有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

1、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒1.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒概況：n有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%49.1%，居，居各種中毒之首各種中毒之首n在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占死者占83.6%83.6%n國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明, ,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施要措施概概 述述 2.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥理化性質(zhì)n有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味有揮發(fā)性有蒜味n難溶于水，不易溶于多種有機(jī)

2、溶劑難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑n在堿性條件下易分解失效在堿性條件下易分解失效n較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式 PYOXRRO毒毒 物物 種種 類類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。 2.按其毒性程度分類：按其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（劇毒：對(duì)硫磷（1605）、）、 內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷 （1059） 甲甲拌磷拌磷 。 高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧化樂(lè)果高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧化樂(lè)果 中毒：樂(lè)果、敵百

3、蟲(chóng)。中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。 低毒：馬拉硫磷。低毒：馬拉硫磷。病病 因因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病例有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病例n某男、某男、37歲、有牛皮癬病史多年。近一歲、有牛皮癬病史多年。近一周出現(xiàn)頭暈、周身乏力，動(dòng)則出汗、輕周出現(xiàn)頭暈、周身乏力，動(dòng)則出汗、輕度出汗。度出汗。n某農(nóng)村多人中毒事件。某農(nóng)村多人中毒事件。n一個(gè)月嬰兒昏迷事件。一個(gè)月嬰兒昏迷事件。n糖精炒雞蛋中毒事件。糖精炒雞蛋中毒事件。毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行代謝進(jìn)行生物

4、轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后吸收后6 61212小時(shí)血中濃度達(dá)高峰小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過(guò)腎由尿排泄通過(guò)腎由尿排泄 4848小時(shí)后完全排出體外小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制中毒機(jī)制體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)）膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性真性 假性假性 乙酰膽堿脂酶乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶丁酰膽堿

5、脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血清、肝、血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)終板運(yùn)動(dòng)終板 腺體中腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng)水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）（難水解乙酰膽堿）有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿脂酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機(jī)制中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)

6、抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性膽堿能危象：急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n中間型綜合征（中間型綜合征（intermediate syndrome) n遲發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性神經(jīng)病( (delayed polyneuropathy)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱受體名稱

7、受體亞型受體亞型 分分 布布毒蕈堿毒蕈堿(M）型受體）型受體 M1 腺體，胃黏膜腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦腺體、平滑肌、腦煙堿（煙堿（N）型受體）型受體 N1（神經(jīng)元型）（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng)神經(jīng) N2（肌肉型）（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突突 觸后膜觸后膜毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀n副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)增強(qiáng)n臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、臨床表現(xiàn)：多

8、汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀n乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激橫紋橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感全身性緊束和壓迫感

9、肌力減退癱瘓肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭n乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征中間型綜合征n與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)- -肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)n常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后常發(fā)生在

10、急性中毒癥狀恢復(fù)后1-41-4天天n表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓n通常通常4-184-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡亡遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病n多在急性中毒癥狀消失后多在急性中毒癥狀消失后2-32-3周發(fā)生周發(fā)生n出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)n主要累及肢體末端主要累及肢體末端, ,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮n與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n全血膽堿脂酶活力測(cè)定（全血膽堿

11、脂酶活力測(cè)定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%） 輕度中毒：輕度中毒：50%50%70%70% 中度中毒：中度中毒：30%30%50%50% 重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 n毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液n尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑史毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑史n典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等n實(shí)驗(yàn)室檢查：

12、全血膽堿酯酶活力測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定n除外中暑、急性胃腸炎、腦炎除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別 了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒 中毒程度的判定中毒程度的判定 目的目的-決定解毒劑的首次劑量決定解毒劑的首次劑量n輕度中毒：輕度中毒：以以M M樣癥狀為主，樣癥狀為主， C Ch hE E活性活性70%70%50%50%n中度中毒：中度中毒：M M樣癥狀加重，出現(xiàn)樣癥狀加重，出現(xiàn)N N樣癥狀，樣癥狀， C Ch hE E活性活性50%50%30%30%n重度中毒重度中毒：除上述癥狀外合并肺

13、水腫，抽搐、昏迷，：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫，呼吸肌麻痹和腦水腫， C Ch hE E活性活性 120次次/min），皮膚干），皮膚干燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁，提示阿托品已用過(guò)量，燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁，提示阿托品已用過(guò)量，可伴有意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大或縮??；可伴有意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大或縮??；阿托品中毒的鑒別阿托品中毒的鑒別n任何時(shí)候出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示任何時(shí)候出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔針尖樣大小、阿托品量不足，伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識(shí)障礙，則提示嚴(yán)重不足；肺水腫及意識(shí)障礙，則提示嚴(yán)重不足；n阿托品使用量較大（阿托品使用量

14、較大（4060mg）時(shí)）時(shí)易越過(guò)阿托品化直接進(jìn)入中毒，小劑量易越過(guò)阿托品化直接進(jìn)入中毒，小劑量又易致阿托品化時(shí)限延長(zhǎng)，爭(zhēng)取又易致阿托品化時(shí)限延長(zhǎng)，爭(zhēng)取36h內(nèi)達(dá)到阿托品化，超過(guò)內(nèi)達(dá)到阿托品化，超過(guò)12h預(yù)后差。預(yù)后差。阿托品中毒的鑒別阿托品中毒的鑒別n阿托品中毒與有機(jī)磷中毒引起的中毒性腦病的區(qū)阿托品中毒與有機(jī)磷中毒引起的中毒性腦病的區(qū)別：別：n看有機(jī)磷中毒的程度，中毒的程度重可能為腦病看有機(jī)磷中毒的程度，中毒的程度重可能為腦病，輕可能為阿托品中毒，輕可能為阿托品中毒n病史及其重要病史及其重要n看膽堿能活性，膽堿酯酶很低提示中毒性腦病，看膽堿能活性，膽堿酯酶很低提示中毒性腦病，不太低時(shí)可能為阿托

15、品中毒不太低時(shí)可能為阿托品中毒n看阿托品的用量，阿托品用量小于看阿托品的用量，阿托品用量小于100mg一般不一般不出現(xiàn)阿托品嚴(yán)重中毒出現(xiàn)阿托品嚴(yán)重中毒n看瞳孔情況，瞳孔散大、霧狀提示中毒性腦病，看瞳孔情況，瞳孔散大、霧狀提示中毒性腦病，瞳孔明亮提示阿托品中毒瞳孔明亮提示阿托品中毒搶救有機(jī)磷中毒的新觀念搶救有機(jī)磷中毒的新觀念n搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階段：搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階段： 1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托品化，亦有品化，亦有“寧可過(guò)量、不能不足寧可過(guò)量、不能不足”的說(shuō)法；的說(shuō)法；第二階段是第二階段是1993年至年至1996年，

16、主要用解磷年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定咪及氯磷定 。提出治本為主的新觀念。提出治本為主的新觀念。 搶救有機(jī)磷中毒的新觀念搶救有機(jī)磷中毒的新觀念n治本新觀念總結(jié)為：治本新觀念總結(jié)為：n“二句話、二條線、二個(gè)點(diǎn)、二個(gè)維持量二句話、二條線、二個(gè)點(diǎn)、二個(gè)維持量”。n“二句話二句話”是是“治本為主，標(biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心治本為主，標(biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)，不以阿托品化為依據(jù)”；n“二條線二條線”是是“復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用”；n“二個(gè)點(diǎn)二個(gè)點(diǎn)”是復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性

17、達(dá)是復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%60%（軍科院測(cè)定全血膽鹼酯酶活性紙片法（軍科院測(cè)定全血膽鹼酯酶活性紙片法，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱“全血紙片法全血紙片法”；抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿；抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化；托品化；n二個(gè)維持量二個(gè)維持量是指酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維是指酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量持量【治本為主治本為主 標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治】搶救有機(jī)磷中毒的新觀念搶救有機(jī)磷中毒的新觀念n關(guān)于阿托品化的問(wèn)題關(guān)于阿托品化的問(wèn)題 n過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化。要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大、顏面潮阿托品化。要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、

18、心率增快。實(shí)際紅、口干、皮膚干燥、心率增快。實(shí)際工作中很難把握，往往易致過(guò)量。而有工作中很難把握，往往易致過(guò)量。而有時(shí)阿托品過(guò)量的癥狀可類似有機(jī)磷的中時(shí)阿托品過(guò)量的癥狀可類似有機(jī)磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。循環(huán)。 搶救有機(jī)磷中毒的新觀念搶救有機(jī)磷中毒的新觀念n曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干燥曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干燥、心率在、心率在90100次次/分之間。分之間。n最近國(guó)外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不最近國(guó)外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始病人瞳孔可始終不擴(kuò)大。終不擴(kuò)大。n抗膽鹼能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一抗膽鹼能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說(shuō)明氣酰膽鹼受到一定程度的抑制，