第五章 急性化膿腹性膜炎

1、 急性化膿性腹膜炎的病因急性化膿性腹膜炎的病因* 急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)* 急性彌漫性腹膜炎的診斷方法急性彌漫性腹膜炎的診斷方法* 急性彌漫性腹膜炎的病理演變急性彌漫性腹膜炎的病理演變* 急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇* 腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)腹腔膿腫的臨床表現(xiàn) * 腹腔膿腫的診斷腹腔膿腫的診斷* 腹腔膿腫的治療腹腔膿腫的治療* 1. 腹膜分壁腹膜和臟腹膜兩部分腹膜分壁腹膜和臟腹膜兩部分 壁腹膜壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟

2、層腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆層腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成腔壁，形成網(wǎng)膜網(wǎng)膜、腸系膜腸系膜及及韌帶韌帶 腹膜腔腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。膜孔相通。 分成繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎二類：分成繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎二類： （1）繼發(fā)于空腔臟器的穿孔、損傷的破裂、）繼發(fā)于空腔臟器的穿孔、損傷的破裂、 炎癥和手術(shù)的污染。炎癥和手術(shù)的污染。 （2）大腸桿菌多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、）大腸桿菌多見，其次為厭氧桿菌、鏈球

3、菌、 變形桿菌，多為混合感染，毒性劇烈。變形桿菌，多為混合感染，毒性劇烈。 （3）膿液厚而臭、黃綠色。）膿液厚而臭、黃綠色。 （1）腹腔內(nèi)無原發(fā)灶，為血源性感染）腹腔內(nèi)無原發(fā)灶，為血源性感染: 多見于兒童，在腎病、腥紅熱或營養(yǎng)不多見于兒童，在腎病、腥紅熱或營養(yǎng)不 良時(shí)良時(shí)抵抗力抵抗力 并發(fā)上呼吸道感染并發(fā)上呼吸道感染 病原菌經(jīng)血運(yùn)病原菌經(jīng)血運(yùn)腹腔腹腔腹膜炎。腹膜炎。 （2）溶血性鏈球菌：肝硬變腹水繼發(fā)感染。）溶血性鏈球菌：肝硬變腹水繼發(fā)感染。 （3）膿液稀薄而無臭）膿液稀薄而無臭 1腹膜的滲出反應(yīng)：腹膜的滲出反應(yīng)：致病菌進(jìn)入腹腔致病菌進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫腹膜充血、水腫漿液性滲出反漿液性滲出反

4、應(yīng)應(yīng)稀釋毒素稀釋毒素中性粒細(xì)胞滲出中性粒細(xì)胞滲出吞噬壞死組織、吞噬壞死組織、 毒素、細(xì)菌毒素、細(xì)菌膿液。膿液。2.細(xì)胞防御機(jī)制，激活炎性介質(zhì)：細(xì)胞防御機(jī)制，激活炎性介質(zhì)：血中腫瘤壞死因子血中腫瘤壞死因子 (TNF )、白介素、白介素1(1L1)；IL6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，另一的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，另一些是直接通過腸屏障逸入腹腔，或由于腹膜損傷組些是直接通過腸屏障逸入腹腔，或由于腹膜損傷組織所生成。腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映織所生成。腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的

5、嚴(yán)重程度腹膜炎的嚴(yán)重程度 腹膜炎的結(jié)局依賴兩方面腹膜炎的結(jié)局依賴兩方面: 病人全身的和腹膜局部的防御能力病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間 （1）形成局限性腹膜炎；）形成局限性腹膜炎；（2） 抗病力大于致病菌毒力，網(wǎng)膜包裹抗病力大于致病菌毒力，網(wǎng)膜包裹:（3） 形成局限性膿腫：形成局限性膿腫： 局部感染重，炎性滲出未局部感染重，炎性滲出未 完全吸收，積聚于腸間、完全吸收，積聚于腸間、 盆腔。盆腔。（4） 修復(fù)痊愈：修復(fù)痊愈：完全吸收，炎癥消散。不同程度的完全吸收，炎癥消散。不同程度的粘連粘連（5） 感染擴(kuò)散和加重：感染擴(kuò)散和加重： 缺水和電解質(zhì)

6、紊亂；低蛋白血癥缺水和電解質(zhì)紊亂；低蛋白血癥 和貧血；和貧血； 感染性休克；感染性休克； 腸蠕動(dòng)腸蠕動(dòng) 麻痹性腸梗阻；麻痹性腸梗阻； 腸管膨出腸管膨出膈肌抬高膈肌抬高影響心肺影響心肺 功能功能加重休克。加重休克。 因?yàn)椴∫虿煌?，起病急緩不同，大多先有原發(fā)病因?yàn)椴∫虿煌?，起病急緩不同，大多先有原發(fā)病的癥狀，后有腹膜炎的癥狀。的癥狀，后有腹膜炎的癥狀。 1. 1. 腹痛：腹痛： 因病、炎癥程度而輕重不同；因病、炎癥程度而輕重不同； 原發(fā)病變處疼痛最為顯著；原發(fā)病變處疼痛最為顯著； 急性穿孔快速腹痛遍及全腹。急性穿孔快速腹痛遍及全腹。 2. 惡性、嘔吐：惡性、嘔吐：早期是反射性，晚期為反逆性早期是反

7、射性，晚期為反逆性 （麻痹性腸梗阻）。（麻痹性腸梗阻）。 3. 發(fā)熱：發(fā)熱：體溫和脈搏分離（體溫高而脈搏不快）體溫和脈搏分離（體溫高而脈搏不快） 是病情惡化的表現(xiàn)。是病情惡化的表現(xiàn)。 4. 感染中毒：感染中毒：高熱、脈速、面色蒼白、血壓下降、高熱、脈速、面色蒼白、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。代謝性酸中毒及休克。 5. 體征及檢查：體征及檢查： 視：腹脹伴腹式呼吸減弱或消失，腹脹是判視：腹脹伴腹式呼吸減弱或消失，腹脹是判斷斷 病情輕重的重要標(biāo)志；病情輕重的重要標(biāo)志； 觸：觸：壓痛反跳痛、肌緊張；壓痛反跳痛、肌緊張； 叩：胃腸脹

8、氣叩：胃腸脹氣彭音；穿孔彭音；穿孔肝濁音界陰性；肝濁音界陰性； 移動(dòng)性濁音；移動(dòng)性濁音； 聽：腸鳴音減弱或消失；聽：腸鳴音減弱或消失； 直腸指檢：盆腔感染時(shí)有觸痛、飽滿。直腸指檢：盆腔感染時(shí)有觸痛、飽滿。 WBCWBC ，中毒顆粒；，中毒顆粒； X X片：腸脹氣；膈下游離氣體。片：腸脹氣；膈下游離氣體。 B-usB-us：腹腔積液；：腹腔積液； B超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根據(jù)抽超指導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根據(jù)抽出液的性質(zhì)來判斷病因，可幫助診斷出液的性質(zhì)來判斷病因，可幫助診斷 CT檢查檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變(如急性胰如急性胰腺炎腺炎)的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估

9、腹腔內(nèi)滲液量的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量也有一定幫助。也有一定幫助。 1.1.是否有腹膜炎存在：是否有腹膜炎存在：（1 1）腹痛病史腹痛病史； （2）典型體征；）典型體征； （3）WBC/X攝片攝片 （1）原發(fā)性腹膜炎：）原發(fā)性腹膜炎：小兒呼吸道感染期小兒呼吸道感染期 出現(xiàn)。出現(xiàn)。 （2）繼發(fā)性腹膜炎：）繼發(fā)性腹膜炎：追蹤繼往病史；追蹤繼往病史； 發(fā)病史體檢部位發(fā)病史體檢部位； : A .色：結(jié)核性腹膜炎色：結(jié)核性腹膜炎草黃色透明腹水。草黃色透明腹水。 消化道穿孔消化道穿孔黃色渾濁液體，含膽汁。黃色渾濁液體，含膽汁。 闌尾炎闌尾炎稀膿性、帶臭味。稀膿性、帶臭味。 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻

10、血性、臭。血性、臭。 胰腺炎胰腺炎血性、淀粉酶高。血性、淀粉酶高。 B .染色：桿菌感染染色：桿菌感染穿孔或炎癥性腹膜炎。穿孔或炎癥性腹膜炎。 球菌感染球菌感染原發(fā)性腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎。 直腸前壁飽滿、觸痛。直腸前壁飽滿、觸痛。 測(cè)定腹腔液體量和部位。測(cè)定腹腔液體量和部位。 1內(nèi)科疾病：內(nèi)科疾?。悍窝?、胸膜炎、冠心病等放肺炎、胸膜炎、冠心病等放 射性腹痛；胃腸炎、泌尿系統(tǒng)射性腹痛；胃腸炎、泌尿系統(tǒng) 疾病。疾病。 2急性腸梗阻：急性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛、腹脹、腸鳴陣發(fā)性腹痛、腹脹、腸鳴 音亢進(jìn)、音亢進(jìn)、X線，而無肯定的線，而無肯定的 壓痛和肌緊張。壓痛和肌緊張。 3急性胰腺炎：急性胰腺炎：血、尿

11、、腹腔穿刺液淀粉血、尿、腹腔穿刺液淀粉 酶升高。酶升高。 4腹腔內(nèi)或腹膜后積血：腹腔內(nèi)或腹膜后積血：無腹膜刺激征。無腹膜刺激征。 5其它：其它：泌尿系結(jié)石。泌尿系結(jié)石。 抗生素：抗生素：繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(以桿菌為主以桿菌為主)。在選。在選用抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類，用抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類，根據(jù)細(xì)菌根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素。 補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：每日需要熱量達(dá)每日需要熱量達(dá)1255016740kJ(3000

12、4000kcal) 鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：鎮(zhèn)定、止痛、吸氧： 診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。免掩蓋病情。 2. 手術(shù)治療手術(shù)治療： 經(jīng)上述非手術(shù)治療經(jīng)上述非手術(shù)治療68小時(shí)后小時(shí)后(一般不超過一般不超過12小小時(shí)時(shí))，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者。，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出

13、現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)。腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)。 a. 清除病灶：病情危重而不能耐受切清除病灶：病情危重而不能耐受切 除術(shù)，可以簡(jiǎn)化操作而除術(shù)，可以簡(jiǎn)化操作而 待二期手術(shù)待二期手術(shù)。 b. 清理腹腔：吸除腹腔內(nèi)積液、清除異物；清理腹腔：吸除腹腔內(nèi)積液、清除異物； 沖洗腹腔。沖洗腹腔。 c. 通暢引流：通暢引流： 壞疽病灶未能切除或有大量壞死組織未壞疽病灶未能切除或有大量壞死組織未能能 清除時(shí)；清除時(shí)； 壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)

14、防發(fā)生漏液；生漏液； 腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多的滲液或滲血時(shí)；腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多的滲液或滲血時(shí)； 局限性膿腫局限性膿腫。 患側(cè)上腹部鈍痛并向同側(cè)肩臂部放射，深呼吸或患側(cè)上腹部鈍痛并向同側(cè)肩臂部放射，深呼吸或 咳嗽時(shí)加重，可伴呃逆?？人詴r(shí)加重，可伴呃逆。 寒戰(zhàn)、高熱、出汗、脈速、寒戰(zhàn)、高熱、出汗、脈速、 WBC 。 患者下胸部或上腹部呼吸運(yùn)動(dòng)變小；患者下胸部或上腹部呼吸運(yùn)動(dòng)變??； 局部深壓痛或叩擊痛；局部深壓痛或叩擊痛； 局部皮膚凹陷性水腫局部皮膚凹陷性水腫。 肺基底部呼吸音減弱或消失肺基底部呼吸音減弱或消失； 右側(cè)膈下膿腫肝濁音界擴(kuò)大。右側(cè)膈下膿腫肝濁音界擴(kuò)大。 4 4X 線征象：線征象： 患者膈肌升高

15、，活動(dòng)度受限或消失患者膈肌升高，活動(dòng)度受限或消失； 肋膈角模糊或有積液，氣液平；肋膈角模糊或有積液，氣液平； 左側(cè)膈下膿腫見胃受壓移位。左側(cè)膈下膿腫見胃受壓移位。 5. 5. B BUSUS： 液平；引導(dǎo)穿刺，小的膿腫吸膿液平；引導(dǎo)穿刺，小的膿腫吸膿 6. 6. CT / CT / 同位素掃描：同位素掃描：定位定位 四治療四治療 1非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 半臥體位；抗生素；支持治療。半臥體位；抗生素；支持治療。 2BUS定位經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)定位經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù): 3切開引流：引流途徑：切開引流：引流途徑： 經(jīng)前腹壁肋緣下切口：經(jīng)前腹壁肋緣下切口： 適用于肝右葉上、肝適用于肝右葉上、肝右葉

16、下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 經(jīng)后腰部切口經(jīng)后腰部切口 ： 適用于肝右葉下、膈左下靠適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫、肝右葉上間隙靠后的膿腫后的膿腫、肝右葉上間隙靠后的膿腫 1. 全身癥狀輕而局部癥狀重：盆腔位置低、全身癥狀輕而局部癥狀重：盆腔位置低、 腹膜面積小、吸收毒素也較小。腹膜面積小、吸收毒素也較小。 2.下腹部下墜、大便次數(shù)多，里急后重。下腹部下墜、大便次數(shù)多，里急后重。 3. 尿頻、排尿困難。尿頻、排尿困難。 4. 直腸指檢：直腸前壁觸及腫塊，有波動(dòng)直腸指檢：直腸前壁觸及腫塊，有波動(dòng) 感。后穹隆穿刺抽膿。感。后穹隆穿刺抽膿。 5. B-us、CT：大小和定位。：大小和定位。 1膿腫未形成時(shí)：膿腫未形成時(shí)： 抗生素；熱水坐??；會(huì)陰理療?？股?；熱水坐??；會(huì)陰理療。 2膿腫形成后：膿