置、形態(tài)房間隔下部右側(cè)面，房間隔下部右側(cè)面，冠冠狀竇口、狀竇口、TodaroTodaro腱腱與與三尖三尖瓣隔瓣附著處瓣隔瓣附著處圍成的圍成的KochKoch三角三角處心內(nèi)膜深面。處心內(nèi)膜深面。房間隔下部右側(cè)面，房間隔下部右側(cè)面

4、，冠冠狀竇口、卵圓窩狀竇口、卵圓窩與與三尖三尖瓣隔瓣附著處瓣隔瓣附著處圍成的三圍成的三角形區(qū)域的心內(nèi)膜內(nèi)深角形區(qū)域的心內(nèi)膜內(nèi)深面。面。房室結(jié)房室結(jié)1. 1. 形態(tài)形態(tài) 長橢圓形，分為上、下緣，右側(cè)面凸，左側(cè)稍凹。長橢圓形，分為上、下緣，右側(cè)面凸，左側(cè)稍凹。（房室連接區(qū)）（房室連接區(qū)）結(jié)間束進入房室結(jié)結(jié)間束進入房室結(jié)的終末部的終末部（房區(qū)）（房區(qū)）房室結(jié)房室結(jié)（結(jié)區(qū)）（結(jié)區(qū)）房室束的近側(cè)部房室束的近側(cè)部（束區(qū)）（束區(qū)）房室結(jié)區(qū)房室結(jié)區(qū)體積，體積， 長長寬寬厚：厚：8 84 4 1 (mm) 1 (mm)； 有三條結(jié)間束進入有三條結(jié)間束進入 2 2 毗毗 鄰鄰v 穿越部緊鄰主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；穿

5、越部緊鄰主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；v 非穿越部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；非穿越部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；v 房室束分叉部前端，左鄰主動脈房室束分叉部前端，左鄰主動脈 瓣右、后瓣之間；右側(cè)有三尖瓣瓣右、后瓣之間；右側(cè)有三尖瓣 隔瓣附著緣斜越房室束。隔瓣附著緣斜越房室束。3 3、動脈供應(yīng)、動脈供應(yīng)(1) (1) 房室結(jié)支房室結(jié)支約約93%93%來自右冠狀動脈來自右冠狀動脈約約7%7%來自左冠狀動脈來自左冠狀動脈后室間支后室間支(2) (2) 左房后支左房后支(3) (3) 房間隔前支房間隔前支左冠狀動脈旋支左冠狀動脈旋支右冠狀動脈右冠狀動脈/ /左冠狀動脈旋支左冠狀動脈旋支/ /竇房結(jié)支竇房結(jié)支13

6、13呈圓柱形，細長而分叉呈圓柱形，細長而分叉晚晚2 2、右束支、右束支 四四、房室束及左、房室束及左、右束支右束支1 1、房室束、房室束2 2、左束支、左束支v主主 干干前組前組室間隔左側(cè)面前半部、左心室前側(cè)壁、前乳頭肌室間隔左側(cè)面前半部、左心室前側(cè)壁、前乳頭肌后組后組室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌間隔組間隔組室間隔中下部、左心室游離壁室間隔中下部、左心室游離壁長長1.53cm1.53cm，在主動脈瓣右瓣、后瓣間穿過室間隔膜部，沿心內(nèi)膜，在主動脈瓣右瓣、后瓣間穿過室間隔膜部，沿心內(nèi)膜 深面下行至室間隔左側(cè)面中上深面下行至室間隔左側(cè)面中上1/

7、31/3交界處分支。交界處分支。v分支、分布分支、分布3 3、右束支、右束支v主主 干干前組分支前組分支室間隔右側(cè)面前下室間隔右側(cè)面前下 部、右心室前壁部、右心室前壁外側(cè)組分支外側(cè)組分支右心室游離壁右心室游離壁后組分支后組分支室間隔后部、右心室間隔后部、右心 室游離后壁、后乳頭肌室游離后壁、后乳頭肌沿室間隔肌部右側(cè)面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進入節(jié)制索，沿室間隔肌部右側(cè)面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進入節(jié)制索，在前乳頭肌根部開始分支，主干繞至前外側(cè)再分支。在前乳頭肌根部開始分支，主干繞至前外側(cè)再分支。v分支、分布分支、分布1616（五）（五）PurkinjePurkinje纖維網(wǎng)纖維網(wǎng)先心病

8、介入治療與緩慢型心律失常室間隔缺損介入治療與心臟傳導阻滯房室結(jié)區(qū)的解剖特點： 房室束發(fā)源于Koch 三角頂部的房室結(jié),從主動脈瓣無冠瓣和右冠瓣之間的心室間隔區(qū)穿過,沿膜部室間隔后下緣,下行達室間隔膜部下方約幾毫米處進入心室肌性間隔的嵴上左心室面,并于此分為左、右束支。 在進行介入治療時,封堵器夾在VSD 處時,封堵器兩側(cè)的盤面、腰部對缺損邊緣組織的擠壓、摩擦,均會導致邊緣組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫,很容易導致心臟傳導系統(tǒng)能減退,所以在術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生不同程度的律失常以及反復(fù)發(fā)作的一過性傳導阻滯 所選用用封堵器偏大封堵器的機械性壓迫致VSD 周邊心肌組織細胞水腫并波及到心臟傳導系統(tǒng) 房室傳導阻滯房

9、室傳導阻滯國外應(yīng)用的封堵器術(shù)后發(fā)生度傳導阻滯的發(fā)生率比較高，初步的臨床試驗的結(jié)果是3.83.8的病人需要安裝人工心臟起搏器，明顯高于外科手術(shù)，其安全性受到質(zhì)疑。國內(nèi)應(yīng)用的主要是國產(chǎn)封堵器，其結(jié)構(gòu)和性能上與國外的封堵器不同，每年治療室間隔缺損5000例以上，傳導阻滯的發(fā)生率低于1 1，多為一過性房室傳導阻滯，需要安置起搏器的極少，束支傳導阻滯 室缺封堵術(shù)后多出現(xiàn)IRBBB ,多數(shù)患者并無特異性臨床表現(xiàn),均可于發(fā)生后12 h 內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)且反復(fù)發(fā)生 國外報道VSD 封堵術(shù)后新發(fā)發(fā)現(xiàn)術(shù)后CRBBB 伴左前分支阻滯(LAFB) 達9.4% 國內(nèi)研究報道VSD 封堵術(shù)后新發(fā)CRBBB發(fā)生率術(shù)中及術(shù)后當日束

10、支阻滯發(fā)生率為26.4%-30%，27天內(nèi)的發(fā)生率為13.2%-14%較多為一過性的IRBBB （主要針對小兒的室間隔介入封堵治療的研究），CLBBB發(fā)生率較低。防治措施 選用VSD封堵器應(yīng)個體 化，切忌過大 對VSD介入術(shù)后新發(fā) CLBBB或CRBBB不論有無 臨 床癥狀，均建議用腎 上腺皮質(zhì)激素進行治療 術(shù)后需觀察1周以上，并 應(yīng)行動態(tài)心電監(jiān)測 房間隔缺損的介入治療 ASDASD封堵術(shù)封堵術(shù)患者患者可并發(fā)可并發(fā)竇性心動過緩，竇性心動過緩，可在放置封堵器后立可在放置封堵器后立即出現(xiàn)，患者有明顯的即出現(xiàn)，患者有明顯的心悸惡心心悸惡心等不適，其原因多與封堵等不適，其原因多與封堵器過大有關(guān)，回收封堵器后多數(shù)心率可自行恢復(fù)，少數(shù)患器過大有關(guān)，回收封堵器后多數(shù)心率可自行恢復(fù)，少數(shù)患者需給予阿托品者需