細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)(ws287-2008)

1、(ws287-2008)細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了細(xì)菌性痢疾和阿米巴性痢疾的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)細(xì)菌性痢疾和阿米巴性痢疾的診斷、報(bào)告。第一部分細(xì)菌性痢疾2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。2.1 細(xì)菌性痢疾bacillarydysentery簡稱菌痢，是由志賀菌屬細(xì)菌引起的腸道傳染病。2.2 中毒型細(xì)菌性痢疾toxicbacillarydysentery起病急驟，突起寒戰(zhàn)、高熱，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭。3診斷依據(jù)3.1流行病學(xué)史患者有不潔飲食和（或）與菌痢患者接觸史。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1潛伏

2、期數(shù)小時(shí)至7d,般ld-3d。3.2.2臨床癥狀和體征起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)伴高熱，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，每天排便10次-20次，但量不多，呈膿血便，并有中度全身中毒癥狀。重癥患者伴有驚厥、頭痛、全身肌肉酸痛，也可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可有左下腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)。3.2.3臨床分型3.2.3.1急性普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱，可伴乏力、頭痛、納差等毒血癥癥狀，腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或黏液便，左下腹部壓痛。3.2.3.2急性輕型（非典型）癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。3.2.3.3急性中毒型3.2.3.3.1休克型（周圍循環(huán)衰竭型）感染性休克表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、發(fā)紺、

3、脈細(xì)速、血壓下降等,可伴有急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）。常伴有腹痛、腹瀉。3.2.3.3.2腦型（呼吸衰竭型）腦水腫甚至腦疝表現(xiàn)，如煩躁不安、驚厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改變，呼吸衰竭，可伴有ARDS，可校址有不同程度的腹痛、腹瀉。3.2.3.3.3 混合型具有以上兩型的臨床表現(xiàn)：3.2.3.4慢性急性細(xì)菌性痢疾反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過2個(gè)月以上。3.3實(shí)驗(yàn)室檢測3.3.1糞便常規(guī)檢查，白細(xì)胞或膿細(xì)胞15/HPE（400倍），可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞（見附錄A）。3.3.2病原學(xué)檢查，糞便培養(yǎng)志賀菌陽性。4診斷原則4.1根據(jù)流行病學(xué)資

4、料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷。4.2確定診斷須依靠病原學(xué)檢查。5診斷5.1疑似病例腹瀉，有膿血便或黏液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。5.2臨床診斷病例同時(shí)具備3.1、3.2和3.3.1,并排除其他原因引起之腹瀉。5.3確診病例臨床診斷病例并具備332。6鑒別診斷6.1急性細(xì)菌性痢疾需與急性阿米巴性痢疾、其他細(xì)菌引起的感染性腹瀉、其他細(xì)菌性胃腸型食物中毒、胃腸型感冒、急性闌尾炎、腸套疊及急性壞死性小腸炎等相鑒別（見C.1.1）.6.2慢性細(xì)菌性痢疾需與慢性阿米巴性痢疾、結(jié)腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別（見C.1.2）

5、.6.3中毒型細(xì)菌性痢疾見C.1.36.3.1休克型需與其他細(xì)菌引起的感染性休克相鑒別。6.3.2腦型需與流行性乙型腦炎（乙腦）和其他小兒高熱驚厥相鑒別。第二部分阿米巴性痢疾7術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。7.1 阿米巴性痢疾amoebicdysentery又稱腸阿米巴病，是由溶組織內(nèi)阿米巴所致的腸道感染。7.2 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體entamoebahistolyticatrophozoite溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體大小在10ym-60ym之間，它通常借助偽足對(duì)營養(yǎng)體作定向運(yùn)動(dòng)，當(dāng)其從現(xiàn)癥患者組織中分離觀察時(shí)，滋養(yǎng)體細(xì)胞質(zhì)內(nèi)?？梢娡淌傻募t細(xì)胞。滋養(yǎng)體是溶組織內(nèi)阿米巴活動(dòng)、吞噬和增值的階段

6、，也是診斷依據(jù)的標(biāo)志之一。7.3 溶組織內(nèi)阿米巴包襄cystofentamoebahistolytica溶組織內(nèi)阿米巴包囊大小在10ym-20ym，它是滋養(yǎng)體在環(huán)境條件改變下分泌囊壁所形成，通?？梢?核-4核，核結(jié)構(gòu)與滋養(yǎng)體一致。成熟的四核包囊是感染期的標(biāo)志之一。7.4 夏科一雷登結(jié)晶Charcot-Leydencrystals是嗜酸性粒細(xì)胞崩解的嗜酸性顆粒，互相融合，形成菱形或多面形折光強(qiáng)的蛋白質(zhì)結(jié)晶，即Charcot-Leyden晶體。8診斷依據(jù)8.1流行病學(xué)史進(jìn)食不潔食物史。8.2臨床表現(xiàn)8.2.1潛伏期1周至數(shù)月不等，甚至可長達(dá)1年以上，多數(shù)為1周-2周。8.2.2臨床癥狀和體征發(fā)熱、

7、腹痛、腹瀉、果醬樣黏液血便，右下腹壓痛，全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復(fù)發(fā)。8.2.3 臨床分型8.2.3.1急性阿米巴性痢疾（普通型）起病緩慢，間歇性腹痛，右下腹部可有壓痛、腹瀉，黏液血便，典型呈果醬樣。8.2.3.2急性阿米巴性痢疾（重型）起病急，高熱伴明顯中毒癥狀，劇烈腹痛、腹瀉，大便每日數(shù)十次，大便為水樣或血水樣便，奇臭，可有脫水、電解質(zhì)紊亂，休克表現(xiàn)。8.2.3.3慢性阿米巴性痢疾常為急性型的持續(xù)，病程超過數(shù)月，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。8.2.3.4輕型間歇性腹痛腹瀉，癥狀輕微，大便可檢出阿米巴包囊。8.3實(shí)驗(yàn)室檢測8.3.1糞便涂片檢查可見大量紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞、夏科一雷登結(jié)晶

8、。8.3.2糞便涂片檢查可見溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和（或）包襄。9診斷原則根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后作出疑似診斷，確定診斷須依靠病原學(xué)檢查。10診斷10.1疑似病例起病較緩，腹瀉，大便帶血或黏液便有腥臭，難以確定其他原因引起的腹瀉者。10.2臨床診斷病例同時(shí)具備8.1、823和8.3.1,或抗阿米巴治療有效。10.3 確診病例同時(shí)具備8.1、8.2.3和8.3.2。11鑒別診斷需與細(xì)菌性疾病、血吸蟲病、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病相鑒別（見C.2）。附錄B（資料性附錄）細(xì)菌性和阿米巴性痢疾病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)B.1細(xì)菌性痢疾B.1.1病原學(xué)志賀

9、菌（ShigeLla）又稱痢疾桿菌（dysenterybacterium）.是引起細(xì)菌性痢疾的病原菌，也是感染性腹瀉最重要、最常見的病原體之一。其大小為0.oPLm0.7mx2PLm3,JLIn，無芽胞，無莢膜，無鞭毛，多數(shù)有菌毛，革蘭染色陰性；屬兼性厭氧菌。菌體抗原（O抗原）為糖脂蛋白的復(fù)合物，具有特異性，可分為型特異抗原、群特異抗原兩種，藉此將志賀菌屬分為、1個(gè)群47個(gè)血清型（包括亞型及變種），分別為A群痢疾志賀菌（S.dysenteriae）,有12個(gè)ifIL清型（含3個(gè)皿型）；B群福氏志賀菌（S.flerneri）,有16個(gè)血清型（含亞型及變種）；C群鮑氏志賀菌（S.boydii.有1

10、8個(gè)血清型；D群宋內(nèi)志賀菌（S.sonnei）,只有1個(gè)血清型。志賀菌易發(fā)生菌型變遷及產(chǎn)生多重耐藥，但在一定時(shí)間后亦可自行變?yōu)槊舾芯?；致病性主要取決于侵襲力和內(nèi)毒素、外毒素。該菌對(duì)理化岡素的抵抗力較弱。B.1.2流行病學(xué)B.1.2.1傳染源患者和帶菌者是主要的傳染源，萁中非典型患者及帶菌者因癥狀輕和無癥狀易被忽視，而慢性患者排菌時(shí)間長，為重要傳染源。B.1.2.2傳播途徑通過感染者糞便污染食物、水、生活用品及手經(jīng)【J感染，亦可經(jīng)過蒼蠅、蟑螂等媒介傳播。由于志賀菌的感染劑量低（10個(gè)200個(gè)細(xì)菌就可使人致?。?，人與人之問的生活接觸傳播較為常見。B.1.2.3易感性和免疫力人群普遍易感，但以學(xué)齡

11、前兒童和青壯年多發(fā)。病后僅產(chǎn)生短暫而不穩(wěn)定的免疫力，不同菌群及血清型之間無交叉免疫，易重復(fù)感染和多次發(fā)病.B.1.2.4流行特征本病全年均有發(fā)生，呈明顯的夏秋季發(fā)病高峰。在不同困家和地區(qū)，菌群分布存在一定差異。一般呈散發(fā)，但在流行季節(jié)，學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)及工地等集體用餐單位，易引起食物型及水型暴發(fā)流行。發(fā)病率受氣候、經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況、生活習(xí)慣等因素的影響。B.1.3臨床表現(xiàn)B.1.3.1潛伏期數(shù)小時(shí)至7d，一般Id3d。B.1.3.2臨床分型B.1.3.2.1急性B.1.3.2.1.1普通型（典型）B.1.321.1.1起病急，畏寒、發(fā)熱，可伴乏力、頭痛、納差等毒血癥癥狀。B.1.321.1.2

12、腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或黏液便，左下腹部壓痛。B.1.3.2.1.2輊型（非典型）癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。B.1.3.2.2中毒型B.1.3.2.2.1休克型（周圍循環(huán)衰竭型）B.1.322.1.1感染性休克表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降等，可伴有急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)。B.1.322.1.2常伴有腹痛、腹瀉。B.1.3.2.2.2腦型(呼吸衰竭型)B.1.322.2.1腦水腫甚至腦疝的表現(xiàn)，如煩躁不安、驚厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改變，呼吸衰竭，可伴有ARDS。B.1.322.2.2可伴

13、有不同程度的腹痛、腹瀉。B.1.3.2.2.3混合型具有以上兩型的臨床表現(xiàn)。B.1.3.2.3慢性急性菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過2個(gè)月以上。B.2阿米巴性痢疾B.2.1病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoebahistolytica)是阿米巴性痢疾的病原體，按生活史分為活動(dòng)滋養(yǎng)體期和不活動(dòng)包囊期，寄生于結(jié)腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法營無性繁殖。滋養(yǎng)體分大、小兩型，小滋養(yǎng)體無明顯侵襲力,直徑為10pLm20pLm，活動(dòng)力弱；大滋養(yǎng)體活動(dòng)力強(qiáng)，直徑20ptm60Wn，具侵襲力。滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)下降過程中逐漸縮小，停止活動(dòng)，蟲體團(tuán)縮并分泌一種較硬的外壁，形成球形包囊，直徑5pLm20t.Lm，有較強(qiáng)的

14、抵抗外界的能力；成熟的包囊含4個(gè)核，具有傳染性。B.2.2流行病學(xué)B.2.2.1傳染源無癥狀排包囊者、慢性和恢復(fù)期患者是傳染源。B.2.2.2傳搖途徑常通過進(jìn)食被感染者排泄的包囊所污染的飲水、食物、蔬菜或使用污染的餐具而感染。蒼蠅、蟑螂可作為本病的傳播媒介。同性戀者可因口一肛接觸而受到感染。B.2.2.3人群易感性人群普遍易感，成人多于兒童，農(nóng)村高于城市。營養(yǎng)不良、免疫低下、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者及男同性戀者感染率較高。B.2.2.4流行特征各地均有病例發(fā)生，多呈散發(fā)，也可發(fā)生食物型和水型暴發(fā)流行。感染率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生條件和生活習(xí)慣有關(guān)。夏秋季發(fā)病率較高，男多于女。B.2.3臨床表

15、現(xiàn)B.2.3.1急性阿米巴性痢疾（普通型）B.2.3.1.1起病緩慢，間歇性腹痛，右下腹部可有壓痛。B.2.3.1.2腹瀉，黏液血便，典型呈果醬樣。B.2.3.2急性阿米巴性痢疾（重型）B.2.3.2.1起病急，高熱伴明顯中毒癥狀。B.2.3.2.2劇烈腹痛、腹瀉，大便每日數(shù)十次，大便為水樣或血水樣便，奇臭。B.2.3.2.3可有脫水、電解質(zhì)紊亂、休克。B.2.3.3慢性阿米巴性痢疾B.2.3.3.1常為急性型的持續(xù)，病程超過數(shù)月。B.2.3.3.2癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。B.2.3.4輕型B.2.3.4.1間歇性腹痛腹瀉，癥狀輕微。B. 2.3.4.2犬便可檢出阿米巴包囊。附錄C（資料性附錄

16、）細(xì)菌性和阿米巴性痢疾鑒別診斷C. 1細(xì)菌性痢疾鑒別診斷C.1.1急性菌痢需與下列疾病相鑒別：C.1.1.1急性阿米巴性痢疾癥狀輕微，多不發(fā)熱，毒血癥癥狀少見。腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，右下腹痛多見；大便量多，暗紅或果醬色，有腥臭。糞檢可見少量白細(xì)胞，大量紅細(xì)胞，有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，培養(yǎng)志賀菌陰性。C.1.1.2其他細(xì)菌引起的感染性腹瀉侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌以及氣單胞菌等引起的腸道感染，鑒別有賴于病原學(xué)檢查。C.1.1.3其他細(xì)菌性胃腸型食物中毒因進(jìn)食被沙門菌、金黃色葡萄球菌、副溶血弧菌、大腸桿菌等病原菌或它們產(chǎn)生的毒素污染的食物引起。有進(jìn)食同一食物集體發(fā)病史。潛伏期短，嘔吐明

17、顯，有腹痛、腹瀉、大便多為黃色水樣便，確診有賴于從可疑食物及患者嘔吐物、糞便中檢出同一細(xì)菌或毒素。C1.1.4其他尚需與其他疾病如胃腸型感冒、急性闌尾炎、腸套疊及急性壞死性小腸炎等相鑒別。C.1.2慢性菌痢須與以下疾病相鑒別：C1.2.1慢性阿米巴性痢疾C.1.2.2結(jié)腸癌及直腸癌此類患者繼發(fā)腸道感染亦可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、常伴進(jìn)行性消瘦，行肛診、結(jié)腸鏡及病理活檢籌檢查有助鑒別。C.1.2.3慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病程長，有腹痛及膿血便，大便培養(yǎng)無致病菌生長，抗生素治療通常無效。結(jié)腸鏡檢查黏膜充血、水腫及潰瘍形成，黏膜松脆易出血。晚期患者鋇劑灌腸可見結(jié)腸帶消失，腸管呈鉛管樣改變?yōu)槠涮卣?。C.1.3中毒型菌痢C.1.3.1休克型由其他細(xì)菌引起的感染性休克亦可有發(fā)熱及休克表現(xiàn)，故須與本型鑒別。血及大便培養(yǎng)檢出不同致病菌有助鑒別，還需要與其他原因所致的休克（如低血容量）相鑒別。C1.3.2腦型本型需與流行性乙型腦炎（乙腦）鑒別，乙腦亦多發(fā)于夏秋季，且均有高熱、驚厥、昏迷，意識(shí)障礙及腦膜刺激征，乙腦循環(huán)衰竭少見，腦脊液有蛋白及白細(xì)胞增高，乙腦特異性IgM陽性可資鑒別，另需與其他小兒高熱驚厥相鑒別。C.2阿米巴性痢疾鑒別診斷C.2.1細(xì)菌性痢疾癥狀較重，多有發(fā)熱，腹痛重，里急后重，腹瀉每日十至幾十次，左下腹痛多見，糞便量少，為黏液膿血便，鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞15lHPF（4O0咅），可