精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)試行

1、南昌市精神疾病?？婆R床醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)管理（一）總分值：20分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由1、患者身份標(biāo)識(shí)；51、醫(yī)院未使用唯一患者身份標(biāo)識(shí)；扣1分；身份2、患者身份核查；2、關(guān)鍵流程、環(huán)節(jié)無(wú)患者身份核查；（檢標(biāo)識(shí)3、MECT術(shù)前患者身份核查；查、檢驗(yàn)、治療）缺一個(gè)扣0.5分；及4、腕帶使用；3、MECT術(shù)前無(wú)患者身份二方核查扣1分；核查5、職能部門(mén)對(duì)患者身份核查執(zhí)行4、未使用腕帶扣0.5分；情況進(jìn)行監(jiān)管；5、無(wú)職能部門(mén)監(jiān)管扣1分；1、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)51、各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估扣0.5分；評(píng)病情行評(píng)估，全面了解和掌握患者精神估不全面扣0.5分；（疾病特點(diǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)

2、及風(fēng)及軀體狀況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病情評(píng)估、用約評(píng)估、療效評(píng)估、護(hù)理等級(jí)評(píng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估；估等）估2、根據(jù)評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況2、評(píng)估結(jié)果和病人實(shí)際情況不符扣0.5分；采取恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)防范處置措施；3、上級(jí)醫(yī)師對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，未執(zhí)行3、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院扣1分；過(guò)程中伴發(fā)軀體疾病箭及時(shí)進(jìn)行4、無(wú)防范處置措施扣1分；防范處置措施再評(píng)估；與評(píng)估結(jié)果不符扣0.5分；4、職能部門(mén)對(duì)患者病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)5、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級(jí)或住院過(guò)程中伴估進(jìn)行監(jiān)管；發(fā)軀體疾病未及時(shí)再評(píng)估扣0.5分；6、無(wú)職能部門(mén)監(jiān)管扣1分；危急值報(bào)告1、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室肩危急值報(bào)告制度及登記；2、各臨床病區(qū)對(duì)危急值處置恰當(dāng)、及時(shí)；

3、3、職能部門(mén)對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管；51、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室未嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度扣1分；2、各臨床病區(qū)、醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記不規(guī)范扣0.5分；3、各臨床病區(qū)對(duì)危急值結(jié)果未及時(shí)處置或處置/、恰當(dāng)扣0.5分；4、無(wú)職能部門(mén)對(duì)危急值報(bào)告執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)管扣1分；醫(yī)療安全1、無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)；2、無(wú)醫(yī)療糾紛；3、未發(fā)生醫(yī)療事故；4、醫(yī)療安全不良事件51、每發(fā)生一起醫(yī)療差錯(cuò)扣0.5分；2、醫(yī)療差錯(cuò)每引發(fā)一起醫(yī)療糾紛，賠償金額1萬(wàn)元以內(nèi)扣2分，1-5萬(wàn)元扣3分，5萬(wàn)元以上，10萬(wàn)元以下扣5分，10萬(wàn)元以上不得分；3、經(jīng)鑒定為醫(yī)療責(zé)任事故扣5分；4、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告不符合規(guī)范扣0.5分；無(wú)醫(yī)療安全不良

4、事件才艮告機(jī)制扣1分；病案管理（二）總分值：20分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)扣分理由分值病歷書(shū)寫(xiě)1、主訴、現(xiàn)病史、體檢記錄完整規(guī)范；2、24小時(shí)內(nèi)內(nèi)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄；3、按規(guī)定完成死亡病歷記錄；4、病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄需完整及時(shí)；5、MECT治療前討論及治療后病程記錄完善，有MECT術(shù)前討論，有病人家屬簽字同意開(kāi)展MECT治療；開(kāi)展MECT治療前原則上需完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢查；6、晚班及節(jié)假日值班醫(yī)師處理病人應(yīng)及時(shí)記錄；7、主要疾病診斷準(zhǔn)確（ICD-10）;有上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷、治療進(jìn)行核查；8、未取得醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師不得代寫(xiě)（代簽）病歷；9、首次病程記錄應(yīng)8小時(shí)內(nèi)完151、主

5、訴使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)、超過(guò)25個(gè)字，現(xiàn)病史、體檢不能提供依據(jù)及鑒別診斷依據(jù)扣1分；2、24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分；3、死亡病歷無(wú)搶救及死亡討論記錄或記錄不規(guī)范扣1分；4、病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄缺項(xiàng)，每項(xiàng)扣0.5分；記錄不及時(shí)扣1分;出院記錄三天內(nèi)未完成扣1分；5、MECT治療前無(wú)討論記錄及治療后病程記錄扣1分，無(wú)術(shù)前討論扣1分，MECT治療無(wú)病人家屬簽字同意扣2分；治療前未完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢查扣1分。6、晚班節(jié)假日處理病人，病程中無(wú)記錄扣1分；7、主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏扣2分；無(wú)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷、治療進(jìn)行核查扣2分；8、未取得醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師代寫(xiě)（代簽）的病歷（包括

6、入院錄、首次病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄），每發(fā)現(xiàn)一成；10、病重、病危病人應(yīng)及時(shí)下達(dá)病重、病危醫(yī)囑及通知；11、新入院病人應(yīng)連續(xù)三天記錄病程；12、住院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。13、既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史不得缺項(xiàng)；14、住院30天以上需有階段小結(jié)；15、首次病程記錄應(yīng)有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；16、轉(zhuǎn)科病人應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄；17、各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范；18、首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)完整；19、病歷中應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名；20、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等文字使用正確；21、病歷書(shū)寫(xiě)不得拷貝；22、病歷應(yīng)按規(guī)定歸檔；次當(dāng)事人和經(jīng)管醫(yī)師各扣2分；9、首次病

7、程記錄未按時(shí)按要求完成扣1分;10、病重、病危病人未及時(shí)下達(dá)病重、病危醫(yī)囑及通知扣1分；11、新入院病人三天無(wú)連續(xù)病程記錄扣1分,明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣1分，缺少藥物使用的適應(yīng)癥或更換原因記錄扣1分；12、住院三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)扣1分,無(wú)分析或診療意見(jiàn)扣0.5分，13、既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史每缺一項(xiàng)扣0.5分；14、住院30天以上無(wú)階段小結(jié)扣0.5分；15、首次病程記錄病例特點(diǎn)歸納方法不正確扣1分，不完整扣0.5分，診斷依據(jù)不充分扣1分,鑒別病種選擇不當(dāng)扣1分，主要治療計(jì)劃或措施缺一項(xiàng)扣1分，針對(duì)性不夠扣1分。16、轉(zhuǎn)科病人無(wú)轉(zhuǎn)科記錄扣0.5分；17、各種

8、檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范扣0.5分；18、首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全扣0.5分；19、病歷中上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽名扣0.5分；20、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤扣0.5分；21、病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)拷貝現(xiàn)象扣1分；22、病歷未按規(guī)定歸檔扣0.5分。門(mén)（急）診病歷管理1、門(mén)診病歷封面內(nèi)容填寫(xiě)完整；2、初診或復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)完整；3、初診病人需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查；4、2次門(mén)診未明確診斷必須進(jìn)行門(mén)診討論；51、門(mén)診病歷封面內(nèi)容填寫(xiě)不全扣0.5分；2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)/、全扣1分；3、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)/、全扣0.5分；4、初診病人未進(jìn)行詳細(xì)體格檢查扣1分；5、2次門(mén)診未明確診斷并未進(jìn)行討論者，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。臨床

9、診療管理（三）總分值：35分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由三級(jí)1、落實(shí)一、二、三級(jí)醫(yī)師查房101、一、二、三級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定進(jìn)行查房，醫(yī)師制度；發(fā)現(xiàn)一次扣1分；查房2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)保證查房時(shí)間和2、二級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范、醫(yī)師站位不止確、制度查房質(zhì)量；查房不深入、經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史不熟練，二3、上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄應(yīng)及級(jí)醫(yī)師未補(bǔ)充病史、分析病情、提出診療意時(shí)簽字；4、查房期間不得擅自離開(kāi)病區(qū)或接待門(mén)診病人；5、嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，提高三級(jí)醫(yī)師查房效率。6、上級(jí)醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診斷、治療計(jì)劃進(jìn)行核查；見(jiàn)，一級(jí)醫(yī)師精檢、體檢不規(guī)范各扣1分；3、各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間不能保證扣1分；查房不認(rèn)真，明顯的精神癥狀及

10、軀體疾病未發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致不良后果扣1分；4、上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄未及時(shí)簽字一次扣0.5分；5、查房期間外出或接待門(mén)診病人扣1分。6、上級(jí)醫(yī)師未進(jìn)行診斷、治療核查扣1分；核查/、規(guī)范扣0.5分；交接班制度1、交班記錄本記錄為范；2、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病情進(jìn)行交班；3、新病人交班內(nèi)容病情及病人特點(diǎn)與患者實(shí)際情況相符；4、晚班、節(jié)假日處理病情應(yīng)在交班本上記錄；5、危重癥病人落實(shí)床頭交班。51、交班記錄本記錄不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單扣0.5分；2、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病情未進(jìn)行交班扣1分；3、新病人交班內(nèi)容病情及病人特點(diǎn)與患者實(shí)際情況不符扣0.5分；4、晚班、節(jié)假日處理病情交班本上無(wú)記錄扣0.5分；5、危重癥病人未落實(shí)床頭

11、交班扣0.5分。疑難病例討論1、疑難及危重癥應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；2、治療四周以上病W無(wú)明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；3、疑難病例討論本記錄規(guī)范；51、疑難及危重癥未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)扣1分；2、治療四周以上病W無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或未進(jìn)行疑難討論扣0.5分；3、疑難病例討論本記錄不規(guī)范扣0.5分；4、開(kāi)展疑難病例討論的病歷病程中無(wú)記錄4、開(kāi)展疑難病例討論的病歷病程中應(yīng)記錄；5、科室疑難病例討論應(yīng)積極發(fā)言?？?.5分；5、科室疑難病例討論兩次以上無(wú)發(fā)言記錄扣0.5分。臨床路徑管理1、醫(yī)院按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定制定并實(shí)施臨床路徑；2、臨床病區(qū)按要求對(duì)相應(yīng)的病種實(shí)施臨床路徑；3、各科室對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況

12、實(shí)行嚴(yán)格管理；4、職能部門(mén)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)管；51、醫(yī)院有健全的臨床路徑制定及管理制度；不健全扣0.5分；沒(méi)肩扣1分；2、醫(yī)院制定及實(shí)施的臨床路徑符合衛(wèi)生行政部門(mén)的要求；不符合0.5分；3、各臨床病區(qū)實(shí)施的臨床路徑符合衛(wèi)生行政部門(mén)的要求；不符合扣1分；少1個(gè)病種扣0.5分；4、各病區(qū)對(duì)臨床路徑的實(shí)施有嚴(yán)格的管理，并納入病區(qū)醫(yī)療質(zhì)控；無(wú)嚴(yán)格管理扣1分；未納入醫(yī)療質(zhì)控扣1分；管理不符合規(guī)范扣0.5分；5、職能部門(mén)對(duì)各病區(qū)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)管，定期總結(jié)分析，提出整改意見(jiàn)；無(wú)監(jiān)管扣2分；管理不符合規(guī)范扣1分；未定期總結(jié)、分析扣1分；特殊治療管理1、醫(yī)院對(duì)特殊治療進(jìn)行管理；2、特殊治療的實(shí)施

13、符合規(guī)范；3、職能部門(mén)對(duì)特殊治療管理進(jìn)51、醫(yī)院有特殊治療的管理制度及操作規(guī)范；無(wú)管理制度扣1分；管理制度不規(guī)范扣0.5分；無(wú)治療及操作規(guī)范扣1分；操作規(guī)范不行監(jiān)管；符合要求扣0.5分；2、特殊治療操作符合規(guī)范；特殊治療人員無(wú)授權(quán)扣1分；特殊治療人員不符合資質(zhì)要求扣1分；特殊治療未嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行扣1分；未實(shí)行術(shù)前二方核查扣1分；3、職能部門(mén)未進(jìn)行監(jiān)管扣1分；首診制1、收治到科室的病人不得推諉；2、門(mén)診醫(yī)師接診初診病人應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真檢查及書(shū)寫(xiě)病歷;3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程及記錄規(guī)范；4、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。51、收治到科室的病人發(fā)生推諉現(xiàn)象，科主任、值班醫(yī)師各扣1分；2、門(mén)診醫(yī)師接診

14、初診病人未詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真檢查及書(shū)寫(xiě)病歷完成診療扣1分；3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不規(guī)范0.5分；4、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄不規(guī)范扣0.5分；5、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)及無(wú)上級(jí)醫(yī)師怠見(jiàn)扣1分。保護(hù)患者合法權(quán)益（四）總分值：10分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由1、患者入院時(shí)必須向患者或51、入院時(shí)告知未落實(shí)或未簽知情同意書(shū)及家患者家屬介紹患者住院治療扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；屬的期1日口能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果未知情同意扣1分；告選擇權(quán)和知情權(quán)風(fēng)險(xiǎn)；2、患者的診斷、診療計(jì)劃及替代診療方案必須向患者或家屬告知，并簽署知情同意書(shū)；3、落實(shí)特殊檢查、特殊治療使用貴重藥物的告知；4、危重癥及病情突然變

15、化洛實(shí)告知；5、住院治療四周無(wú)效或難治性病人落實(shí)告知；6、使用氯氮平病例落實(shí)告知；7、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者落實(shí)告知。8、知不規(guī)范扣0.5分；3、診斷、診療計(jì)劃及替代診療方案未告知扣1分；告知不規(guī)范扣0.5分；2、開(kāi)展MECT治療、使用貴重藥物及醫(yī)保、新農(nóng)合病人使用自費(fèi)藥物未告知家屬簽署知情同意書(shū)扣0.5分；3、危重癥患者及病情突然變化患者未告知家屬簽署知情同意書(shū)扣0.5分；4、住院治療四周無(wú)效或難治性病人未告知家屬扣0.5分；5、使用氯氮平患者未告知家屬簽署知情同意書(shū)扣0.5分；6、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病或明顯“四防”行為患者未告知家屬扣0.5分。保護(hù)的合法權(quán)益1、有非自愿住院管理

16、制度并落實(shí)；2、有約束隔離對(duì)非自愿措施的管理制度并落實(shí)3、尊重患者的民族習(xí)慣和宗教信仰；51、無(wú)非自愿住院管理制度扣1分；實(shí)施不規(guī)范扣0.5分；2、無(wú)非自愿住院適用條件及程序扣1分；執(zhí)行不規(guī)范扣0.5分；3、無(wú)非自愿住院診斷核查制度扣1分；執(zhí)行不規(guī)范扣0.5分；4、無(wú)約束隔離管理制度扣1分；落實(shí)/、規(guī)范扣扣0.5分；5、無(wú)尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的制度及措施扣1分；落實(shí)/、規(guī)范扣0.5分；醫(yī)療運(yùn)行（五）總分值：10分項(xiàng)目質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分理由崗位一、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣0.5分；職責(zé)1、入院病人三日確診率及勞三級(jí)甲等醫(yī)院方95%;三級(jí)動(dòng)紀(jì)乙等醫(yī)院方92%;二級(jí)甲等律醫(yī)院方90%

17、;二級(jí)乙等醫(yī)院>88%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)85%。2、入、出院診斷符合率三級(jí)甲等醫(yī)院方95%;三級(jí)乙等醫(yī)院方92%;二級(jí)甲等醫(yī)院方90%;二級(jí)乙等醫(yī)院>88%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)85%。3、門(mén)診、出院診斷符合率三級(jí)甲等醫(yī)院方92%;三級(jí)乙等醫(yī)院方90%;二級(jí)甲等醫(yī)院方88%;二級(jí)乙等醫(yī)院>85%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)82%。二、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（治愈好轉(zhuǎn)率）一級(jí)醫(yī)院75%;二級(jí)醫(yī)院>80%;三級(jí)醫(yī)院學(xué)90%。2、危重病人搶救成功率一級(jí)醫(yī)院75%;二級(jí)乙等醫(yī)院方78%;二級(jí)甲等醫(yī)院>80%;三級(jí)乙等醫(yī)院學(xué)82%;三級(jí)甲等醫(yī)院85%。3、病死率一級(jí)醫(yī)院03%;二級(jí)醫(yī)院02.5%;三

18、級(jí)醫(yī)院02%。4、讀片診斷符合率一級(jí)醫(yī)院>80%;二級(jí)醫(yī)院>85%;三級(jí)醫(yī)院>90%。5、精神病人H、m級(jí)開(kāi)放率一級(jí)醫(yī)院15%;二級(jí)醫(yī)院>20%;三級(jí)醫(yī)院>25%。6、院內(nèi)康復(fù)治療率（工娛療）一級(jí)醫(yī)院>50%;二級(jí)醫(yī)院>70%;三級(jí)醫(yī)院>80%。7、臨床路徑病種數(shù)三級(jí)醫(yī)院5種；二級(jí)醫(yī)院3種；一級(jí)醫(yī)院2種；8、臨床路徑入組率三級(jí)醫(yī)院30%;二級(jí)醫(yī)院>25%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)20%;9、臨床路徑完成率三級(jí)醫(yī)院50%;二級(jí)醫(yī)院20%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)30%;三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、病床使用率三級(jí)甲等醫(yī)院093%;三級(jí)乙等醫(yī)院088%;二級(jí)甲等醫(yī)院方85%;二級(jí)乙等醫(yī)院>82%;一級(jí)醫(yī)院085%2、平均住院天數(shù)三級(jí)醫(yī)院075天；二級(jí)醫(yī)院<70天;一級(jí)醫(yī)院065天。3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)一級(jí)醫(yī)院6.0%;二級(jí)乙等醫(yī)院5.5%;二級(jí)甲等醫(yī)院>5.0%;三級(jí)乙等醫(yī)院學(xué)4.5%;三級(jí)甲等醫(yī)院4.0%04、X攝片廢片率一級(jí)醫(yī)院02%;二級(jí)醫(yī)院01.5%;三級(jí)醫(yī)院01.2%。5、X攝片甲片率一級(jí)醫(yī)院050%;二級(jí)醫(yī)院> 40%;三級(jí)醫(yī)院030%。6、藥品收入占醫(yī)療總收入比例三級(jí)醫(yī)院045%;二級(jí)醫(yī)院> 42%;一級(jí)醫(yī)院040%7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率三級(jí)醫(yī)院90%;二級(jí)醫(yī)院> 85%;一級(jí)醫(yī)院學(xué)80%