腦梗死護理診斷

1、 腦梗死腦梗死 護理診斷及護理措施 廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科 林淑惠 護理診斷1.軀體移動障礙2.吞咽障礙3.語言溝通障礙4.焦慮1.軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān)措施( 1 ) 生活護理: 保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。協(xié)助定時翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭12次，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足病人的基本生活需要。（ 2 ） 運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器

2、和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止燙傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護，防止受傷。教學內(nèi)容概念概念分類分類腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞（腔隙性腦梗塞）腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）腦分水嶺梗塞）概 念腦梗死（腦梗死（cerebral infarction CI）系各種原因?qū)е履X動系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成一、概念八、護理評估一、概念八、護理評估二、病因和發(fā)病機

3、制九、常用護理診斷二、病因和發(fā)病機制九、常用護理診斷三、病理和病理生理十、護理目標三、病理和病理生理十、護理目標四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施五、實驗室及輔助檢查十二、護理評價五、實驗室及輔助檢查十二、護理評價六、診斷要點十三、其他護理診六、診斷要點十三、其他護理診斷斷七、治療要點十四、保健指導七、治療要點十四、保健指導一、概念腦血栓形成（腦血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）即動脈血栓性腦梗死。即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血

4、流中斷，局成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥經(jīng)癥狀和體征。狀和體征。二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制粥樣斑塊脫落粥樣斑塊脫落管壁潰瘍管壁潰瘍plt粘附粘附血血栓栓 促促進進管腔狹窄管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水血壓下降、血流緩慢、脫水三、病理與病理生理病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）壞死期（壞死期（2448h）軟化期（軟化期（3d3W ）恢復期（恢復期（34W后）后）三、病理與病理生理病理生理病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶缺血半影區(qū)（半暗帶: : IP

5、IP）：）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流灌注區(qū)。灌注區(qū)。治療時間窗治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。之內(nèi)）。四、臨床表現(xiàn)臨床特點臨床特點多見于多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、壓、糖尿病者；糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢（肢體麻木、無力等）；體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達高峰；天達高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)臨床類型臨床類型 完

6、全型卒中（完全型卒中（complete stroke）；）；進展型卒中（進展型卒中（progressive stroke）；）；緩慢進展型卒中；緩慢進展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。 四、臨床表現(xiàn)特特別別提提示示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙失語、偏癱、偏身感覺障礙五、實驗室及其他檢查頭顱頭顱CT2448h后后出現(xiàn)低密度影像。出現(xiàn)低密度影像。 腦血管造影腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。 血生

7、化血生化血糖、血脂、血流變等。血糖、血脂、血流變等。 腦血栓形成所致低密度影像五、實驗室及其他檢查腦脊液腦脊液非必檢項目。非必檢項目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。外觀正常或血性（出血性梗死）。壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死）壓力正常或增高（大面積梗死）。六、診斷要點50歲以上歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱頭顱CT呈低密度影像呈低密度影像七、治療要點急性期溶栓急性期溶栓時間：時間：發(fā)病后發(fā)病后6h以內(nèi)。以內(nèi)。藥物：藥物：尿激酶、鏈激酶、尿激酶、鏈激酶、t-PA。 年齡年齡 7

8、5歲；無明顯意識障礙；發(fā)病歲；無明顯意識障礙；發(fā)病 6h；癱瘓肢體肌力癱瘓肢體肌力220mmHg）：）：卡托普利維持血壓于卡托普利維持血壓于180100mmHg。低血壓：低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當升血壓。生脈飲、參脈注射液等適當升血壓。七、治療要點急性期控制腦水腫急性期控制腦水腫腦水腫高峰期為病后腦水腫高峰期為病后4848h h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10復方甘油、速尿、白蛋白。復方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg靜脈點滴。靜脈點滴。七、治療要點急性期改善微循環(huán)急性期改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、華法令

9、。肝素、華法令。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，以防出血應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，以防出血七、治療要點急性期血管擴張劑急性期血管擴張劑應(yīng)用時間：應(yīng)用時間：發(fā)病以后發(fā)病以后24h內(nèi)或內(nèi)或2w以后。以后。常用藥物：常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。靈。引起問題：引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。七、治療要點急性期高壓氧急性期高壓氧促進側(cè)支循環(huán)形成；促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血反盜血”；增強腦；增強腦組織有組織有氧代謝。氧代謝。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。莫。七、治療要點急性期腦代謝活

10、化劑和中藥急性期腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、胞二磷膽堿、腦活素、腦活素、心腦通、都可喜心腦通、都可喜等。等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。急性期手術(shù)急性期手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及術(shù)及開顱減壓術(shù)等。開顱減壓術(shù)等。七、治療要點恢復期恢復期促進康復：促進康復：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。預防性用藥：預防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。 八、護理評估病史病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。素。

11、身體評估身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、力、語言功能等。語言功能等。輔助檢查輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。等。九、常用護理診斷軀體移動障礙軀體移動障礙與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。吞咽障礙吞咽障礙與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。語言溝通障礙語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。與語言中樞功能受損有關(guān)。十、護理目標病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復正常病人吞咽功能逐漸恢復正常病人語言表達能力逐漸恢復或達最病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀

12、態(tài)佳狀態(tài)十、護理目標病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復正常病人吞咽功能逐漸恢復正常病人語言表達能力逐漸恢復或達最病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài)佳狀態(tài)十三、其他護理診斷焦慮焦慮與擔心疾病預后等有關(guān)。與擔心疾病預后等有關(guān)。有廢用綜合征的危險有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。與肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。知識缺乏知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識。缺乏疾病的相關(guān)知識。十四、保健指導積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病控制高危因素控制高危因素調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)飲食緩慢緩慢變換體位變換體位適度體育活動適度體育活動康復治療知識和自我護理的方法康復治療知識和自我護理的方法

13、 腦栓塞一、概 念腦栓塞（腦栓塞（crerbral embolism）各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（又稱栓塞性腦梗死（enbolis infarction），占），占腦梗死的腦梗死的15。二、病因心源性（最常見心源性（最常見: 60: 607575）風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌

14、栓、癌栓。粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明來源不明約約30腦栓塞不能確定病因。腦栓塞不能確定病因。 三、病 理與腦血栓形成基本相同但具有以下特點與腦血栓形成基本相同但具有以下特點梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重； 合并出血性梗死的機率高（合并出血性梗死的機率高（30左右）。左右）。 四、臨床表現(xiàn)見于各年齡組見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰起病

15、急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)多有原發(fā)病的表現(xiàn)五、輔助檢查頭顱頭顱CT栓塞后栓塞后2448h出現(xiàn)低密度影像。出現(xiàn)低密度影像。腦脊液腦脊液壓力正常或增高（大面積）；外觀正?；蜓獕毫φ；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓裕ǔ鲅裕Ｐ裕ǔ鲅裕?。心電圖心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。六、診斷要點突發(fā)偏癱突發(fā)偏癱一過性意識障礙一過性意識障礙其他部位栓塞史其他部位栓塞史心臟病史心臟病史七、治療要點與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點 及早溶栓并嚴格掌握適應(yīng)癥；及早溶栓并嚴格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治長期抗凝或抗血小板聚集治療療 ；5NaHCO3或或10酒精靜點溶解脂肪；酒