三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療組評(píng)審解讀

1、 醫(yī)療組評(píng)審醫(yī)療組評(píng)審 內(nèi)容解讀與評(píng)審方法介紹內(nèi)容解讀與評(píng)審方法介紹 提提 綱綱一、衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生部頒布的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）的內(nèi)涵的內(nèi)涵二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)的簡(jiǎn)介二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)的簡(jiǎn)介三、醫(yī)療組的檢查流程與方法三、醫(yī)療組的檢查流程與方法三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版） 的內(nèi)涵的內(nèi)涵等級(jí)評(píng)審的主題：等級(jí)評(píng)審的主題：質(zhì)量質(zhì)量、安全安全、服務(wù)服務(wù)（級(jí)）級(jí)） 管理管理（級(jí)）（級(jí)）績(jī)效績(jī)效（級(jí)）（級(jí)）醫(yī)院評(píng)審方針：醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)建并舉

2、、重在內(nèi)涵三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版） 的內(nèi)涵的內(nèi)涵目標(biāo)明確目標(biāo)明確國(guó)家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（國(guó)家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（JCIJCI）理念；）理念；醫(yī)院整體質(zhì)量安全管理理念；醫(yī)院整體質(zhì)量安全管理理念；相關(guān)專業(yè)的建設(shè)指南和規(guī)范執(zhí)行；相關(guān)專業(yè)的建設(shè)指南和規(guī)范執(zhí)行；相關(guān)專業(yè)的診療指南和規(guī)范執(zhí)行；相關(guān)專業(yè)的診療指南和規(guī)范執(zhí)行；保障患者權(quán)益的理念；保障患者權(quán)益的理念；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版） 的內(nèi)涵的內(nèi)涵特別關(guān)注特別關(guān)注一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理多部門的協(xié)作機(jī)

3、制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理危重病人的管理、特殊檢查危重病人的管理、特殊檢查職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。醫(yī)院各基層單位的貫徹執(zhí)行醫(yī)院各基層單位的貫徹執(zhí)行-執(zhí)行力執(zhí)行力管理的管理的整體效應(yīng)、溝通效果整體效應(yīng)、溝通效果滿意度：社會(huì)、患者、職工滿意度：社會(huì)、患者、職工醫(yī)院信息的資源共享醫(yī)院信息的資源共享標(biāo)準(zhǔn)分布標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716537927

4、（279）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10% 二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)簡(jiǎn)介二、衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)評(píng)審員培訓(xùn)簡(jiǎn)介深刻理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)深刻理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)借鑒美國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒理念：關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安借鑒美國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒理念：關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。全的持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)用管理運(yùn)用管理循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。質(zhì)量管理。運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和

5、工具進(jìn)行質(zhì)量運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理。管理。等級(jí)評(píng)審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作等級(jí)評(píng)審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合長(zhǎng)效機(jī)制、有長(zhǎng)效機(jī)制、有效機(jī)制效機(jī)制評(píng)審中的關(guān)注點(diǎn)評(píng)審中的關(guān)注點(diǎn)建立一個(gè)機(jī)制：建立一個(gè)機(jī)制：質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制- -長(zhǎng)效及有長(zhǎng)效及有效機(jī)制。效機(jī)制。關(guān)注一個(gè)核心：關(guān)注一個(gè)核心：質(zhì)量與安全質(zhì)量與安全- -核心制度的落實(shí)核心制度的落實(shí)圍繞一個(gè)中心：圍繞一個(gè)中心：“以人為中心以人為中心”。人有兩方面：病。人有兩方面：病人、工作人員。人、工作人員。檢查的方法（借鑒檢查的方法（借鑒JCIJCI理念）理念）注重實(shí)

6、際：注重實(shí)際：不看你怎么寫(xiě)、不聽(tīng)你怎么說(shuō)、不看你怎么寫(xiě)、不聽(tīng)你怎么說(shuō)、就看你怎么做，注意做好記錄。就看你怎么做，注意做好記錄。注重整體：注重整體：求證求辯。不以個(gè)案為依據(jù)，注求證求辯。不以個(gè)案為依據(jù)，注重全面。重全面。對(duì)專家要求：對(duì)專家要求：打破條塊、注重整體。目標(biāo)培打破條塊、注重整體。目標(biāo)培養(yǎng)全能專家。養(yǎng)全能專家。專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程專家做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。專家做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。掌握所分任務(wù)的重點(diǎn)：對(duì)所分任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行掌握所分任務(wù)的重點(diǎn)：對(duì)所分任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行路徑和流程的設(shè)計(jì)，避免避

7、重就輕。嚴(yán)格路徑和流程的設(shè)計(jì)，避免避重就輕。嚴(yán)格按設(shè)計(jì)好的路徑走。按設(shè)計(jì)好的路徑走。 醫(yī)院的多部門的協(xié)作：注重管理的一致性、醫(yī)院的多部門的協(xié)作：注重管理的一致性、同質(zhì)性、規(guī)范性。同質(zhì)性、規(guī)范性。專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程注重評(píng)審中的協(xié)作性：注重評(píng)審中的協(xié)作性：減少干擾、注重事件減少干擾、注重事件的分析（打錯(cuò)藥、開(kāi)錯(cuò)刀不是問(wèn)題，是表的分析（打錯(cuò)藥、開(kāi)錯(cuò)刀不是問(wèn)題，是表現(xiàn)問(wèn)題像冰山一樣在水下），減少主觀臆現(xiàn)問(wèn)題像冰山一樣在水下），減少主觀臆斷。斷。加強(qiáng)組與組之間的聯(lián)系。加強(qiáng)組與組之間的聯(lián)系。幫助醫(yī)院樹(shù)立質(zhì)量與安全的理念：幫助醫(yī)院樹(shù)立質(zhì)量與安全的理念：醫(yī)院的好醫(yī)院的好懷

8、不是評(píng)出來(lái)的，是做出來(lái)的。懷不是評(píng)出來(lái)的，是做出來(lái)的。專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程專家如何設(shè)計(jì)評(píng)審的路徑與流程評(píng)審中樹(shù)立：評(píng)審中樹(shù)立：管理不是為了說(shuō)我們沒(méi)有問(wèn)題管理不是為了說(shuō)我們沒(méi)有問(wèn)題，正是為了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題。改變那，正是為了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題。改變那種：不管理沒(méi)有問(wèn)題，無(wú)知才無(wú)畏。種：不管理沒(méi)有問(wèn)題，無(wú)知才無(wú)畏。評(píng)審中注重：評(píng)審中注重：質(zhì)量管理與評(píng)審工作緊密結(jié)合質(zhì)量管理與評(píng)審工作緊密結(jié)合，杜絕分離。不提倡補(bǔ)記錄、改病歷、停，杜絕分離。不提倡補(bǔ)記錄、改病歷、停手術(shù)。手術(shù)。三、醫(yī)療組的檢查流程與方法三、醫(yī)療組的檢查流程與方法醫(yī)療組的任務(wù)醫(yī)療組的任務(wù)醫(yī)療組一共是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療組一共是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3

9、30330條條，評(píng)審要點(diǎn)，評(píng)審要點(diǎn)23302330條，條，核心條款共核心條款共3030條，條，評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)228228條。條。 對(duì)評(píng)審員的要求對(duì)評(píng)審員的要求基本思路基本思路：預(yù)先做功課非常重要預(yù)先做功課非常重要 小組成員：認(rèn)真學(xué)習(xí)所分到的條款小組成員：認(rèn)真學(xué)習(xí)所分到的條款 根據(jù)評(píng)審要點(diǎn)的遞進(jìn)關(guān)系掌握評(píng)審要點(diǎn)的根據(jù)評(píng)審要點(diǎn)的遞進(jìn)關(guān)系掌握評(píng)審要點(diǎn)的C C條款，一定經(jīng)過(guò)條款，一定經(jīng)過(guò)逐條思考和整理，分出輕重緩急。逐條思考和整理，分出輕重緩急。 找出條款之間的連帶關(guān)系：如重復(fù)的與相近的條款打包查找出條款之間的連帶關(guān)系：如重復(fù)的與相近的條款打包查（3.2.3.13.2.3.1；3.6.1.1; 3.

10、6.2.13.6.1.1; 3.6.2.1都是危急值放在一起查）都是危急值放在一起查） 確定所分任務(wù)的重點(diǎn)：核心條款確定所分任務(wù)的重點(diǎn)：核心條款先查先查 設(shè)計(jì)檢查的流程：注意節(jié)省時(shí)間設(shè)計(jì)檢查的流程：注意節(jié)省時(shí)間 確定檢查的方法：流程中的評(píng)審要點(diǎn)如何實(shí)現(xiàn)？確定檢查的方法：流程中的評(píng)審要點(diǎn)如何實(shí)現(xiàn)？ 檢查流程的設(shè)計(jì)檢查流程的設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1 1、根據(jù)任務(wù)條款、根據(jù)任務(wù)條款2 2、確立信息采集點(diǎn)、確立信息采集點(diǎn)3 3、查閱相關(guān)部門文件、查閱相關(guān)部門文件4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)：關(guān)鍵人員、重點(diǎn)部門醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)：關(guān)鍵人員、重點(diǎn)部門 訪談管理人員：訪談管理人員：院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部

11、主任、醫(yī)療各質(zhì)量院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)療各質(zhì)量委員會(huì)成員委員會(huì)成員 評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：通過(guò)查閱醫(yī)務(wù)部與相關(guān)委員會(huì)文件、相關(guān)制度、職責(zé)、方通過(guò)查閱醫(yī)務(wù)部與相關(guān)委員會(huì)文件、相關(guān)制度、職責(zé)、方案、專題會(huì)議記錄、評(píng)價(jià)相關(guān)落實(shí)履職情況與現(xiàn)場(chǎng)的對(duì)接案、專題會(huì)議記錄、評(píng)價(jià)相關(guān)落實(shí)履職情況與現(xiàn)場(chǎng)的對(duì)接 訪談病區(qū)人員：訪談病區(qū)人員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、相關(guān)技術(shù)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、相關(guān)技術(shù)人員等人員等 評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：運(yùn)行病歷、出院病歷、有重點(diǎn)部門制度、流程、規(guī)范、預(yù)運(yùn)行病歷、出院病歷、有重點(diǎn)部門制度、流程、規(guī)范、預(yù)案的落實(shí)、患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不良事件的分析

12、、報(bào)告、流程與處理、案的落實(shí)、患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不良事件的分析、報(bào)告、流程與處理、重點(diǎn)病人轉(zhuǎn)科的交接、患者知情同意等重點(diǎn)病人轉(zhuǎn)科的交接、患者知情同意等5 5、評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)：重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群質(zhì)量與安全現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。、評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)：重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群質(zhì)量與安全現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。6 6、 設(shè)計(jì)檢查流程圖設(shè)計(jì)檢查流程圖確立信息采集點(diǎn)確立信息采集點(diǎn) 質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、門診部、急診質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、門診部、急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)系影像科、藥劑科、臨科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)系影像科、藥劑科、臨床各科室、重癥醫(yī)學(xué)科（床各科室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICUICU）、手術(shù)室、）、手術(shù)室、麻醉科、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科

13、、中醫(yī)麻醉科、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、康復(fù)科、病案管理科等?？?、康復(fù)科、病案管理科等。查閱相關(guān)部門文件查閱相關(guān)部門文件 質(zhì)量管和持續(xù)改進(jìn)的方案：體現(xiàn)考核質(zhì)量管和持續(xù)改進(jìn)的方案：體現(xiàn)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)進(jìn)。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。職責(zé)、核心制度、流程、準(zhǔn)與措施。職責(zé)、核心制度、流程、預(yù)案、不良事件、投訴管理、預(yù)案、不良事件、投訴管理、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)療工作人員職責(zé)、工作制度（核心制度）、工醫(yī)療工作人員職責(zé)、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目標(biāo)的執(zhí)行，運(yùn)行病歷及出院作流程、患者

14、安全目標(biāo)的執(zhí)行，運(yùn)行病歷及出院病歷；患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)療安全（不良）事件病歷；患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)療安全（不良）事件的管理、病人轉(zhuǎn)科的交接；重點(diǎn)科室人員的資質(zhì)的管理、病人轉(zhuǎn)科的交接；重點(diǎn)科室人員的資質(zhì)、配備；各專業(yè)診療指南與操作規(guī)范；設(shè)配、設(shè)、配備；各專業(yè)診療指南與操作規(guī)范；設(shè)配、設(shè)施、藥品、試劑管理、患者知情同意執(zhí)行；危急施、藥品、試劑管理、患者知情同意執(zhí)行；危急值管理；危重病人的管理；患者知情同意；醫(yī)療值管理；危重病人的管理；患者知情同意；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理；醫(yī)療技術(shù)管理；臨床路徑與單病種質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)管理；醫(yī)療技術(shù)管理；臨床路徑與單病種質(zhì)量管理；圍手術(shù)期管理；會(huì)診的管理；住院超過(guò)量管理；圍手術(shù)期管理；會(huì)

15、診的管理；住院超過(guò)3030天患者管理；平均住院日的管理；科室質(zhì)控小天患者管理；平均住院日的管理；科室質(zhì)控小組的管理等。組的管理等。評(píng)審的工作方法評(píng)審的工作方法追蹤法：追蹤法：評(píng)審專家以病人和評(píng)審員雙重身份，評(píng)價(jià)評(píng)審專家以病人和評(píng)審員雙重身份，評(píng)價(jià)醫(yī)院的系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)醫(yī)院的系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)個(gè)案追蹤：個(gè)案追蹤：是追蹤患者就醫(yī)的全過(guò)程，考察各個(gè)環(huán)是追蹤患者就醫(yī)的全過(guò)程，考察各個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)與流程是否合理、安全、有效。節(jié)服務(wù)與流程是否合理、安全、有效。系統(tǒng)追蹤：系統(tǒng)追蹤：則側(cè)重于醫(yī)院的整體的管理是否全面、則側(cè)重于醫(yī)院的整體的管理是否全面、全院有效。全院有效。 通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門履通

16、過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門履職是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的職是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效，是協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效，是對(duì)醫(yī)院綜合服務(wù)能力考察和檢驗(yàn)。對(duì)醫(yī)院綜合服務(wù)能力考察和檢驗(yàn)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全部門的評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全部門的評(píng)價(jià)質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門訪談人員訪談人員質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部主任、相關(guān)的工作人部主任、相關(guān)的工作人員醫(yī)療各質(zhì)量委員會(huì)成員醫(yī)療各質(zhì)量委員會(huì)成員員評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦案

17、及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。法、質(zhì)量指標(biāo)。2 2有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系管理流程有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系管理流程。 3 3. .落實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。，有記錄。4.4.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋改進(jìn)措施等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋改進(jìn)措施 5.5.多部門的協(xié)作多部門的協(xié)作持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有成效有成效。 臨床科室質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床科室質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)3.1.3.1 3.1.2.1 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.7.1.1 3.9.1.1 3.10.1.14.2.1.24.2.2.

18、24.2.2.3 1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例3 32 23 31 1有危急值報(bào)告制有危急值報(bào)告制度與處置流程。度與處置流程?！尽?有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并1職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，

19、并有醒目的提示?！尽糠稀啊?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。3611根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【】1有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！尽糠稀啊?，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例3 36 62 21

20、1嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危危急值急值”報(bào)告制度與報(bào)告制度與流程流程”。（） 【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。 【】符合“”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：危急值標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 到醫(yī)技部

21、門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表（提問(wèn)）危急值登記本如何在第一時(shí)間內(nèi)通知臨床科室相關(guān)人員臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲危急值的處理（追蹤） C醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 評(píng)價(jià)藥店二：臨床科室：運(yùn)行病歷、危急值登記本提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院對(duì)危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）。 評(píng)價(jià)要點(diǎn)三：3.2.3.1 B3.2.3.1 B1職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.6.1.1 B根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4221根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范

22、以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！尽?醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【】符合“”，并1能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程?！尽糠稀啊?，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【】1落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3有主管職能部門監(jiān)管?！尽糠稀啊?/p>

23、，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！尽糠稀啊?，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 路徑一： 查看職能部門有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度執(zhí)行情況評(píng)價(jià)制度執(zhí)行的同質(zhì)性 路徑二： 到臨床科室查看運(yùn)行病歷查看制度的執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）了解病人醫(yī)務(wù)人員的制度落實(shí)情況對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【】1有實(shí)

24、施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊保⒂嗅t(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊保?/p>

25、并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4352建立相

26、應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！尽?醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授

27、權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！尽糠稀啊?，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4612有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！尽?醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！尽糠稀啊?，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【】符合“”，并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：查看職能部門有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序提

28、問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄掌握情況評(píng)價(jià)授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評(píng)價(jià)要點(diǎn)二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況路徑要點(diǎn)三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織、有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)、有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4621有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！尽?有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等

29、綜合評(píng)估。2有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。3對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊?，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款解讀舉例4631在患者手術(shù)前履行知情同意?！尽?有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

30、（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！尽糠稀啊保?/p>

31、1針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并1患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 查看運(yùn)行病歷查看術(shù)前患者病情評(píng)估術(shù)前討論執(zhí)行情況（提問(wèn)相應(yīng)人員）在患者手術(shù)前落實(shí)知情同意詢問(wèn)患者及家屬（談話醫(yī)生、麻醉訪視、麻醉協(xié)議書(shū)、高值耗材、貴重藥品、手術(shù)部位標(biāo)示等）。醫(yī)療核心條款為重點(diǎn)3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（） 3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制