嬰幼兒先心病術后監(jiān)護處理原則

1、背景背景n低齡、低體重化低齡、低體重化n心臟畸形復雜化心臟畸形復雜化n手術方案多樣化手術方案多樣化n監(jiān)護治療個體化監(jiān)護治療個體化ATS 2007;83:1438SCMC SCMC 新生兒術后情況新生兒術后情況n低心排綜合癥低心排綜合癥 19.0%19.0%n心律失常心律失常 8.4%8.4%n低氧血癥低氧血癥7.7%7.7%n肺炎肺炎12.0%12.0%n腎功能衰竭腎功能衰竭4.2%4.2%n膈肌麻痹膈肌麻痹2.1%2.1%n敗血癥敗血癥1.41.4%n延遲關胸延遲關胸50%50%n多巴胺多巴胺66%66%，米力農，米力農64%64%n腎上腺素腎上腺素40%40%n硝酸甘油硝酸甘油20.7%2

2、0.7%n硝普鈉硝普鈉14%14%n呼吸機使用平均呼吸機使用平均 96hr96hrn監(jiān)護室滯留平均監(jiān)護室滯留平均 8d8dTGATGA術后術后24h24h心排量變化心排量變化TOFTOF術后心排指數變化術后心排指數變化2.833.23.43.63.84392448hoursCI（L/min.m2）法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢 史珍英史珍英 2002一、心功能評估方法一、心功能評估方法n有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測qCVP,LAP, RAP, CVP, ABPCVP,LAP, RAP, CVP, ABPq肺動脈熱稀釋導管肺動脈熱稀釋導管, PiCCO, PiCCOq SvO2, SvO2

3、,乳酸乳酸n無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測qEKG: EKG: 心率心率, , 心律心律, S-T, S-T段段qNBP, SpO2, ETCO2NBP, SpO2, ETCO2qNiCONiCO動脈血壓動脈血壓q脈壓差增寬（動脈導管未閉、主肺動脈窗、主動脈返流、B-TB-T分流）q動脈搏動減弱(血管收縮或低心排)q低血壓通常是病理性的(低平波、不規(guī)則波、圓鈍波）血壓 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output經胸心內置管監(jiān)測經胸心內置管監(jiān)測右房壓監(jiān)測n反映右心室順應性、三尖瓣功能、右心反映右心室

4、順應性、三尖瓣功能、右心室負荷室負荷右房右房SaO2SaO2：n正常正常RA SaO2 69.1 - 81.4% RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均平均78.4%78.4%n測測RARA、PASaO2PASaO2，階差，階差 5% LR5% LR分流分流?左房壓監(jiān)測左房壓監(jiān)測p反映左室前負荷反映左室前負荷, ,有效循環(huán)容量指標有效循環(huán)容量指標p壓力壓力左心功能不全，左心功能不全， MRMR、 MSMS、 LVOTOLVOTO、AIAI、LRLR分流，心包填塞，分流，心包填塞， 容量過多，容量過多，A-V BA-V Bp波形波形高大高大V V波波MR MR ，異常，異常波波MSMS肺

5、動脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測n監(jiān)測PAPA壓力變化壓力變化,診斷治療反應性肺高壓及危象n帶熱敏電阻探頭導管測定心排量n測定PvO2 PvO2 反映組織氧供/氧利用關系n30%80%,SaO280%,與RARA階差5%,5%,示LRLR分流 ? ?14心排血量測定方法心排血量測定方法Ficks 法法稀釋法稀釋法 ( (熱稀釋熱稀釋) )Doppler 超聲法超聲法生物阻抗法生物阻抗法動脈脈沖輪廓分析法動脈脈沖輪廓分析法（PiCCO）PICCOPICCO導管導管脈搏曲線分析脈搏曲線分析n利用動脈壓力曲線、利用動脈壓力曲線、心率、順應性和曲線心率、順應性和曲線的形狀分析的形狀分析n需要中心靜脈導管和需要中

6、心靜脈導管和置于大動脈的導管置于大動脈的導管Picco采用熱稀釋技術測定心排量，通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關系，獲得連續(xù)心排量（PCCO)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水，在大動脈內測量溫度時間變化曲線，測量全心相關參數、血管阻力變化乳酸監(jiān)測乳酸監(jiān)測術后血清乳酸變化率與轉歸術后血清乳酸變化率與轉歸 0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2 50%, 提示提示CO下降下降 40%提示提示CO下降，組織氧輸送不足下降，組織氧輸送不足（SaO2S

7、- SvO2）/SaO2 ) 氧攝取率氧攝取率 反映氧輸送和氧需求的關系反映氧輸送和氧需求的關系 50死亡率死亡率術后術后PvO2PvO2與與SvO2SvO2關系關系656667686970717273747576392448Time after operationSvO2（%）PA sat(%)SVC sat(%)法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢法洛四聯(lián)癥術后低心排趨勢 史珍英史珍英 2002CICI與與SvO2SvO2的關系的關系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46混合腦氧飽和度混合腦氧飽和度v近遠紅外光譜儀(NIRS)v評估腦氧輸送和消耗之間的平衡

8、v無創(chuàng)心輸出量的指標INVOS腦氧儀腦氧儀INVOS腦氧儀腦氧儀超聲心動圖超聲心動圖n 評估心臟收縮和舒張功能n 測量左心室射血分數n 心排量計算和熱稀釋法結果相近n 組織 Doppler 分析n 經食道超聲心動圖p 優(yōu)化前、優(yōu)化前、 后負荷后負荷p 盡快診斷殘余心臟缺損盡快診斷殘余心臟缺損p 預防低氧血癥預防低氧血癥, , 貧血貧血, , 酸中毒酸中毒p 輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗p 合理使用改善心功能的藥物合理使用改善心功能的藥物二、心功能不全處理二、心功能不全處理右心功能不全右心功能不全 n誘發(fā)因素 心肌保護欠佳、右心室切開、異常肌束切 除、肺動脈瓣和三

9、尖瓣重度返流n解剖結構形成復雜的幾何形態(tài)，難以用傳統(tǒng)的方法監(jiān)測右心功能 n急性右心室限制性生理狀況 n右室收縮、舒張功能障礙 判斷：n心超檢查心房收縮期有無前向舒張期肺動脈血流n右室僵硬、舒張充盈受損，心排指數降低右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理表現：n右室高壓累及左室灌注及順應性n依賴右房收縮（右室功能下降）n對胸內壓變化所致的靜脈回流極其敏感n心功能恢復慢，需長時間強心藥物nICU滯留時間延長心房水平右向左分流心房水平右向左分流 n心房水平創(chuàng)建右 左分流n維持左室心排出量及氧輸送n磷酸二酯酶抑制劑有益 n減容手術減容手術 （GlennGl

10、enn術）術） 肺動脈高壓肺動脈高壓n占左向右分流 69% 69% 、瓣膜病 74%74%n術后肺血管阻力增高的危險因素: .生后1-2天的新生兒 .肺靜脈高壓的嬰兒和大齡兒童 .合并PVR增高的嬰兒和大齡兒童 .心導管資料提示器質性肺高壓 .機械性梗阻 .肺實質病變，左房壓增高，血粘度增高Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98肺血管疾病和先心病肺血管疾病和先心病手術適應證手術適應證可手術可手術艾森門格綜合征艾森門格綜合征?肺血管阻力增高的影響因素肺血管阻力增高的影響因素n肺泡低氧 n血PH值 n血管活性物質 n體外循環(huán)n神經系統(tǒng)的調控n肺實

11、質和胸廓疾病n機械通氣n原發(fā)疾病肺動脈高壓治療進展：肺動脈高壓治療進展： 前列環(huán)素及其類似物 依前列醇,Epoprostenol（靜脈） 貝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 內皮素雙重受體阻滯劑（A,B受體） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制劑 III、V、 氨力農 米力農 西地那非(Sildenafil) 鈣離子拮抗劑 INO Sildenafil防止防止INOINO撤離中的反跳現象撤離中的反跳現象Atz AM, et al. Anesthesiol 1999吸入吸入IloprostIloprost療法療法SCMCSCMC資料資料Pp/

12、PsCI聯(lián)合治療的前景聯(lián)合治療的前景INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning術后低心排治療進展 n鈣增敏劑 增加心肌收縮蛋白對Ca+敏感性促進鈣與心肌肌鈣蛋白C的結合不增加心肌耗氧量、鈣超負荷不導致心律失常、細胞損傷不損害舒張功能、不延長舒張期時間具有PDE抑制作用、改善前后負荷鈣增敏劑鈣增敏劑 Calcium sensitizerCalcium sensitizern藥物：EMD-53998, MCI-154EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 對慢性缺血性心衰治療有利（日本） 抗休克治療（中國） 左西孟旦 對低心排治療有效（美國） 口

13、服/靜脈藥代學相似（中國） 治療CHF血流動力學改善（中國）PDE III 抑制劑nPDE III 抑制劑 正性肌力作用 兼具擴血管功能n對心率影響小，心律失常發(fā)生率低n可預防 LCOS 的發(fā)生n負荷量可導致低血壓-60-40-200204060HRLApBPCISVRPVRLoading Dose (50 mcg/kg)Infusion (0.5 mcg/kg/min)Milrinone in Neonates afterCardiac Surgery米力農對新生兒、小嬰兒米力農對新生兒、小嬰兒n防治術后低心排有效且安全性較好n明顯降低低心排的發(fā)生率 相對危險性下降 5555（P=0.023

14、）n新生兒應用米力農需復查肌酐清除率n以避免過度和過久的血管擴張 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP） 腦鈉肽腦鈉肽Natriuretic PeptidesNatriuretic Peptides松弛靜脈和動脈平滑肌松弛靜脈和動脈平滑肌利尿作用利尿作用阻斷心臟交感神經興奮性阻斷心臟交感神經興奮性 疾病的診斷和預后的生化指標疾病的診斷和預后的生化指標治療藥物治療藥物腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）藥物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（c

15、arperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/腎血流量、腎小球濾過率，用于CHF治療Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）精氨酸血管加壓素精氨酸血管加壓素（arginine vasopressinarginine vasopressin）p兒茶酚胺類耐藥的低血壓兒茶酚胺類耐藥的低血壓p在受體位點增加兒茶酚胺類藥物的反應在受體位點增加兒茶酚胺類藥物的反應低劑量糖皮質激素n一項回顧性研究：術

16、后一項回顧性研究：術后24h24h內給予糖皮內給予糖皮質激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量質激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量n氫化可的松氫化可的松 50mg/m2/day50mg/m2/day甲狀腺激素甲狀腺激素n研究提示研究提示:T3:T3可改善可改善LCOSLCOS的血液動力學指標的血液動力學指標n隨機化研究隨機化研究: :術后補充術后補充T3T3可增加心輸出量可增加心輸出量臨床研究臨床研究 HR1 (n=14, 1-y-o) 正性肌力藥物正性肌力藥物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有房率、偶有P P波奪獲波奪獲JET 發(fā)生在術后發(fā)生在術后 24 - 48 hr24 - 48 hr 多

17、見于室缺修補多見于室缺修補 ( AV canal ( AV canal 、 TOF TOF 、TGA TGA 、 TAPVCTAPVC、Fantan Fantan 術后術后 ） 年齡多小于年齡多小于 2 2歲歲 可能與術后可能與術后 低鎂血癥有關低鎂血癥有關 兒茶酚胺類藥物可能兒茶酚胺類藥物可能 誘導或增加誘導或增加 心率心率病程具有自限性特征病程具有自限性特征JETJET的處理的處理 低溫治療：低溫治療：降溫控制中心體溫降溫控制中心體溫34353435度，持度，持續(xù)續(xù)1212天天 抗心律紊亂藥物：抗心律紊亂藥物：胺碘酮、普魯卡因酰胺、胺碘酮、普魯卡因酰胺、地高辛、心律平、地高辛、心律平、 麻

18、醉狀態(tài)麻醉狀態(tài): : 鎮(zhèn)靜、肌松、擴血管鎮(zhèn)靜、肌松、擴血管 電生理治療電生理治療: : 食道調撥、使快速變?yōu)橹兴偈车勒{撥、使快速變?yōu)橹兴貸ET抗心律失常藥物抗心律失常藥物n影響膜通道影響膜通道 NaNa離子離子（ 利多卡因、利多卡因、 普魯卡因酰胺、普羅帕酮）普魯卡因酰胺、普羅帕酮） K K 離子離子（胺碘酮、索他洛爾）（胺碘酮、索他洛爾） Ca+Ca+離子（離子（維拉帕米）嬰兒慎用維拉帕米）嬰兒慎用n影響受體影響受體 - - 受體（艾司洛爾、心得安、）受體（艾司洛爾、心得安、） M M2 2 受體受體 （阿托品）（阿托品）nNaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP泵泵 （地高辛）（地高辛

19、）三、呼吸輔助策略三、呼吸輔助策略n心肺功能互交影響n機械通氣策略n撤機失敗的相關原因 心臟術后肺功能的變化心臟術后肺功能的變化肺內分流肺內分流 術前正常值術前正常值 5%5% 術后術后 13%13%血管外肺水血管外肺水肺泡氣肺泡氣 動脈血氧分壓差動脈血氧分壓差 50% 50%病例病例 伴低氧血癥伴低氧血癥(Air) PaO(Air) PaO2 2 70mmHg 70mmHg0自主呼吸自主呼吸輔助通氣輔助通氣PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制呼吸控制呼吸KPa PawVT (ml)VTVT壓力壓力- - 容量環(huán)容量環(huán)心肺功能互交影響心肺功能互交影響自主呼吸和正壓通氣時自

20、主呼吸和正壓通氣時對血液動力學的影響對血液動力學的影響自主呼吸自主呼吸間歇正壓通氣間歇正壓通氣（IPPV)吸氣時胸腔內壓吸氣時胸腔內壓右心室前負荷右心室前負荷左心室后負荷左心室后負荷左心室前負荷左心室前負荷策略：策略：LRLR分流分流PH/PHCPH/PHC右心室后負荷右心室后負荷 PVR 維持：較低維持：較低PaCOPaCO2 2 （28-30mmHg28-30mmHg）較好較好PaOPaO2 2 （100-150mmHg100-150mmHg）適當代堿適當代堿 NONO氣體吸入氣體吸入 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣Glenn/FontanGlenn/Fontan、TOFTOF術后右心功能不全術

21、后右心功能不全較低較低 TVTV減低減低 PIPPIP避免避免 PEEP PEEP 盡早撤機盡早撤機PaCO2 35-45mmHgPaCO2 35-45mmHg為宜為宜策略：策略：策略：策略： LVLV功能不全功能不全 正壓通氣正壓通氣/PEEP/PEEP改善左心功能：改善左心功能：n限制靜脈回流限制靜脈回流n降低降低 LVLV后負荷后負荷n維持肺容量維持肺容量n保持肺泡開放保持肺泡開放n控制肺水腫所致的肺不張控制肺水腫所致的肺不張n改善氧合改善氧合PRVCPRVC模式模式PIPCdynRIA-aDO2PaO2/FiO2SICIPRVCPC-整個呼吸周期的氣道壓力 預置吸氣壓力水平防止肺泡內壓過高，盡量減少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的彌散