尿路感染情況簡介

1、尿路感染尿路感染 尿路感染（urinary tract infection）簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲均可引起尿路感染。尿感可發(fā)生在各個年齡階段，女性尤其是妊娠期婦女的發(fā)生率更高，男性則好發(fā)于腎移植受者和尿路有功能性或器質(zhì)性異常的患者。 按感染部位：按感染部位： - -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） - -上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫） 按發(fā)作形式：按發(fā)作形式： 初發(fā)或孤立發(fā)作初發(fā)或孤立發(fā)作 反復發(fā)作性感染反復發(fā)作性感染( (又稱再發(fā)尿

2、感又稱再發(fā)尿感) )：每年發(fā)作：每年發(fā)作33次次或每半年發(fā)作或每半年發(fā)作22次次( (不包括本次發(fā)作不包括本次發(fā)作) ) 反復發(fā)作性感染又分為反復發(fā)作性感染又分為復發(fā)復發(fā)和和再感染再感染: : 復發(fā)復發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2 2周之內(nèi)周之內(nèi), ,常提示常提示治療不徹底治療不徹底. . 再感染再感染：病原菌多不同，多發(fā)生于停藥后：病原菌多不同，多發(fā)生于停藥后2 2周之后。周之后。 按病程：急性、慢性按病程：急性、慢性 按有無基礎(chǔ)疾患：單純性、按有無基礎(chǔ)疾患：單純性、復雜性復雜性 按癥狀：癥狀性尿感、按癥狀：癥狀性尿感、無癥狀菌尿無癥狀菌尿尿路感染的致病菌 在細

3、菌性尿感中，大腸桿菌最為常見（80%-90%），其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌。大腸桿菌最常見于無癥狀菌尿、非復雜性尿感或首次發(fā)生的尿路感染。在住院期間的獲得性尿感、復雜性尿感、反復再發(fā)的尿感和尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，在多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感。 真菌性尿感較少見，多為念珠菌和酵母菌，多發(fā)生在接受廣譜抗生素治療的留置導尿管的患者，特別在合并糖尿病或皮質(zhì)激素治療時。 沙眼衣原體尿感常發(fā)生于有不潔性交史的患者。 病毒如麻疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒也可引起尿路感染，較為罕見。尿路感染的發(fā)病機制 一.

4、感染途徑 1.上行感染：絕大多數(shù)尿感是由細菌經(jīng)尿道上行至膀胱、腎盂引起感染。 2.血行感染：細菌從體內(nèi)的感染灶侵入血液，到達腎臟和尿路其他部位引起感染。 3.淋巴道感染：下腹部和盆腔器官與腎，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，如患者有盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時，細菌可能通過淋巴道進入腎臟。 二.機體的防御功能 1.尿液的沖洗作用 2.膀胱天然的粘膜防御機制 3.尿液及其成分的抗菌活性 4.男性前列腺液具有抗革蘭氏陰性菌的作用。 5.尿道括約肌的天然屏障作用三.易感因素 1.尿路梗阻 2.膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 3.尿路的器械使用 4.代謝因素：慢性失鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、

5、糖尿病 5.應用抗生素、免疫抑制劑 6.妊娠四.病原菌的致病力 大腸桿菌的表面抗原特征與其致病力有關(guān)，主要為大腸桿菌的莢膜抗原（K抗原），K抗原具有抵抗吞噬細胞吞噬和補體破壞的能力。 尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位 全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費用約為60億美元 美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎） 尿路感染占院內(nèi)感染的35-45，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因, 院內(nèi)尿感約50-80系留置導尿管或其它裝置所致 育齡女性最多見，未婚女性2%，已婚女性5% ，孕婦7%，青年男性極少（50歲），老年女性、男性10%，病理變

6、化 急性膀胱炎的病理改變?yōu)榘螂渍衬こ溲?、潮紅、上皮細胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細胞浸潤，較重者有點狀或片狀出血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。 急性腎盂腎炎鏡下可見腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有炎癥細胞浸潤和小膿腫形成，腎小球一般無形態(tài)改變。臨床表現(xiàn) 一.膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛，白細胞尿，偶有血尿，膀胱區(qū)不適，一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、低熱，血白細胞計數(shù)常不增高。 二.急性腎盂腎炎：尿急、尿頻、尿痛，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩痛、壓痛。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降，白細胞計數(shù)升高，血沉增快。診斷 1 正規(guī)清潔

7、中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)10*5/ml。 2 參考清潔離心中段尿沉淀白細胞數(shù)10個/HFP,或有尿路感染癥狀者。 具備上述1，2可以確診。如無2則應做尿細菌計數(shù)復查，如仍10*5/ml，且兩次的細菌相同者，可以確診或 3 做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（不論菌數(shù)多少），亦可確診。4 未有條件做尿細菌培養(yǎng)計數(shù)的單位，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱46小時以上）離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌1個/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診；5 尿細菌數(shù)在 10*410*5/ml之間者，應復查，如仍為10*410*5/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。

8、必須指出，有 明顯急性膀胱刺激征的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)10*2/ml，亦可擬診為尿感，并等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。 新的尿感診斷標準已充分考慮到診斷的敏感性和特異性：女性有急性非復雜性尿感癥狀（尿痛，尿頻，膀胱區(qū)不適），清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)大于等于10*3/ml，并且為單一菌株，可診斷為尿感（敏感性80%和特異性90%）；有急性非復雜腎盂腎炎癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，腰痛，有或無尿頻、尿痛）的患者，診斷標準是清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)10*4/ml（敏感性和特異性均為95%）。認為尿菌落計數(shù)在10*210*4/ml的 女性患者，如有明顯的尿路刺激癥狀（如尿頻、尿急、尿痛等），尿白細胞顯

9、著增加者，可擬診為尿感，給予抗生素診斷性治療；如無上述情況，可考慮做膀胱穿刺尿細菌學檢查確立診斷。定位診斷 一.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛，腎盂叩痛和（或）壓痛等癥狀者，常為急性腎盂腎炎，但是臨床上上尿路感染與下尿路感染癥狀多有交，所以臨床癥狀對尿感的定位診斷價值有限。二.根據(jù)實驗室檢查定位 1.輸尿管導尿法 2.膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法 3.尿沉渣鏡檢白細胞管型 4.其他 （1）尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）測定 （2）尿B2微球蛋白測定 （3）尿滲透壓測定 (4)抗體包裹細菌（ACB）三.從療效和追蹤結(jié)果定位 單劑抗生素治療尿感者，追蹤6周，膀胱炎患者全部可治愈，療效欠佳者多為

10、腎盂腎炎。1985年全國腎臟病學術(shù)會議上制定的上、下尿路感染的鑒別標準 1.尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎。 2.膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎。 3.參考臨床癥狀。 4.經(jīng)抗生素治療后癥狀消失，停藥后6周內(nèi)復發(fā)者，多為腎盂腎炎，用單劑抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎治療 常用抗菌藥物及其選用原則 治療尿感的常用抗菌藥物有磺胺類（如甲氧芐啶+磺胺甲惡唑等）、-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）、氨基苷類（如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等）以及喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。選擇抗菌藥物時應考慮以下問題： 1、選用對致病菌敏感的藥物 在無尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果之前，宜先

11、選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多由大腸桿菌等革蘭陰性菌引起，尤其是首次發(fā)作的尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天癥狀仍無改善，則應按藥敏試驗結(jié)果來選擇。 2、抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高 膀胱炎為膀胱的淺層粘膜感染，僅要求抗菌藥在尿中有高濃度即可。腎盂腎炎是腎實質(zhì)深部感染，因此，要求抗菌藥在尿液和血液中均有較高的濃度，以保證腎組織內(nèi)達到較高的有效濃度。對腎盂腎炎，宜選用殺菌劑。氨芐西林、頭孢菌素類以及氨基苷類在血中濃度較高，且對常見的尿感細菌有效，故為臨床醫(yī)生常用。 3、選用腎毒性小的抗菌藥物 尿感的治療應盡可能避免使用有腎毒性的抗生素，下面是目前常用抗生素的腎毒性情況： 具有強腎毒性的抗生

12、素：桿菌肽、兩性霉素B 、 多粘菌素B、E及新霉素等。 具有中度腎毒性的抗生素：四環(huán)素、卡那霉素、 妥布霉素、阿米卡星及第二代頭孢菌素等。 具有輕度腎毒性的抗生素：第一代頭孢菌素和頭孢唑林等。 4、聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥主要限于嚴重的感染。聯(lián)合用藥的指征是：單一藥物治療失敗；嚴重感染；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。要避免相互有拮抗作用的藥物聯(lián)用。 銅綠假單胞菌感染治療上頗為困難，多選用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素加氨基苷類抗生素治療。耐青霉素的金葡菌感染多選用新型青霉素或與第一代頭孢菌素類或氨基苷類抗生素合用。變形桿菌感染可選用青霉素與氨基苷類合用。對大腸桿菌可選用氨基苷類與第三代頭孢菌素合用。 5

13、、確定治療療程 不同臨床類型的尿感應給予不同的治療方案。表現(xiàn)為下尿路感染癥狀者，多給予短程治療（3天療法或單劑療法）；對有腎盂腎炎臨床表現(xiàn)者，給予14天療程。首次發(fā)作急性尿感的處理 1、急性膀胱炎 單劑抗菌療法：大多數(shù)膀胱炎患者經(jīng)大劑量單劑抗菌治療后12天，尿菌就可轉(zhuǎn)陰。通常用磺胺甲基異惡唑（SMZ）2.0g、甲氧芐啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡稱STS單劑）此外也有報告用卡那霉素1.0g肌注或阿莫西林1.0g一次頓服治療膀胱炎。 如無明顯發(fā)熱、腰痛、而以膀胱刺激征為主要表現(xiàn)的尿感，單劑抗菌療法是較佳的選擇方案。但必須于治療后追蹤6周，如有復發(fā)，則多為腎盂腎炎，應給予抗菌

14、藥26周。單劑療法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機體免疫力低下者、復雜性尿感（即尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻因素）及上尿路感染患者。此外，男性患者亦不宜應用此療法。 3天抗菌療法：采用STS(即成人每次口服SMZ1.0g、TMP0.2g及碳酸氫鈉1.0g，每次2次）、阿莫西林或諾氟沙星3天療法對膀胱炎的治愈率與較長療程治療相似，但副作用少。對于首次發(fā)生的下尿路感染可給予單劑療法，對有多次尿感發(fā)作者，應給予3天療法。 短程療法主要用于治療淺表黏膜感染。因此，短程療法不能用于以下高度懷疑深部組織感染的患者如男性尿感患者（懷疑前列腺炎者）、腎盂腎炎患者、留置尿管的患者、高度懷疑耐藥菌感染的患者。 女性急

15、性非復雜性膀胱炎的處理： 對有尿頻、尿痛（無陰道炎證據(jù)）的患者首先選擇短程療法。完成療程后，如果患者沒有癥狀，無需進一步處理。 2.急性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。急性腎盂腎炎的治療目的在于：控制和預防敗血癥；清除進入泌尿道的致病菌防止復發(fā)。 中等度嚴重的腎盂腎炎：宜口服有效抗生素2周。常用的抗生素為甲氧芐啶+磺胺甲惡唑、新一代喹諾酮類、阿莫西林等。 如無好轉(zhuǎn)，宜參考藥敏試驗結(jié)果更換抗生素。在14天療程后，通常尿菌的陰轉(zhuǎn)率可達90%左右，如尿菌仍陽性，此時應參考藥敏試驗選用有效的和強有力的抗生素，治療46周。 臨床癥狀嚴重的腎盂腎炎：宜采用肌肉或靜

16、脈給予抗生素。復雜性腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜注治療。在用藥期間，應每12周做尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應及時行腎臟B超等檢查。 治療后追蹤：在療程結(jié)束時及停藥后第2、6周應分別做尿細菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復查1次，共1年。如追蹤過程中發(fā)現(xiàn)尿感復發(fā)，應再行治療。 療效評定：治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、6周復查尿菌仍陰性，可診為該次尿感治愈；治療失敗：療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性，或者治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復查時尿菌又陽性，且為同一菌種（株）。 其他

17、類型尿感的治療 1.小兒尿感 對于急性非復雜性小兒尿路感染，建議仍按傳統(tǒng)的714天治療。兒童尿感的治療一般不選用氟喹諾酮類抗生素，因為可能會影響兒童的軟骨發(fā)育。兒童復發(fā)性尿感，尤其是有腎瘢痕形成的患兒，應給予長程的預防性治療，可使用甲氧芐啶+磺胺甲惡唑（TMP每次2mg/kg，SMZ每次10mg/kg，1次/每日或2次/每日 ），呋喃妥因2mg/（kg.d），頓服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，長期預防治療至少要1年。 2.妊娠中尿感 妊娠時由于黃體酮的分泌增加，使輸尿管及腎盂蠕動減弱并擴張，導致尿路的功能性梗阻，易發(fā)生無癥狀性細菌尿（致病菌多為大腸桿菌），如未及時發(fā)現(xiàn)和治療，在妊

18、娠晚期約50%發(fā)生有癥狀尿感。故妊娠早期就應常規(guī)做中段尿細菌培養(yǎng)，如有真性細菌尿，不管有無癥狀均應及時治療。 在早期妊娠階段，磺胺嘧啶，呋喃妥因，氨芐西林，先鋒被認為是相對安全的。在晚期妊娠階段（產(chǎn)前23個月），磺胺嘧啶應避免使用，因為可導致核黃疸。TMP通常不用，氟喹諾酮類也不用，四環(huán)素族（特別是妊娠5個月后）及氯霉素不宜用。建議妊娠期的尿感患者，盡量選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢菌素等藥物。 3. 導尿管相關(guān)的尿感 留置導尿管可使尿道周圍的革蘭陰性桿菌或引流袋內(nèi)繁殖的細菌易于進入泌尿道，加之留置導尿管后尿路上皮受損，故易發(fā)生尿感。尤其在下列患者尤易發(fā)生尿感，如女性、糖尿病、機體抵抗力下降的患

19、者。防止導尿管相關(guān)感染的原則包括：必要時才使用導尿管，且盡早拔除；插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要；無菌封閉系統(tǒng)，避免開放；留取尿標本時應在消毒后抽??；保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢；有癥狀的泌尿道感染（UTI)應及時拔除或更換導尿管；應盡可能和感染患者分開；單純導尿的婦女可服用單劑抗生素；拔導尿管或更換導尿管前可用單劑抗生素預防。 如留置導尿管不超過3天，用藥預防感染是有效的，超過3天則無效。如已發(fā)生有癥狀尿感，應立即按首次發(fā)作的尿感處理，給予有效抗生素。 4.無菌性尿頻-排尿不適綜合征 以尿頻、尿急、尿痛或排尿不適為主要表現(xiàn)的患者中，約2/3為有意義細菌尿，而另1/3患者雖有尿感癥狀，但尿常規(guī)正常，多次尿細菌培養(yǎng)陰性，他們應歸于無菌性尿頻-排尿不適綜合征（又稱尿道綜合癥），可能與尿路局部損傷、個人衛(wèi)生、對某些物質(zhì)如衣服染料過敏以及婦科疾患有關(guān)。故應仔細詢問病史，并做有關(guān)檢查，然后給予相應治療。如對內(nèi)褲等過敏應避免使用，如因婦科疾患所致則應給予婦科治療。有部分病因有明顯的心理因素，可用安定2.5g，每日3次。本病抗菌治療無效，對癥狀明顯病因未明者