電子病歷分級評價方法及標準

1、電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是公立醫(yī)院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，引導醫(yī)療機構科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機

2、構。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網的計算機系統(tǒng)。（二）1級：部門內初步數(shù)據采集。1 .局部要求：部門內部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務數(shù)據，這些數(shù)據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數(shù)據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。2 .整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務部門內部兩個以上業(yè)務項目使用計算機采集數(shù)據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數(shù)據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調取光盤讀取患者資料）。（

3、三）2級：部門內數(shù)據交換。1 .局部要求：醫(yī)療機構部分醫(yī)療業(yè)務部門建立了內部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2 .整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務部門內部兩個以上業(yè)務項目能夠通過聯(lián)網的計算機進行數(shù)據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據交換需要手工操作。（2）部門內有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據字典。（四）3級：部門間數(shù)據交換，初級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統(tǒng)數(shù)據等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據信息可供整個醫(yī)療機構共

4、享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。2 .整體要求：(1)實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。(例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。)(2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據字典。(3)醫(yī)療機構內有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。(五)4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。1局部要求：通過數(shù)據接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。2.整體要求：(1)實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。(2)實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審

5、核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。(六)5級：統(tǒng)一數(shù)據管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺。1 .局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據由統(tǒng)一的臨床數(shù)據管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務流程提供決策信息。2 .整體要求：(1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據的集成。(2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數(shù)據；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數(shù)據信息。(3)實現(xiàn)臨床路徑管理與

6、醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結合。(4)電子病歷數(shù)據庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據挖掘功能。(七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均使用計算機進行身份識別(如條形碼、磁卡、IC卡等)與數(shù)據采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據核查與管理功能。業(yè)務處理過程中，能夠依據知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。2 .整體要求：(1)實現(xiàn)全流程數(shù)據跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。(2)形成全院跨部門的知識庫(如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等)。（3）基本

7、實現(xiàn)電子病歷無紙化。（八）7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構內部醫(yī)療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫(yī)療機構進行安全、有效的信息共享。能夠將患者在各個醫(yī)療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應用水平。對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價以下三個方面：1電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2.電子病歷系統(tǒng)有效應用范圍；3.電子病歷系統(tǒng)應用的基礎環(huán)境

8、。（一）局部功能狀態(tài)評價。1評價項目：根據電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷基本規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。2.局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應用水平0-7等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據各醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)相應評價項目達到的功能狀態(tài)，

9、確定該評價項目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別評價該項目在醫(yī)療機構內有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。（二）整體應用水平評價。依據當前我國醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應用的實際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應用水平0-7等級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內容分為“基本項目”和“選擇項目”。五、醫(yī)療機構電子病歷應用水平等級的確定方法綜合考慮醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機構電子病歷應用水平的等級（見附件2）。醫(yī)療機構達到某個應用水平等級

10、必須同時滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平，則醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。（二）基本項目實現(xiàn)情況。必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應用水平分級評分標準中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2X0.8=1.6分。（三）選擇項目實現(xiàn)情況。達標的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標）

11、。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標，且這13個選擇項目評分均必須超過2X0.5=1.0分。六、評價標準具體內容見附件3。本分級評價方法和標準主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關環(huán)節(jié)的應用水平。醫(yī)院運營信息管理和醫(yī)院服務信息管理應用水平評價方法和標準另行下發(fā)。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目2 .電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價基本要求3 .電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準附件1電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目后效應用評價指標1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計算2病房檢驗樹#按住院檢驗

12、項目人次比例計算3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算7病房醫(yī)療知識庫按使用病房比例計算8二、病房護士患者管理與評估按使用病房比例計算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計算10護理記錄按出院患者人次比例計算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算12門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比例計算13門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比例計算14門診檢查申請按門診檢查項目人次比例計算15門診檢查報告按門診檢查項目人次比例計算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算17門診醫(yī)療知識庫按門診科室數(shù)計算18四、檢查

13、科室申請與預約按總檢查項目人次比例計算19檢查記錄按總檢查項目人次比例計算20檢查報告按總檢查項目人次比例計算21檢查圖像按有圖像結果檢查項目比例計算22五、檢驗處理標本處理按總檢驗項目人次比例計算23檢驗結果記錄按總檢驗項目人次比例計算24報告生成按總檢驗項目人次比例計算25K、治療/息處理治療記錄按治療項目人次比例計算26手術預約與登記按手術臺次比例計算27麻醉信息按手術臺次比例計算28監(jiān)護數(shù)據按監(jiān)護人次比例計算項目序號工作角色評價項目后效應用評價指標29七、醫(yī)療保障血液準備按輸血人次比例計算30配血與用血按輸血人次比例計算31門診藥品準備與調劑按處方數(shù)人次比例計算32病房藥品配置按出院患

14、者人次比例計算33八、病歷管理病歷質里控制按出院患者人次比例計算34九、電子病歷基礎病歷數(shù)據存儲按已有記錄時間考察35電子認證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計算36病歷數(shù)據訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計算37系統(tǒng)災難恢復體系按系統(tǒng)數(shù)計算附件2電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價基本要求級r內容基本項目數(shù)（項）選擇項目數(shù)（項）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級部門內初步數(shù)據采集618/29272級部門內數(shù)據交換1113/24603級部門間數(shù)據交換，初級醫(yī)療決策支持188/1985頁腳內容10級戶內容基本項目數(shù)（項）選擇項目數(shù)（項）最低總評分（分）4級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據管理，各部門

15、系統(tǒng)數(shù)據集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注：選擇項目中“18/29表示29個選擇項目中需要至少18個項目達標附件3電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準頁腳內容11項目序號項目代碼工作角色業(yè)務項目主要評價內容評分評價類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具0101.01.1（1）在計算機上下達

16、醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據1基本101.01.2醫(yī)囑通過網絡傳送給病房護士2基本101.01.3（1）醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示3基本101.01.4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查4基本101.01.5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋5基本101.0

17、1.6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能6基本101.01.7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查7基本201.02.0病房檢驗申請（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢驗申請或僅使用單機作為字處理工具0201.02.1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據1201.

18、02.2（1）從字典中選擇項目，產生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關的醫(yī)囑2201.02.3（1）下達檢驗申請時能夠提示與項目相關的標本（2）檢驗申請能傳送給檢驗科室3基本201.02.4（1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典4頁腳內容12201.02.5（1）檢驗申請數(shù)據有全院統(tǒng)一管理機制（2）下達申請時可根據診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢驗項目建議5201.02.6（1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結果等進行自動審核并針對問題申請給出提示（2）可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)6基本201.02.

19、7在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結果和其他醫(yī)療機構檢驗結果和報告作參考7基本301.03.0病房檢驗報告（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。未使用計算機傳送檢驗報告或僅使用單機作為字處理工具0301.03.1能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結果1301.03.3能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3基本301.03.4（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果并可繪制趨勢圖形（3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷4基本301.03.5（1）檢驗報告來自全

20、院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據管理體系（2）查閱報告時，能夠根據結果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結果對比等自動審核并給出提示（3）對于危急檢驗結果能夠及時通知5基本301.03.6（1）檢驗結果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）可根據檢驗結果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6301.03.7能夠查看歷史檢驗結果和其他醫(yī)療機構的檢驗結果7401.04.0病房檢查申請（有效應用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢查申請或僅使用單機作為字處理工具0401.04.1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（

21、2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據1401.04.2（1）從字典中選擇項目，產生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3（1）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內容3基本401.04.4（1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4頁腳內容13401.04.5（1）檢查申請數(shù)據記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）申請檢查時，可根據診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項目建議5401.04.6（1）卜達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結果等進行自動檢查并提?。?）檢查申請可利用

22、全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看6基本401.04.7能夠查詢歷史檢查結果、其他醫(yī)療機構檢查結果和報告7基本501.05.0病房檢查報告（有效應用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。未使用計算機傳送檢查報告或僅使用單機作為字處理工具0501.05.1能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3能通過調用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3基本501.05.4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠顯示測量結果參考范圍4基本501.05

23、.5查閱報告時，能夠根據測量結果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結果、其他檢查與檢驗結果等自動審核并給出提示5基本501.05.6（1）檢查結果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）可根據檢查結果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6501.05.7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構的檢查結果、圖像等7601.06.0病房病歷記錄（有效應用按出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。手工書寫病歷或僅使用計算機單機作為文字處理工具0601.06.1（1）能夠書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄并保存（2）病歷記錄在本病房內能夠檢索與

24、共享1601.06.2（1）能夠通過診斷、手術等條件檢索病歷號（2）能夠獲得護士的入出記錄2601.06.3（1）可使用計算機書寫病歷記錄并在全院共享（2）書寫病歷的時限可設置并能提示3601.06.4（1）病歷記錄重點內容能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享（3）可針對病歷內容進行檢索4基本頁腳內容14601.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可自定義病歷結構與格式（2）提供插入檢查檢驗結果功能（3）可進行病歷內容檢索（4）病歷數(shù)據與醫(yī)囑等數(shù)據全院一體化管理（5）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5基本601.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）

25、有法律認可的可靠電子簽名（3）能夠將臨床路徑（指南）有關內容自動融合到病歷中6601.06.7能夠引用檢查、檢驗和其他醫(yī)療機構病歷記錄的內容7基本701.07.0病房醫(yī)療知識（有效應用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達到“評分標準表”中各級別要求的科室數(shù)，計算各個級別科室數(shù)與科室總數(shù)的比例。計算機中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫0701.07.1個人或病房內有獨立的知識庫軟件1701.07.2具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南2701.07.3具備醫(yī)院范圍內多部門共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內容查詢3701.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關聯(lián)的知識庫，內容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等

26、4基本701.07.5（1）可訪問全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗、藥品的信息緊密結合的知識庫（2）有可在醫(yī)療過程中自動進行校驗的知識庫內容5701.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問題對應的解釋、處理建議內容6701.07.7能夠實時獲得本醫(yī)療機構外部的聯(lián)機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等7基本802.01.0病房護士病人管理與評估（有效應用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。沒有用計算機實現(xiàn)患者管理0802.01.1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護士本地工作記錄1802.01.2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床

27、醫(yī)師共享2基本802.01.3（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉科或出院時在系統(tǒng)中處理3基本頁腳內容15802.01.4（1）處理入、出院、轉科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理4802.01.5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據、檢查檢驗結果等供評估時參考的功能（3）書寫入院評估時有智能模版5802.01.6有患者入出轉、檢查等跟蹤6802.01.7（1）能夠實時獲得醫(yī)療提示、檢驗結果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)

28、院內活動的閉環(huán)管理7902.02.0護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0902.02.1（1）手工輸入醫(yī)囑，產生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據1902.02.2醫(yī)囑執(zhí)行（有效應用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費使用2基本902.02.3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據與藥劑科和收費實時共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產生3基本902.02.4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產生記錄4902.02.5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構成統(tǒng)一電子

29、病歷內容（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄5基本902.02.6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動核對（2）醫(yī)囑執(zhí)行時能夠對照診斷、檢驗結果等內容用于核對（3）對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6基本902.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構外部產生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄7基本1002.03.0護理記錄（有效應用按出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3個月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院人手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據01002.03.1（1）體征記錄用計算機本地存儲（2）可打印、繪圖相關文件，無網絡共享11

30、002.03.2手工錄入護理記錄、體征記錄并能夠通過計算機網絡供醫(yī)師共享21002.03.3（1）操作中能夠通過界面融合或調用其他系統(tǒng)方式查看其他部門數(shù)據，體征記錄供全院共享（2）有詳細的護理記錄與囑托、護理操作情況等記錄（3）能夠從護理記錄產生醫(yī)保和收費信息。3頁腳內容161002.03.4次的比例（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據（2）有護理計劃模版并可按時間提醒4基本1002.03.5（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據管理體系中（2）根據患者體征有自動的護理措施提示（3）生命體征、護理處置可通過移動設備自動導入相應記錄單（移動護理）5基本1002.03.6（1）護理

31、記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結合（2）具有分塊安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性（3）有法律認可的可靠電子簽名（4）系統(tǒng)能夠根據體征數(shù)據自動完成設定的護理評估（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據管理體系中調閱患者既往護理記錄6基本1002.03.7護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構相關病歷數(shù)據和知識庫數(shù)據71103.01.0門診醫(yī)師處方書寫（有效應用按門診處方數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例手寫處方或僅使用計算機作為文字處理工具01103.01.1（1）在本地記錄處方數(shù)據并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設

32、備方式與其他計算機共享處方數(shù)據11103.01.2（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據科室內部共享21103.01.3（1）能獲取掛號或分診的患者信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示3基本1103.01.4（1）下達處方能夠全院共享（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4基本1103.01.5（1）具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）能夠接收到處方點評的反饋5基本1103.01.6（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況（

33、2）就診數(shù)據能夠自動作為門診病歷內容（3）發(fā)生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能6基本1103.01.7（1）能夠查詢和引用其他醫(yī)療機構的檢查檢驗結果、處方數(shù)據（2）能根據院內外歷史處方進行處方檢查7基本1203.02.0門診檢驗申手寫檢驗申請單或僅用計算機作為文字處理工具0頁腳內容171203.02.2請（有效應用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例可從本科室共享的字典中選擇項目，產生檢查或檢驗申請21203.02.3（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持3基本1203.0

34、2.4（1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫(yī)技科室（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典41203.02.5（1）檢驗申請數(shù)據全院統(tǒng)一管理（2）下達申請單時，能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗結果等進行自動檢查并提示51203.02.6（1）檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤（2）具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案6基本1203.02.7申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結果、其他醫(yī)療機構檢驗結果和報告71303.03.0門診檢驗報告（有效應用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例僅使用紙張檢

35、驗報告01303.03.1可在計算機中查詢到檢驗結果，但限于或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗結果，人工導入11303.03.2（1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)（2）檢驗結果數(shù)據通過文件或移動存儲設備導入，但可在科室內共享21303.03.3能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)3基本1303.03.4（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制變化圖形（3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷4基本1303.03.5查閱報告時，能夠根據結果和患者診斷、生理指標、歷史檢驗結果對比等自動檢查并給出提示5

36、基本1303.03.6（1）能獲得完整的檢驗結果與報告，包括數(shù)據、圖形、圖像、趨勢分析等（2）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結果（3）出現(xiàn)危急值時能夠隨時通知申請醫(yī)師。61303.03.7能夠對比歷史檢驗結果和其他醫(yī)療機構的檢驗結果7基本1403.04.0門診檢查申請（有效應用按門診檢查項目人手寫檢查申請單或僅用計算機作為文字處理工具01403.04.2從科室預定字典中選擇項目，產生檢查申請2頁腳內容181403.04.3次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢查所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例（1）下達申請時能夠調用本科室產生的病情摘要（2）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室31

37、403.04.4（1）下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能（2）申請能傳送到醫(yī)技科室41403.04.5（1）檢查申請數(shù)據全院統(tǒng)一管理（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約51403.04.6（1）下達申請時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結果等進行自動檢查并提示（2）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況6基本1403.04.7申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結果、其他醫(yī)療機構檢查結果和報告71503.05.0門診檢查報告（有效應用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢查報告所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例僅

38、使用紙張報告01503.05.1能夠用計算機查閱檢查報告或圖像，但數(shù)據來自文件或移動存儲設備方式11503.05.2（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據來自文件或移動存儲設備導入（2）檢查報告與圖像在科室內保存并共享21503.05.3（1）能通過網絡，利用界面集成或調用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像（2）檢查結果具有簡單的是否正常提示31503.05.4（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范圍4基本1503.05.5（1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據（2）查閱報告時，能夠根據測量結果和患者診

39、斷、生理指標、歷史檢查結果、其他檢查與檢驗結果等自動檢查并給出提示5基本1503.05.6（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結果（2）具有根據診療指南對檢查結果的分析功能，可根據知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別61503.05.7能夠對比歷史檢查結果和其他醫(yī)療機構的檢查結果。7基本1603.06.0門診病歷記錄（有效應用按門診人次數(shù)計算）統(tǒng)計近3個手工書寫病歷記錄或僅利用計算機作為文字處理工具01603.06.1（1）書寫診斷、查體、用藥等病歷記錄保存在本地（2）病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用（3）能打印病歷記錄并代替手工書寫1頁腳內容191603.06.2月書寫門診病歷功能達

40、到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門（1）病歷記錄的內容可以在科室內共享（2）能夠通過診斷條件檢索病歷號（3）書寫病歷時可調用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據21603.06.3（1）書寫病歷記錄并在全院共享（2）書寫病歷時，可通過界圓集成或調用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息31603.06.4診總人次數(shù)比例。（1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）能夠全院共享和進行內容檢索4基本1603.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可定義病歷結構和格式（2）能提供插入檢查檢驗結果功能（3）可對病歷內容檢索（4）病歷數(shù)據與處方、檢查報告等數(shù)據全院一體化管理（5）歷史病歷

41、完成數(shù)字化存儲并可查閱5基本1603.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）能夠將診療指南有關內容自動融合到病歷中61603.06.7能夠引用檢查、檢驗和其他醫(yī)療機構病歷記錄的內容7基本1703.07.0計算機中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫01703.07.1門診醫(yī)療知個人或科室內有獨立的知識庫軟件11703.07.2識（有效應用按門診科室數(shù)計具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南21703.07.3算）統(tǒng)計達到“評分標準表”中各級別要求的醫(yī)師數(shù)，計算各個級別使用的門診科室數(shù)與總門診科具備醫(yī)院范圍內統(tǒng)一的，滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內容查詢31703.0

42、7.4具有查詢醫(yī)院范圍內統(tǒng)一的與處方和診療項目關聯(lián)的知識庫功能，內容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等4基本1703.07.5（1）處方記錄、檢查和檢驗申請可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據庫（2）下達處方時能夠自動參考藥品、檢查、檢驗、過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4項內容自動檢查并給出提示5基本1703.07.6室數(shù)的比例。在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，均能夠提供問題對應的解釋、處理建議內容61703.07.7能夠實時獲得其他醫(yī)療機構的聯(lián)機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等7基本頁腳內容201804.01.0檢查科室申請與預約（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月接收與處

43、理申請預約達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例未用計算機登記或僅使用計算機作為文字或表格處理工具01804.01.1（1）在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本（2）登記記錄可導出供其他系統(tǒng)共享11804.01.2科室內部應用檢查預約與登記系統(tǒng)，數(shù)據僅在科室內部共享2基本1804.01.3可獲取門診、病房的申請與安排預約3基本1804.01.4（1）能自動安排檢查時間（2）可根據檢查內容生成注意事項，并與臨床溝通（3）檢查安排數(shù)據可被全院查詢41804.01.5能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進行預約安排處理51804.01.6（1）能夠實時掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)（

44、2）可結合其他部門檢查、治療，安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序61804.01.7支持獲取醫(yī)療機構以外的檢查申請并能夠進行患者ID對照、診療項目對照，并能進行檢查項目安排7基本1904.02.0檢查記錄（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工進行檢查過程記錄或僅使用計算機作為文字、表格處理工具01904.02.1（1）檢查記錄使用計算機并保存在本地（2）能通過文件或移動存儲設備導出數(shù)據供他人使用11904.02.2（1）有科室檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內使用（2）能夠與檢查設備連接獲取數(shù)據和圖像2基本1904.02.3（

45、1）能夠提供檢查數(shù)據和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境（2）記錄檢查結果時，具有自動判斷知識庫（如心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結果與正常值關系等）3基本1904.02.4（1）所記錄的檢查數(shù)據、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結果或臨床數(shù)據進行判斷和提示41904.02.5（1）檢查結果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制（2）可以長期存儲記錄（3）檢查記錄有安全訪問管理機制51904.02.6（1）檢查數(shù)據記錄過程有查詢和跟蹤工具（2）檢查全過程數(shù)據記錄有智能化的核對與查錯功能，具有防止患者、檢查數(shù)據、圖像不對應的自動核查策略與手段6基本1904.0

46、2.7能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據和檢查狀態(tài)，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用7頁腳內容212004.03.0檢查報告（有效應用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具02004.03.1（1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設備導出數(shù)據供他人使用1基本2004.03.2（1）報告中部分內容來自檢查科室的檢查登記記錄（2）報告診斷返回本科室檢查登記22004.03.3檢查報告、檢查圖像供全院共享32004.03.4（1）能夠產生結構化報告，根據診斷和模版書寫報告

47、（2）檢查報告能夠全院共享42004.03.5書寫報告過程中有智能提示，檢查報告內容有可定義格式與模板52004.03.6（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具（2）具有法律認可的可靠電子簽名（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志6基本2004.03.7能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構的檢查結果，并支持將外部檢查申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈?基本2104.04.0檢查圖象（有效應用按有圖象結果檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與有圖象結果檢查項目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像02104.04.1（1）能夠從檢查設備中獲取圖像

48、，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設備方式導出12104.04.2（1）可通過網絡獲取檢查設備圖像（2）圖像數(shù)據能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預約與登記數(shù)據對照22104.04.3（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成32104.04.4（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠自動根據檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數(shù)調整（3）具有圖像質控功能（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制4基本2104.0

49、4.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問數(shù)據（3）有完整的數(shù)據訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5基本頁腳內容222104.04.6（1）圖像產生過程、圖像質控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本2104.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網絡和標準的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用7基本2205.01.0檢驗處理標本處理（有效應用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機登記或僅用計算機作為文字處理或表格處理工具02205.01.1（1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據可以