重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理及應(yīng)急預(yù)案

1、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理及重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理及應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 患者安全用藥及應(yīng)急預(yù)案患者安全用藥及應(yīng)急預(yù)案 輸血管理制度及應(yīng)急預(yù)案輸血管理制度及應(yīng)急預(yù)案 標(biāo)本采集制度及應(yīng)急預(yù)案標(biāo)本采集制度及應(yīng)急預(yù)案 圍手術(shù)期管理制度及應(yīng)急預(yù)案圍手術(shù)期管理制度及應(yīng)急預(yù)案 安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案（如：停水、停安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案（如：停水、停電等）電等）患者安全用藥及應(yīng)急預(yù)案患者安全用藥及應(yīng)急預(yù)案 一、藥物使用的一般規(guī)定一、藥物使用的一般規(guī)定 （一）所有藥品都應(yīng)該在有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的護(hù)理人員指導(dǎo)下使用或直接由他們使用。 （二）護(hù)士接受藥劑科發(fā)放的藥品，核對無誤后，按醫(yī)囑要求正確使用，并在給藥后產(chǎn)生即時的執(zhí)行時間和簽名；密切觀

2、察用藥品后效果。 （三）給患者用藥前，應(yīng)先核對以下內(nèi)容： 1.藥品名稱，劑型、規(guī)格是否及醫(yī)囑相符。 2.給藥時間和次數(shù)是否及醫(yī)囑相符。 3.藥品劑量是否及醫(yī)囑相符。 4.給藥途徑是否及醫(yī)囑相符。 5.核對患者身份。 6.患者是否對該藥品過敏。 （四）向患者宣教用藥知識，一起觀察患者用藥情況，以評價藥品對患者的治療效果及藥品不良反應(yīng)。 二、特殊藥物使用注意事項二、特殊藥物使用注意事項 （一）靜脈補鉀僅限于靜滴或泵注，嚴(yán)禁靜脈推注。靜脈輸入氯化鉀濃度60mEq/L或速度2 0mEqhr時，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，并每2小時測一次血清鉀。(10氯化鉀15ml含20mEq鉀)。 （二）患者少尿或無尿，如輸注

3、液體中含鉀，需通知醫(yī)生。 （三）輸注血管活性藥如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等的管道必須經(jīng)常巡查，保持通暢，該管道不能同時靜推其他藥物。 （四）更換血管活性藥物種類或停用藥物，須把原血管括性藥物管道一起更換，并用針筒抽凈前端藥物。 （五）在給異搏定、心得安及洋地黃類物前須檢查患者心率，HR60次分需暫停用以上藥物，并通知醫(yī)生。靜推異搏定需密切注意血壓。 （六）硝普鈉需溶解在5Gs中，溶液配制到使用完不超過4小時，避光輸注。 （七）甘露醇250ml在15-30分鐘內(nèi)輸注完畢，如給藥前患者血壓不穩(wěn)定，需通知醫(yī)生，確認(rèn)后方可使用。 （八）特殊藥物的監(jiān)測及記錄： 1.靜脈用藥：如醫(yī)囑有特別速度要求的

4、一律使用輸液泵或微泵。 2.胰島素：用后3 0分鐘觀察并記錄有無低血糖反應(yīng)。 3.影響血液動力學(xué)類藥物：如硝普鈉等，需監(jiān)測血壓及心率(頻率根據(jù)醫(yī)囑)。 4.有皮試要求的抗生素：首次使用30分鐘內(nèi)觀察，如有過敏反應(yīng)，應(yīng)記錄。 5.各科可根據(jù)?？菩枰黾犹厥馑幬锏谋O(jiān)測范圍。 6.沒有符合藥品保存要求的注射藥品應(yīng)立即丟棄。 三、用藥差錯的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案三、用藥差錯的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 1.立即停藥，輸液患者保留靜脈通路，換輸其他液體，必要時更換輸液器；口服患者應(yīng)回收未服完的藥物。 2.報告主管醫(yī)生及護(hù)士長，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)的處理。嚴(yán)密觀察患者病情及反應(yīng)，情況嚴(yán)重者就地?fù)尵取?3.及時報告藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

5、。 4.記錄生命體征和搶救過程。 5.做好患者及家屬的解釋工作。 6.患者家屬有異議時，立即按相關(guān)程序?qū)斠浩骶摺⑺幬锏冗M(jìn)行封存。輸血管理制度及應(yīng)急預(yù)案輸血管理制度及應(yīng)急預(yù)案 一、輸血申請審核和用血報批登記一、輸血申請審核和用血報批登記 1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和各類輸血指征，合理、科學(xué)地輸用各種成分血和全血，對于手術(shù)用血應(yīng)事先做好計劃，對用血量及所需各種成分血（RBC/WBC/PLT/血漿）要嚴(yán)格掌握。 2.輸血申請單的審核 （1）.決定輸血治療前，經(jīng)治療醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者及家屬同意，簽輸血同意書； （2）.申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫用血申請單，

6、由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。 3.用血報批 （1）.嚴(yán)格控制600ml的輸血申請，即失血量600ml原則上不輸血；輸血科工作人員有責(zé)任提醒臨床經(jīng)治醫(yī)師，失血量在600ml以下的應(yīng)原則上不輸血，確因病情需要者須以科主任批準(zhǔn)。 （2）.申請單例患者輸全血量1600ml（或紅細(xì)胞超過8U），需科主任核準(zhǔn)后報醫(yī)務(wù)科審批或經(jīng)輸血科醫(yī)師會診。 （3）.急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交輸血科供血；500-1600ml的急救用血，要經(jīng)科 主任審批簽字，大于1600ml經(jīng)科主任審核報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。緊急輸血須由科主任或值二線的

7、醫(yī)生簽字核準(zhǔn)（或補辦報批手續(xù)）。 （4）.為做到有討劃地供血，除急診外，凡需要受血者均應(yīng)提前申請并預(yù)約。 （5）.對擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫臨床輸血申請單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批后供血。 （6）.治療用血，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補什 么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批方可供血。 4.家屬一律不許代替醫(yī)護(hù)人員取血、簽字、填寫血型、用血量及（改）填輸血申請單。 5.輸血科要認(rèn)真做好血液申請審核、報批登記、統(tǒng)計、月報、年報工作。 二、輸血全過程血液管理二、輸血全過程血液管理 1.臨床輸箅醫(yī)務(wù)人員必須具有相

8、應(yīng)的資質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。 2.核對醫(yī)囑、輸血或血液制品申請單、輸血知情同意書，準(zhǔn)確核實患者身份后方可抽血配型。抽血一次一人一管。 3.輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷到患者床旁，共同做好“三查八對”（三查：血的有效期、血液的質(zhì)量、血液裝置是否完好；“八對”：患者姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、劑量），準(zhǔn)確無誤后在交叉配血報告單上雙簽名，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血一次一人一管。 4.取回的血應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。 5.輸血前后用生理

9、鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血器。 6.輸血過程中應(yīng)先慢后快，開始輸注時宜慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)輸注速度，要求發(fā)血到輸血結(jié)束最長時限為4小時，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。 7.完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。 8.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，血袋交回輸血科。 三、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案三、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 1.發(fā)生輸血反應(yīng)，立即停止輸血，更換輸血器，換生理鹽水。 2.立即報告醫(yī)生及病房護(hù)士長。 3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好

10、搶救藥品及物品，進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。 4.若是一般過敏反應(yīng)，給予抗過敏藥物，密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。 5.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。 6.加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。 7.保留輸血袋、輸血器，以備查。 8.按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。 9.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶吆脱哼M(jìn)行封存。標(biāo)本采集制度及應(yīng)急預(yù)案標(biāo)本采集制度及應(yīng)急預(yù)案 一、標(biāo)本采集、儲存、運送制度一、標(biāo)本采集、儲存、運送制度 1.根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本

11、采集的方式及途徑、標(biāo)本處理、運關(guān)、保存條件等內(nèi)容），要對相關(guān)員工進(jìn)行教育及培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集及運送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。 2.標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集途徑、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。 3.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志。 4.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境及時間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性。 5.臨床實驗（檢驗、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢科室、醫(yī)師或其它相關(guān)人員，并提出明確的處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真

12、的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量及病人安全。 6.為確保生物安全性及嚴(yán)防醫(yī)院感染，送檢科室應(yīng)使用合格的標(biāo)本運送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運送。臨床實驗（檢驗、病理）室應(yīng)根據(jù)不同的檢查項目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆 血、尿標(biāo)本分開放置，盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單不得及標(biāo)本容器卷裹混放。 7.具有高危傳染性的標(biāo)本、感染性疾病科的標(biāo)本以及急診救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。 8.標(biāo)本運送人員在拿取標(biāo)本時必須配帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。 9.各類標(biāo)本采集、暫存及運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時，有緊急處理的程序及措施，

13、相關(guān)人員均應(yīng)知曉。 二、患者標(biāo)本采集錯誤的應(yīng)急預(yù)案二、患者標(biāo)本采集錯誤的應(yīng)急預(yù)案 1.護(hù)士或檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯誤時，應(yīng)立即將標(biāo)本按醫(yī)療廢物處置。 2.及患者及家屬解釋、溝通，以取得理解。 3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，經(jīng)兩人核對無誤后重新采集標(biāo)本。 4.將標(biāo)本送至檢驗科，及檢驗科人員核查交接，簽全名確認(rèn)。 5.報告護(hù)士長、值班醫(yī)生，填寫醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告表上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。 三、血標(biāo)本凝血或溶血的應(yīng)急預(yù)案三、血標(biāo)本凝血或溶血的應(yīng)急預(yù)案 1.若血標(biāo)本因凝血或溶血需要留取血標(biāo)本，護(hù)士應(yīng)及患者解釋、溝通，以取得配合。 2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，按操作規(guī)范重新抽取血標(biāo)本并防止標(biāo)本再次發(fā)生凝血或溶血。

14、 3.及時由專人送檢。圍手術(shù)期管理制度及應(yīng)急預(yù)案圍手術(shù)期管理制度及應(yīng)急預(yù)案 一、術(shù)前管理一、術(shù)前管理 1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查； 2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例和侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級及以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論

15、須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案； 4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行； 5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室； 6.手術(shù)室檢查術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備情況及特殊器械準(zhǔn)備情況； 7.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)識。 二、手術(shù)當(dāng)日管理二、手術(shù)當(dāng)日管理 1.醫(yī)護(hù)人員在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管； 2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械及巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可

16、能發(fā)生意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行； 3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師； 4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗； 5.手術(shù)中如確需更改原訂方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施； 6.核查術(shù)中的植入材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在植入材料申請表上； 7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明

17、科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍 切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告； 8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)摷笆中g(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 三、術(shù)后管理三、術(shù)后管理 1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交接（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成；麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人離室標(biāo)準(zhǔn)確 定病人去向（復(fù)蘇室、病房或監(jiān)護(hù)室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨

18、訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以簽字為準(zhǔn)： 2.凡實施二級及以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作，術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。 3.術(shù)后24小時麻醉醫(yī)師要對危重、全麻、70歲以上、10歲以下及開展新技術(shù)新項目患者時行隨訪，對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。 四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師開具； 2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、圍手術(shù)期應(yīng)急預(yù)案五、圍手術(shù)期應(yīng)急預(yù)案 一、護(hù)理人員發(fā)

19、現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時，要立即報告醫(yī)生或護(hù)士長，遵醫(yī)囑實施各項搶救護(hù)理措施。 二、若患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)根據(jù)病情配合醫(yī)生進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管或呼吸機輔助呼吸。 三、若出現(xiàn)術(shù)后出血，要觀察傷口滲血、引流液性質(zhì)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，準(zhǔn)備第二次手術(shù)。 四、護(hù)理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀地記錄搶救過程。 五、及時通知患者家屬，并做好解釋工作。安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案（如：停水、停電安全管理制度及應(yīng)急預(yù)案（如：停水、停電等）等） 一、停水一、停水/突然停水的應(yīng)急預(yù)案突然停水的應(yīng)急預(yù)案 1.接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括： （1）.告訴患者停水時間。 （2）.給患者備好使用水和飲用水。 （3）.病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。 2.突然停水時，白天及維修部門聯(lián)系，夜間及院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。 3.加強病房巡視，隨時解決患者飲水及用水需求。 二、停電和突然停電的應(yīng)急程序二、停電和突然停電的應(yīng)急程序 1.通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。 2.突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。 3.使用呼吸機的患者，應(yīng)在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應(yīng)急電源，以備突然停電；如發(fā)生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。 4.通