病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)PPT課件

1、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病病 歷歷 的的 價(jià)價(jià) 值值 1、反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；、反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣； 2、反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；、反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低； 3、反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤；、反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤； 4、是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)、是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。和寶貴文獻(xiàn)資料。 5、是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、醫(yī)療損害、是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、醫(yī)療損害賠償訴訟、醫(yī)學(xué)鑒定、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要賠償訴

2、訟、醫(yī)學(xué)鑒定、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來(lái)源（法律文書）；書證和主要證據(jù)來(lái)源（法律文書）； 6、病歷質(zhì)量決定醫(yī)療質(zhì)量與安全。、病歷質(zhì)量決定醫(yī)療質(zhì)量與安全。病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 客觀客觀 指描述的情況是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的。指描述的情況是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的。真實(shí)真實(shí) 指病歷中記錄的個(gè)人信息、診療過(guò)程是與實(shí)際情況完全相符的，指病歷中記錄的個(gè)人信息、診療過(guò)程是與實(shí)際情況完全相符的，沒(méi)有編造、臆斷的內(nèi)容。沒(méi)有編造、臆斷的內(nèi)容。準(zhǔn)確準(zhǔn)確 指病歷中記錄的時(shí)間、劑量、部位、藥品名稱、規(guī)格等準(zhǔn)確無(wú)指病歷中記錄的時(shí)間、劑量、部位、藥品名稱、規(guī)格

3、等準(zhǔn)確無(wú)誤。誤。及時(shí)及時(shí) 指病歷書寫強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄。指病歷書寫強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄。完整完整 指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況。及病情進(jìn)展、診療效果等情況。規(guī)范規(guī)范 指病歷書寫格式和內(nèi)容應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。指病歷書寫格式和內(nèi)容應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第一章、病歷書寫的基本要求摘錄 第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)規(guī)范范。第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)

4、寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第七條第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙劃線劃在錯(cuò)別字上，保留原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 第八條第八條 出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律使用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。入院記入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救

5、記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論應(yīng)有錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 第十條第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者

6、近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第二章、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第一條第一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第二條第二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。業(yè)、工作單位、住

7、址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第四條第四條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。搶救記錄書寫內(nèi)

8、容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容一、一、首次病程記錄首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)

9、行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。二、日常病程記錄二、日常病程記錄 患者病情患者病情記錄時(shí)間記錄時(shí)間病危病危至少每天一次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病重病重至少2天一次病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定至少3天一次精神病精神病（病情穩(wěn)定）（病情穩(wěn)定）住院連續(xù)半年到一年至少7天一次連續(xù)住院1-2年至少10天一次連續(xù)住院2年年以上至少30天一次三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三級(jí)查房制度）三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三級(jí)查房制度）1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院入院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體

10、征、診斷依據(jù)與查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。2、主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包、主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療

11、意見等。診療意見等。四、疑難病例討論記錄四、疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。意見及主持人小結(jié)意見等。五、交（接）班記錄五、交（接）班記錄1、指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患、指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班

12、醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。2、交班記錄應(yīng)當(dāng)在、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后接班后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。3、交（接）班記錄的內(nèi)容包括、交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。等。

13、六、轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情書寫完成（緊急情況除外）；況除外）；2、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。3、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷入院診斷、診療、診療經(jīng)過(guò)、經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃劃、醫(yī)師簽名

14、等。、醫(yī)師簽名等。七、階段小結(jié)1、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。診療情況總結(jié)。2、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。、醫(yī)師簽名等。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄八、搶救記錄 1、是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作

15、的記錄。、是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，并加以注明。 2、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、有創(chuàng)診療操作記錄九、有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作

16、(如胸腔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。簽名。十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）1、會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。2、內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。3、常規(guī)會(huì)診常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)

17、完小時(shí)內(nèi)完成成，急會(huì)診急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。十一、術(shù)前小結(jié)十一、術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬

18、施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。十二、術(shù)前討論記錄1、指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，、指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討

19、論意具體討論意見及主持人小結(jié)意見見及主持人小結(jié)意見、討論日期、討論日期、記錄者的簽名記錄者的簽名等。等。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄十三、麻醉術(shù)前訪視記錄1、指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的、指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。2、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證

20、及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醉醫(yī)師簽字并填寫日期。十四、麻醉記錄十四、麻醉記錄1、指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。、指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。2、麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情、麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)

21、間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術(shù)記錄1、是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及、是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后術(shù)后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、

22、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十六、手術(shù)安全核查記錄十六、手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的

23、記錄，式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄）（手術(shù)護(hù)理記錄）1、是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，、是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日

24、期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。十八、術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。等。十九、麻醉術(shù)后訪視記錄十九、麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻

25、醉恢復(fù)情況進(jìn)行是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二十、出院記錄二十、出院記錄1、是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在、是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期

26、間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者患者出院后出院后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。2、內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二十一、死亡記錄二十一、死亡記錄1、是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)、是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者在患者死亡后死亡后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。2、內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療

27、經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二十二、死亡病例討論記錄二十二、死亡病例討論記錄 1、是指在患者、是指在患者死亡一周內(nèi)死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副，由科主任或具有副 主任醫(yī)師以上專主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄。 2、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、具

28、體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名記錄者的簽名等。等。二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄1、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。的客觀記錄。2、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏

29、、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二十四、手術(shù)同意書1 1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。2 2、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。二十五、麻醉同意書 1

30、、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬實(shí)施麻醉的、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬實(shí)施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生

31、簽?zāi)馨l(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。名并填寫日期。二十六、輸血治療知情同意書二十六、輸血治療知情同意書1、指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽、指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。的不良后果、患者簽

32、署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二十七、特殊檢查、特殊治療同意書二十七、特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二十八、病危（重）通知書二十八、病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危