糖尿病腎臟病指引及專家共識(shí)解讀

1、糖尿病糖尿病腎臟病腎臟病指南及專家共識(shí)解讀指南及專家共識(shí)解讀 糖尿病腎臟病（Diabetic kidney disesase, DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD），臨床上以持續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR）進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD)。透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System.

2、 Annual data report. 2000.患者數(shù)患者數(shù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)(千千)無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2% 國外臨床資料顯示，糖尿病患者DKD的患病率為20-

3、40%。 我國DKD的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2009-2012年我國2型糖尿病患病率的DKD在社區(qū)患者中為30-50%，在住院患者中為40%左右。 2007年美國腎臟病基金會(huì)（ NKF）所屬腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（ KDOQI）工作組指南、2012年更新 2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南 2014年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和NKF專家共識(shí) 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）和內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)（CSE）專家共識(shí) 2017年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）臨床指南糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩

4、查年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括篩查應(yīng)包括: 尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值(ACR) 以晨尿?yàn)榧岩猿磕驗(yàn)榧?血清肌酐和血清肌酐和eGFR 微量尿白蛋白是DKD腎臟損傷早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷DKD的主要依據(jù)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。 定時(shí)或24h 尿標(biāo)本收集極為不方便，而且不能提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，與之相比UACR更加穩(wěn)定且標(biāo)本收集方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)尿（清晨首次尿最佳）即可，故各臨床指南和專家共識(shí)均推薦使用UACR。 24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng) 感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染） 發(fā)熱 充血性心力衰竭 血糖過高 月經(jīng)

5、血壓過高 血脂過高 因尿白蛋白排泄受影響因素較多，個(gè)體內(nèi)尿白蛋白排泄的變異系數(shù)接近40%，ADA、NKF、腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）、CDS及CES均推薦白蛋白尿的診斷需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素，方可做出診斷。類別類別點(diǎn)收集點(diǎn)收集(mg/g肌酐肌酐)24小時(shí)收集小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌注、高濾過期高灌注、高濾過

6、期 DM25年年50%5-10年年微量白蛋白尿微量白蛋白尿是是DKD的最早且可逆性標(biāo)志的最早且可逆性標(biāo)志檢測(cè)微量白蛋白尿檢測(cè)微量白蛋白尿陽性陽性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測(cè)去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽性白蛋白陽性否否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次次是是3次中有次中有2次陽性次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療確診微量白蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查是是 腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，GFR是反映腎功能的主要指標(biāo)。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GF

7、R可作為DKD的診斷依據(jù)之一。 針對(duì)GFR的評(píng)估，目前各臨床指南和專家共識(shí)均推薦使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估計(jì)公式初始評(píng)估。 目前基于血清肌酐的eGFR的常用計(jì)算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、腎臟病飲食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性腎臟病流行病協(xié)作（CKD-EPI）公式。 2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR計(jì)算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。 KDIGO和ADA指南推薦使用CKD-EPI公式，而CDS專家共識(shí)推薦使用2006年我國預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）協(xié)作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式。 當(dāng)eGF

8、R準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，KDIGO指南建議補(bǔ)做其他指標(biāo)（如胱抑素C或清除率測(cè)定）驗(yàn)證，當(dāng)成人eGFR為4559 ml/ min/1.73m2，且缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C( eGFRcys)及肌酐-胱抑素C( eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均60ml/min/1.73m2，則CKD診斷確立。 DKD是糖尿病引起的CKD，因此在診斷DKD之前，首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD，CKD診斷依據(jù)根據(jù)2012年KDIGO發(fā)布的CKD評(píng)價(jià)與管理臨床實(shí)踐指南。 當(dāng)糖尿病合并CKD時(shí)，需進(jìn)一步明確其病因是否為DKD。由于目前DKD的臨床診

9、斷為推測(cè)性診斷，缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。目前DKD臨床診斷的依據(jù)有白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變。以下情況慢性腎病可考慮診斷為以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在白微量蛋白尿：或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過型糖尿病病程超過10年年 (A)以下情況慢性腎病可考慮診斷為以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎臟病糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎臟病在在10年以上糖尿病病程的年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出現(xiàn)型糖尿病患者中出

10、現(xiàn)微量白蛋白尿微量白蛋白尿以下情況應(yīng)考慮為非以下情況應(yīng)考慮為非DKD原因所致原因所致: 無糖尿病視網(wǎng)膜病變；無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或或ARB開始治療后開始治療后23個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)GFR下降超過下降超過30% ADA指南推薦DKD分期參考2002年NKF-KDOQI 提出的CKD GFR分期。 CDS專家共識(shí)推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出GFR分期系統(tǒng)。 CES專家共識(shí)推薦

11、DKD分期參考2012年KDIGO 提出的病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，診斷用G1-5、A1-3表示。 臨床分期可同時(shí)結(jié)合病理分期，糖尿病伴DKD一般無需作病理診斷，病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。 若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行病理分期。CDS和CES專家共識(shí)均推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)國際專家組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí) 評(píng)價(jià)DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影響DKD進(jìn)展的因素還包括是否合并Non-DKD和其他危險(xiǎn)因素及合并癥情況（如年齡、性別、種族、高血壓、血脂異常

12、、吸煙、肥胖、心血管疾病及腎毒性藥物使用等），實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。 此外，DKD并發(fā)癥的發(fā)生與腎功能水平密切相關(guān)，當(dāng)GFR60 ml/min/1.73m2時(shí)，還需對(duì)CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估：包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常(CKD-MBD)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。 糖尿病合并CKD患者使用造影劑會(huì)增加造影劑腎病（RCN）的發(fā)生。正常人使用造影劑導(dǎo)致RCN的發(fā)生約為3%，糖尿病患者為5-10%，慢性腎臟病患者為10-20%，而糖尿病合并CKD患者為20-50%。 KDOQI、KDIGO指南及CES專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)DKD患者運(yùn)用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊

13、。 推薦所有GFR60ml/min/1.73m2（GFR G3aG5）患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則： （1）避免高滲造影劑； （2）用最可能的低劑量； （3）檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物； （4）檢查前、檢查中和檢查后充分水化； （5）檢查后4896 h檢測(cè)GFR。另一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非無可替代品，不推薦G5期患者運(yùn)用含釓造影劑。建議G45期患者在事先予以大環(huán)螯合物的前提下方可使用。 DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌科醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟專科接受管理和治療的時(shí)機(jī)顯得尤為重要。各指南及專家共識(shí)均推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r(shí)機(jī)為： (1) 糖尿病合并CKD

14、病因不確定時(shí)（無糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、eGFR迅速降低）； (2) 患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、CKD-MBD、難治性高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，無法管理時(shí)； (3) 疾病進(jìn)入終末期GFR30ml/min/1.73m2時(shí)。 DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。 各臨床指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推薦推薦CKD 1-4期的糖尿病患者飲食蛋白的攝入量為0.8g/Kg/d，不推薦低于0.8/kg/

15、d蛋白的攝入量，應(yīng)避免高蛋白飲食（1.3g/kg/d）。 而KDIGO指南對(duì)蛋白攝入有所放寬，推薦DKD且GFR30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白質(zhì)攝入到0.8g/kg/d，并給予合適的患者教育，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免高蛋白飲食（1.3g/kg/d）。 CDS專家共識(shí)建議DKD患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6-0.8g。 關(guān)于鈉的攝入，KDIGO指南推薦減少DKD患者鈉鹽的攝入，90mmol（2g）/d（相當(dāng)于5gNaCl）。KDOQI

16、、ADA指南及CDS專家共識(shí)均建議每日鈉鹽攝入量控制在2000-2400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。 此外還均鼓勵(lì)DKD患者每周應(yīng)至少進(jìn)行150 min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（每周至少5次，每次30min），達(dá)到健康體重并停止吸煙。 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防DKD的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展腎臟疾病進(jìn)展 控制糖化血紅蛋白（控制糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)在）目標(biāo)在7.0%，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于低于7.0%，預(yù)，預(yù)期壽命較短

17、，存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，期壽命較短，存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%-9%。 二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。 KDOQI指南建議男性SCr1.5mg/dl或女性1.4mg/dl或eGFR60ml/min/1.73m2 時(shí)停藥。 ADA、KDIGO指南建議GFR45ml/min/1.73m2患者可繼續(xù)使用，GFR 30-44ml/min/1.73 m2者，應(yīng)當(dāng)審慎其使用，GFR30ml/min/1.73m2患者應(yīng)當(dāng)

18、停藥。 而CDS專家共識(shí)建議二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR45ml/min/1.73m2時(shí)停用。大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展延緩慢性腎病進(jìn)展各指南和共識(shí)均推薦DKD患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，對(duì)年輕患者或合并UACR30mg/g Cr患者的血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療DKD的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療DKD的一線藥物。 高血壓伴微量白蛋白尿的高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿

19、病患者，應(yīng)用型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中中) ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)強(qiáng)) ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)強(qiáng)) 利尿劑可增強(qiáng)利尿劑可增強(qiáng)ARB和和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處對(duì)糖尿病腎病的治療益處 為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥

20、物聯(lián)合治療 不推薦正常血壓正常尿白蛋白的糖尿病患者使用不推薦正常血壓正常尿白蛋白的糖尿病患者使用ARB或或ACEI類藥物；類藥物； 建議正常血壓白蛋白尿水平建議正常血壓白蛋白尿水平ACR30mg/g Cr的糖尿病的糖尿病患者使用患者使用ACEI或或ARB類藥物類藥物。早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終末期 腎病腎病最終目標(biāo)最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn)降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 ADA、KDOQI和和KDIGO指南建議均所有糖尿病合并指南建議均所有糖尿病合并CKD患者使用他患者使用他汀類藥物或他汀

21、類藥物聯(lián)合依折麥布降低汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布降低LDL-C治療，以減少主要?jiǎng)又委煟詼p少主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)，包括已經(jīng)接受腎移植的患者。同時(shí)推薦糖尿病脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)，包括已經(jīng)接受腎移植的患者。同時(shí)推薦糖尿病已經(jīng)接受透析治療的患者不要起始他汀類藥物治療。已經(jīng)接受透析治療的患者不要起始他汀類藥物治療。 而而CDS專家共識(shí)建議專家共識(shí)建議DKD患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血清患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血清LDL-C3.38 mmol/L，甘油三酯（，甘油三酯（TG）2.26 mmol/L。治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至以下（并發(fā)冠心病將

22、至1.86 mmol/L以下），以下），TG降至降至1.5 mmol/L以下。建議首選他汀類藥物，以以下。建議首選他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。 KDIGO指南建議當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)以下情況時(shí)開始透析：腎功能衰竭指南建議當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)以下情況時(shí)開始透析：腎功能衰竭所致的癥狀或體征（漿膜炎、酸堿或電解質(zhì)異常、瘙癢所致的癥狀或體征（漿膜炎、酸堿或電解質(zhì)異常、瘙癢)；不能控制的；不能控制的容量負(fù)荷或血壓；營養(yǎng)狀況逐漸惡化，且飲食干預(yù)無效；認(rèn)知障礙。容量負(fù)荷或血壓；營養(yǎng)狀況逐漸惡化，且飲食干預(yù)無效；認(rèn)知障礙。這通常但不總是發(fā)生在這通常但不總是發(fā)生在GFR介于介于510 m1/min/1.73m2之間。當(dāng)成人之間。當(dāng)成人GFR20 ml/min/1.73m2，并在之前的，并在之前的612個(gè)月以上存在進(jìn)展性和個(gè)月以上存在進(jìn)展性和不