醫(yī)改制度設(shè)計尚待完善朱恒鵬

1、醫(yī)改制度設(shè)計尚待完善簡單說一下我個人的觀點，首先我同意教授對醫(yī)改五個方面的評價。全民醫(yī)保推進方面我也認為是可以算“優(yōu)秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費機制，但在發(fā)展水平和醫(yī)保推進的時間上，還是令人滿意的。公共衛(wèi)生方面我個人認為做得也不錯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，我和劉國恩教授的看法基本一致，認為做得也還可以。不過需要強調(diào)一點，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進一步觀察。關(guān)于公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)，我個人認為公立醫(yī)院改革基本上是尚未真正啟動。基本藥物制度實施是今年醫(yī)改工作的重點，新醫(yī)改方案設(shè)計的基本藥物制度的核心是統(tǒng)一采

2、購、統(tǒng)一配送、零差價銷售。不過我的調(diào)研表明，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區(qū)實際上是沒有推行?；舅幬镏贫缺旧砭捅容^尷尬。上世紀70年代我們需要這樣一個制度，現(xiàn)在我們已經(jīng)完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數(shù)藥品不但不存在短缺問題，反而是生產(chǎn)能力明顯過剩。另外，目前設(shè)計的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的是零差價制度。只要堅持所謂的零差價，基本藥物制度就不可能真正推行開來。這樣的制度設(shè)計完全違背基本的經(jīng)濟學(xué)原理。我們經(jīng)常聽到這樣的說法：“藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”，最近報道北京市2010年藥品公開招標的文章北京醫(yī)保醫(yī)院年內(nèi)同藥同價為患者節(jié)省藥費30億中寫道：“中間環(huán)節(jié)過多

3、，是藥價虛高的癥結(jié)所在。（北京市）政府統(tǒng)一的采購平臺只接受藥品生產(chǎn)企業(yè)投標，拒絕藥品經(jīng)銷商參加，免去了藥品從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)的中間加價?！边@是典型的缺乏經(jīng)濟學(xué)常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說,許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。如果“流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場上一元一斤批發(fā)500斤黃瓜，加價賣給顧教授、顧教授再加價賣給余教授、余教授再加價賣給劉教授，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們幾位就發(fā)大財了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國

4、內(nèi)多環(huán)節(jié)流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。我這樣一說，大家是不是感到荒唐了？一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價取決于市場需求和市場結(jié)構(gòu)。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費者需求缺乏價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們知道饅頭的價格并不高，不是因為它不重要，而是因為滿大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人能夠把饅頭價格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。報道的蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：蘆筍片出廠價只有15.5元，湘雅二院卻賣到了213元，患者跑遍了長沙的藥店，卻買不到這種藥品。一個零售價達

5、到出廠價14倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫(yī)院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫(yī)院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。一個藥品若能夠在藥店銷售，高達13倍的批零加價根本不可能維持。因此，“藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛倒了因果關(guān)系，正確的說法應(yīng)該是“公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場，導(dǎo)致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環(huán)節(jié)多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來，各級經(jīng)銷商又和相關(guān)利益集團結(jié)成利益同盟，

6、維護虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫(yī)院的壟斷地位，虛高的藥品零售價格就不可能再維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮，“環(huán)節(jié)多、層層加價”也就無法再維持，低效率的經(jīng)銷商會被競爭淘汰。因此，解決藥品價格虛高問題不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng)該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷入手。違背基本的經(jīng)濟學(xué)原理使得許多制度設(shè)計存在根本性缺陷，由此使得這些制度缺乏可實施性，即使強行實施了，也達不到政策設(shè)計意圖。比如藥品政府集中招標采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實際實施結(jié)果卻事與愿違。有種解釋說該制度實施效果不好是因為其只招價格，不招數(shù)量，沒有實現(xiàn)量價掛鉤。不少人告訴我，招標是個好制度，招標就是團購，如

7、今連老百姓裝修房子都在網(wǎng)上搞“團購”，集采量越大價格越低，為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！一定能！問題是，醫(yī)療機構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團購或者聯(lián)合招標采購能實現(xiàn)量價掛鉤，但是政府部門強制實施藥品政府集中招標采購，剝奪醫(yī)療機構(gòu)的品種選擇權(quán)和價格談判權(quán)等權(quán)利，就做不到量價掛鉤，除非實行計劃經(jīng)濟（實質(zhì)是強制命令經(jīng)濟）。原因很簡單，招標的基本原則是誰采購誰招標，也就是誰買單誰招標。試想，如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機構(gòu)說了算，而不是最終買單的老百姓說了算，老百姓會接受這樣的集采嗎？會同意量價掛鉤嗎？投標的供貨商也很清楚這一點，那報價也當不得真的。最終的結(jié)果還是老百姓和供貨商自主議價

8、。如果要堅持藥品政府集中招標采購制度，同時不允許二次議價，并且要做到量價掛鉤，那就只有實行計劃經(jīng)濟。當然目前的藥品集中招標制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實了，不要打算把它做成真正的招標采購制度，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、那樣的競價機制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導(dǎo)價。再簡單說一說公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是“管辦分開”，這一點顧昕教授剛才已經(jīng)談過了。許多人說“管辦分開”沒有現(xiàn)成的模式可以借鑒。在我看來，實際上有兩個很現(xiàn)成的可借鑒的例子：第一個是藥監(jiān)局和醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系，藥監(jiān)局是藥品市場的監(jiān)管者，但不是醫(yī)藥企業(yè)的行政主管部門。2000年前不是這樣的，當時各省份

9、的藥品管理局和國有醫(yī)藥企業(yè)多數(shù)是“一個機構(gòu)、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。2000年兩者管辦分離，做得很好，公立醫(yī)院的管辦分開為什么不可以學(xué)習(xí)這一做法。第二個例子是證監(jiān)會和上市公司的關(guān)系，證監(jiān)會是證券市場的監(jiān)管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系擺得很正。不管是對證券市場而言，還是對醫(yī)療服務(wù)市場或者對藥品市場而言，有效監(jiān)管并不需要監(jiān)管者對被監(jiān)管者擁有人事任免權(quán)、投資審批權(quán)等行政權(quán)力，甚至連行政處罰權(quán)都不是必需的。監(jiān)管者只要擁有監(jiān)察權(quán)和公開及時披露監(jiān)察結(jié)果的權(quán)力，就可以對被監(jiān)管者形成有效制約。當然，這種信息披露能否對被監(jiān)管者形成有效制約取決于監(jiān)管者的公信力，如果社會公眾相

10、信監(jiān)管者披露的信息是全面、真實、可靠的，其監(jiān)管的有效性就有保障。事實上恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。試想，如果公立醫(yī)院的院長由衛(wèi)生行政部門任命，衛(wèi)生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫(yī)院的不當行為？要知道在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當行為即意味著公開說衛(wèi)生行政部門用人不當。此時，作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫(yī)院的不當行為。管辦不分加上公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金的有效率使用構(gòu)成了很不利的影響。醫(yī)保機構(gòu)作為付費方，對醫(yī)療機構(gòu)的最有效制約是取消其醫(yī)保定點資格，在管辦不分加公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局下，不管是社保機構(gòu)還是衛(wèi)生行政部

11、門都不太可能實際擁有這種權(quán)力，甚至連談判權(quán)力都很有限。新醫(yī)改剛剛實施一年，績效評估還很困難。不過新農(nóng)合從2003年開始試點，到現(xiàn)在已經(jīng)7年了，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實施新農(nóng)合后農(nóng)民的醫(yī)療負擔是不是下降了，不但要看相對數(shù)也就是醫(yī)療費用自付比例，也要看絕對數(shù)即自費額或者自費額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質(zhì)量以及生存時間等等。免責(zé)聲明：本文僅代表作者個人觀點，與鳳凰網(wǎng)無關(guān)。其原創(chuàng)性以及文中陳述文字和內(nèi)容未經(jīng)本站證實，對本文以及其中全部或者部分內(nèi)容、文字的真實性、完整性、及時性本站不作任何保證或承諾，請讀者僅作參考，并請自行核實相關(guān)內(nèi)容。該放棄“政府

12、定價”思路了一篇發(fā)表于2007年的舊文，今天看來依然沒有過時。很擔心目前由媒體接連披露的暴利藥價問題，惹得相關(guān)部門比如發(fā)改委再次采取強制下調(diào)藥價的措施來應(yīng)對社會輿論壓力。問題是，過去幾年多達24次的下調(diào)藥價對藥價虛高問題毫無緩解，已經(jīng)充分證明藥品行政定價于事無補，現(xiàn)在應(yīng)該是徹底改變管制思路的時候了。已經(jīng)不容易記清發(fā)改委多少次下調(diào)藥價了。伴隨著20多次政府降價行動的，是依舊居高不下的實際藥價。幾年下來，對這樣的調(diào)價政策，人們已由失望變?yōu)槁槟?，失去了關(guān)注的興趣。不能說市場對政府調(diào)價置若罔聞。相關(guān)媒體報道，近幾年的降價藥品約有50%已經(jīng)退出了市場。而且退出的往往是那些療效可靠的廉價藥。只是，這樣的市

13、場反應(yīng)應(yīng)該不是政府降價政策的初衷。一兩次未能實現(xiàn)政策意圖，尚可歸因于某些其他因素。二十多次屢戰(zhàn)屢敗，恐怕只能從政策自身找原因了。一個不難解釋的原因是：政府定價這種事情本來就缺乏理論依據(jù)，也鮮見成功的例子。其中道理并不復(fù)雜，以藥價為例，納入政府定價目錄的藥品多達2000多種，由國內(nèi)五千來家藥廠生產(chǎn)，發(fā)改委如何能了解每種藥品的生產(chǎn)成本？13億人口的大國，每年數(shù)十億人次消費藥品，發(fā)改委又如何能了解藥品供求？既不了解成本、也不了解供求，怎么確定正確的價格？這種盲人騎瞎馬式的政府定價怎么可能實現(xiàn)政策意圖？事實上，政府定價作為一種典型的計劃經(jīng)濟手段，早已被包括中國在內(nèi)的計劃經(jīng)濟實踐證明行不通。不清楚市場化

14、改革已快三十年，為何還有人迷信政府定價？思維慣性使然？抑或利益使然？藥價高企，原因并不復(fù)雜。經(jīng)濟學(xué)的基本原理是，如果一個市場競爭足夠充分，該市場能夠長期維持的價格只能是接近成本的價格。如果一個市場長期存在超額利潤，該市場肯定缺乏競爭。據(jù)此分析藥價高企問題，不難發(fā)現(xiàn)：藥價過高，要么是因為成本太高，要么是因為藥品市場缺乏競爭，存在壟斷。國內(nèi)藥品的生產(chǎn)成本并不高，藥品的實際出廠價一般不到零售價格的30%藥品零售價格中有50流右以利潤和回扣形式落入公立醫(yī)院和相關(guān)個人手中。由此可知，藥品零售環(huán)節(jié)存在壟斷。事實正是如此。政府管制，如行業(yè)進入限制和公費醫(yī)療及醫(yī)保定點制度，使得公立醫(yī)院壟斷了國內(nèi)90%勺醫(yī)療市

15、場。并且政府利用行政手段將這種壟斷延伸到了藥品零售環(huán)節(jié)。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，公立醫(yī)院事實上壟斷了處方藥零售業(yè)務(wù)。由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的80沖上，因此公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務(wù)，成為藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位；面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位。買方壟斷地位使得公立醫(yī)院可以向藥企索取高額回扣；賣方壟斷地位使得醫(yī)院可以向患者高價賣藥。所以，公立醫(yī)院對藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷是國內(nèi)藥價高企的根本原因。而這一壟斷，完全是一種行政壟斷。社會上常用“醫(yī)藥不分”這種說法來描述上述現(xiàn)象。“醫(yī)藥不分”不是藥價高企的原因所在。核心問題不是

16、醫(yī)院賣藥，而是醫(yī)院壟斷賣藥。可能也是擔心醫(yī)院哄抬藥價，政府規(guī)定在藥品銷售中醫(yī)院的進銷差價率即毛利率不能超過15%這意味著批發(fā)價越高的藥品醫(yī)院的收益越大，所以在此政策下醫(yī)院傾向于進銷高價藥。由此進一步抬高了藥品的零售價格。同時還將那些療效可靠但價格低廉的藥品逐出了市場。很多人注意到了藥價之所以居高不下的一個直接原因是所謂的“新藥”層出不窮。所以要求嚴把新藥審批關(guān)。問題是，如果沒有新藥單獨定價政策，藥企何必投入數(shù)百萬公關(guān)費申報這些換湯不換藥的所謂“新藥”？同樣，如果沒有公立醫(yī)院在零售環(huán)節(jié)的壟斷地位，這些療效不變、價格卻要翻番的所謂新藥又如何賣得出去？據(jù)說發(fā)改委的“新特藥”單獨定價政策，是為了實現(xiàn)優(yōu)

17、質(zhì)優(yōu)價，鼓勵藥企創(chuàng)新。問題是，在競爭性市場上，真正優(yōu)質(zhì)的商品消費者自然愿意支付高價，何勞政府費心制定什么單獨定價政策？行文至此，結(jié)論已經(jīng)水到渠成：逐步消除公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位才是解決藥價高企問題的根本措施。舍此別無他途。消除公立醫(yī)院的壟斷地位說難不難，只是不知政府愿不愿意這樣干：消除進入管制，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展；放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥。改革公費醫(yī)療和醫(yī)保報銷制度，合法的藥店和醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)被確定為公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)。如果患者既可以從醫(yī)院也可以從藥店買到處方藥，公立醫(yī)院怎么可能維持藥品高價？如果能夠做到上述各點，藥品的政府定價和醫(yī)院的進銷差價率管制完全可以取消，足夠

18、充分的市場競爭會把藥價控制在其成本附近。自然，所謂的新特藥單獨定價政策也沒有了存在的理由，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價是競爭性市場顛撲不破的規(guī)律，本就無需政府勞心。在這種情況下，新藥審批不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的“新藥”創(chuàng)新?；舅幬镏贫戎皇窃谏a(chǎn)流通環(huán)節(jié)做了文章新民網(wǎng)獨家報道近日衛(wèi)生部等有關(guān)部門公布的國家基本藥物目錄標志著我國建立國家基本藥物制度工作啟動，目錄中的307種藥品，包括205種化學(xué)藥品和生物制品，102種中成藥。對于基本藥物制度，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為，基本藥物制度能否緩解老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)狀，還有待觀察?！斑@個基本藥物制度只是在生產(chǎn)流通上找文章

19、，不會對醫(yī)療機構(gòu)這個層面產(chǎn)生多大影響。我個人的判斷是，這個基本藥物制度像白開水一樣，無益無害?！敝煺f?；舅幬锸峭ㄓ盟幬铮t(yī)生仍可能選擇價高的國家基本藥物制度的主要內(nèi)容包括：發(fā)布國家基本藥物目錄；核定并公布基本藥物價格；每個?。▍^(qū)、市）在30%勺政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）實施基本藥物制度，包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。這次入選目錄的307種藥品大部分是通用藥物，用大家最熟悉的食品來打比方，就是入選目錄的都是饅頭、包子、面條等基本食品，沒有規(guī)定由哪一家

20、來做。由此可見，對大部分的藥廠而言，機會是平等的?！吧虾５谝皇称飞痰昴茏鲳z頭，北京第一食品商店也能做饅頭。”朱恒鵬笑言。但不同藥商產(chǎn)出的藥在價格上仍有不小差別，市面上有32元的阿莫西林，也有4元的阿莫西林。由于通用藥物醫(yī)院是有選擇權(quán)的，所以醫(yī)療機構(gòu)還是可以挑選這個32元的阿莫西林。朱恒鵬還是堅持讓醫(yī)院自己來甄別藥品的價格?！坝捎诟鱾€企業(yè)有質(zhì)量成本上的差異，32元的阿莫西林說他們用的材料好，質(zhì)量好，所以賣得貴。這個政府行為是統(tǒng)一不了的，但是醫(yī)院采購方卻可以按照自己的專業(yè)知識得出的性價比差異來有效控制?！敝旌泫i說?！拔覀儊碜鰝€假設(shè)：假使4元錢的阿莫西林療效確實比32元的阿莫西林差一些，但兩盒4元的

21、阿莫西林療效就和32元的阿莫西林差不多了，那醫(yī)院就應(yīng)該選擇前者。”統(tǒng)一配送或?qū)е碌胤奖Ｗo主義統(tǒng)一配送的舉措被認為是基本醫(yī)藥制度中比較重要的一條，在關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見中，文件中指出，“由招標選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送”。朱恒鵬認為以省市為單位的配送企業(yè)招標勢必會導(dǎo)致地方保護主義。“用人為手段來監(jiān)督流通環(huán)節(jié)是比較一廂情愿的。政府統(tǒng)一配送企業(yè)，會導(dǎo)致流通市場的壟斷，進而出現(xiàn)地方保護主義?！敝旌泫i還援引了上海的例子，“你們上海的情況算是比較先行了，你看上海醫(yī)藥基本控制上海絕大部分醫(yī)療機構(gòu)的配送?！本徑馑庂F的現(xiàn)狀可從醫(yī)療機構(gòu)的激勵制度入

22、手近年來常有市民反映上醫(yī)院時醫(yī)生老愛推薦貴藥，對醫(yī)藥代表等銷售流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生質(zhì)疑，認為是他們哄抬了藥價，對此朱恒鵬卻認為醫(yī)療機構(gòu)排斥便宜藥的癥結(jié)恰恰在于醫(yī)療機構(gòu)的激勵制度不完善?！搬t(yī)院現(xiàn)在在很多情況下不按照性價比的原則采購藥品，而是通常選擇回扣最大的、有人情關(guān)系網(wǎng)的藥品流通商。這種市場導(dǎo)向很容易引導(dǎo)廠家生產(chǎn)那些性價比較低的藥品。配送的問題也差不多。和醫(yī)療機構(gòu)的選擇也有相當大的關(guān)系，醫(yī)院通?？紤]如何更大地取得回扣和照顧人情關(guān)系，而不是從降低成本和配送及時的角度考慮，這點在公立醫(yī)院這兒尤為明顯?！敝旌泫i并不諱言目前醫(yī)療機構(gòu)的部分灰色行為。朱恒鵬同時提出一些激勵醫(yī)療機構(gòu)為病患省藥費的法子，認為這些方法

23、能在一定程度上達到患者醫(yī)療機構(gòu)利益的兼顧。比如門診按人頭付費、單病種按總額付費、住院按單病種付費等。“門診按人頭付費，就是一個市民可以有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為當年的門診機構(gòu)，醫(yī)保就給你800塊錢的年費。一年下來超過800元的部分得你醫(yī)療機構(gòu)來承擔，省下來的部分是醫(yī)療機構(gòu)的盈利。你如果擔心醫(yī)療機構(gòu)會給你亂治，盡開便宜質(zhì)量差的藥，那政策上再加一條：當年病患有更換醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利。醫(yī)療機構(gòu)就會有比較長遠的品牌打算，給門診病人配上廉價的好藥。至于單病種按總額付費。比如一個病患患了闌尾炎，醫(yī)保里就給醫(yī)院8千塊錢，就讓他們把病治好。這種情況下醫(yī)院肯定有動力挑選性價比最高的藥物把病患治好，同樣在配送上也挑選

24、最及時質(zhì)量最好的企業(yè)。”朱恒鵬解釋。放開醫(yī)療市場醫(yī)改必然、必須觸動既有利益格局。醫(yī)療體制改革不僅僅關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)自身，也關(guān)系到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)能否健康發(fā)展。一個理想的醫(yī)療體制，政府與市場應(yīng)該各行其是。醫(yī)改涉及四個主體：醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供方、患者是需求方、醫(yī)保機構(gòu)是支付方、政府是監(jiān)管方。這四方聲音，一個都不能少。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬致力于醫(yī)療體制改革的研究。一些專家對發(fā)改委頻頻限價藥品和醫(yī)療服務(wù)能否起到應(yīng)有的降價效果表示了質(zhì)疑，朱恒鵬在一篇題為藥品定價扭曲和醫(yī)改困境報告中指出，政府定價既不反映成本，也不反映供求關(guān)系，而政府管制的失當反而會推動藥價虛高。26日，他就醫(yī)改背景下的藥品定價

25、機制，接受了本報記者采訪。利益主體也應(yīng)有自己的聲音21世紀：目前提交討論的醫(yī)改方案已有多種版本，而作為相關(guān)利益主體的醫(yī)院和藥企，在某種程度上卻“失聲”，如何看待這種現(xiàn)象？朱恒鵬：這次醫(yī)改由政府有關(guān)部門委托給各獨立研究機構(gòu)起草方案，確實比較少見，比較獨特。讓專家學(xué)者公開參與公共政策的制定，本身是一個很大的進步，但是這并不能作為一個常規(guī)辦法。醫(yī)改涉及四個主體：醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供方、廣大患者是需求方、醫(yī)保機構(gòu)是支付方、政府是監(jiān)管方。在現(xiàn)有醫(yī)療體系中，醫(yī)院和藥企都是與醫(yī)改息息相關(guān)的利益主體，醫(yī)改爭論中應(yīng)該有他們的聲音，這是不容置疑的。但是現(xiàn)在方案尚在起草階段，還不能做出判斷說他們被排斥在決策之

26、外，相信在下一步的綜合討論、論證階段，肯定會聽取相關(guān)利益主體的意見。21世紀：制藥行業(yè)強烈呼吁取消以藥養(yǎng)醫(yī)，那么，目前有沒有可行的替代辦法？朱恒鵬：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院的足額補償只有兩種渠道。一是政府買單，現(xiàn)在國家財政投入不足醫(yī)療機構(gòu)實際收入的10%，僅夠支付醫(yī)院一個來月的費用。問題是，完全由政府通過財政撥款的形式把整個醫(yī)療機構(gòu)包下來，目前條件下肯定行不通。政府負擔最終還是老百姓負擔，因為財政收入只能來自于老百姓的納稅。完全由政府買單的醫(yī)療體制我們此前實施過，其效率之低、浪費之大、特權(quán)制度之泛濫，相信許多人還有很深的印象。第二個渠道就是提高醫(yī)療服務(wù)收費，實現(xiàn)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)。我們的醫(yī)療體制最終應(yīng)該走向這

27、一方式。因此，從長期看，提高醫(yī)療服務(wù)價格是必不可少的。21世紀：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，你有什么可以具體操作的政策建議？朱恒鵬：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，讓藥品定價回歸合理，關(guān)鍵是要削弱公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)藥零售中的壟斷地位?？梢钥紤]放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥，和醫(yī)院藥房直接競爭；消除進入管制，鼓勵發(fā)展民營醫(yī)院，降低全社會對公立醫(yī)院的依賴程度；將零售藥店和民營醫(yī)療機構(gòu)納入公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)，打破公立醫(yī)院的壟斷地位；等等。如果能夠做到這幾點，政府的藥價管制政策包括處方藥的政府定價和醫(yī)療機構(gòu)的進銷差價率管制完全可以取消，足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其供給成本附近。在這種情況下，新藥審批也不再和藥品定價

28、掛鉤，藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的“新藥”創(chuàng)新，所謂的新特藥單獨定價政策也就失去了存在的理由。與此同時，醫(yī)療服務(wù)價格逐步放開，利用市場機制將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到合理水平，逐步降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。醫(yī)改必須觸動利益格局21世紀：改革以藥養(yǎng)醫(yī)，主客觀環(huán)境是否成熟？你對這一輪醫(yī)改前景有何預(yù)期？朱恒鵬：醫(yī)改爭論實質(zhì)是利益之爭，專家可以制定出漂亮的方案，但不一定能實施。因為改革能否進行不取決于方案漂亮與否，而取決于利益集團的改革意愿。比如說得到許多人支持的“醫(yī)藥分離”改革方案，僅就方案自身來說，未嘗不是一個很好的改革方案：通過醫(yī)藥分離切斷醫(yī)院和藥品銷售的利益糾葛，徹底消除以藥養(yǎng)醫(yī)的可能。然而“醫(yī)藥分離”改革明顯缺乏現(xiàn)實可操作性，因此很難作為目前的政策選擇。原因在于，這一做法對現(xiàn)有利益格局的沖擊太大，改革阻力會很大。具體地講，所謂醫(yī)藥分離就是把