多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療

1、會計學1多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療 多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學 多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點及嚴重程度評估 多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施 ICU治療多發(fā)性創(chuàng)傷第1頁/共42頁n鑒別：復(fù)合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。鑒別：復(fù)合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。由一個致病因素導(dǎo)致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等)，且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷1。創(chuàng)傷嚴重程度評分( ISS)16分者為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.第2頁/共42頁1

2、Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.第3頁/共42頁第4頁/共42頁第5頁/共42頁傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣 傷因復(fù)雜傷因復(fù)雜 應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重 致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高 休克多休克多,變化快變化快 難處理，易漏診難處理，易漏診 特點特點感染率高感染率高 MODS發(fā)生率高發(fā)生率高第6頁/共42頁注：表中若有2項或2項以上損傷合并即

3、為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷* *中華急診醫(yī)學雜志中華急診醫(yī)學雜志,2005,14:878-891,2005,14:878-891 第7頁/共42頁1616者為重傷，者為重傷，2525者為嚴重傷。者為嚴重傷。ISSISS采用采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表體表第8頁/共42頁50%1傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡2傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%In china第9頁/共

4、42頁診斷、搶救、治療同時進行診斷、搶救、治療同時進行白金一小時白金一小時黃金黃金6小時小時第10頁/共42頁早期死亡的三個主要原因是搶救的方向早期死亡的三個主要原因是搶救的方向 1、窒息或呼吸不全、窒息或呼吸不全 2、循環(huán)障礙、循環(huán)障礙 3、未能制止的大出血、未能制止的大出血搬動病人時避免進一步加重損傷搬動病人時避免進一步加重損傷重視記錄，保證有關(guān)資料的完整性重視記錄，保證有關(guān)資料的完整性注意整體性，切忌片面性，為避免漏診請記?。鹤⒁庹w性，切忌片面性，為避免漏診請記?。?CRASH PLAN第11頁/共42頁u確定性手術(shù)u防治MODS 和感染u搶救生命u復(fù)蘇u損傷控制手術(shù)u矯正、治療各種后

5、遺癥和畸形u康復(fù)早期早期中期晚期晚期第12頁/共42頁搶救生命搶救生命復(fù)蘇復(fù)蘇早期診斷早期診斷和治療和治療損傷控制損傷控制手術(shù)手術(shù)第13頁/共42頁第14頁/共42頁第15頁/共42頁CRASH PLAN第16頁/共42頁A（Airway）：保持呼吸道通暢B（Breath）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復(fù)蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I （Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液 P （Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能 C （

6、Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血 第17頁/共42頁在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補液進行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供引起代酸;大量補液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇傳統(tǒng)復(fù)蘇方法方法在進行手術(shù)控制出血前謹慎實施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個復(fù)蘇平衡點既可以通過液體復(fù)蘇適當恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇穿通傷穿通傷NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血壓老年患者老年

7、患者第18頁/共42頁*Nolan J. Resuscitation, 2001 動物實驗及臨床研究結(jié)果*表明，限制性液體復(fù)蘇對于難以控制出血性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積極的液體復(fù)蘇。適用于有活動性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷MAP的選定要注意個體化差異。MAP5060mmHg指導(dǎo)補液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人復(fù)蘇效果評估指標：血壓、尿量、乳酸、堿基等。限制性液體復(fù)蘇 NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血壓老年患者老年患者第19頁/共42頁液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復(fù)蘇治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存關(guān)于復(fù)蘇液體的選擇就地 按需 晶體

8、液又分為等滲液和高滲鹽液膠體液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等第20頁/共42頁* 外科學七年制教材 人民衛(wèi)生出版社 ：441 第21頁/共42頁第22頁/共42頁難以定位定性 失血性休克 感染性休克 腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊 有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診 實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔臟器如胃腸破損空腔臟器如胃腸破損 難 點 第23頁/共42頁第24頁/共42頁總死亡率在

9、30%50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實質(zhì)極其嚴重的不可逆損傷腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降 腦血流量下降 嚴重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高 原發(fā)性損傷原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷第25頁/共42頁睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)自行睜眼自行睜眼 4分分呼之能睜眼呼之能睜眼 3分分刺痛能睜眼刺痛能睜眼 2分分不能睜眼不能睜眼 1分分能對答，定向正確能對答，定向正確 5分分能對答，定向有誤能對答，定向有誤 4分分胡言亂語不能對答胡言亂語不能對答 3分分僅能發(fā)音，無言語僅能發(fā)音，無言語 2分分不能發(fā)音不能發(fā)音 1分分按命令動

10、作按命令動作 6分分刺痛定位刺痛定位 5分分刺痛肢體回縮刺痛肢體回縮 4分分刺痛上肢過屈刺痛上肢過屈 3分分刺痛四肢過伸刺痛四肢過伸 2分分刺痛肢體無動作刺痛肢體無動作 1分分氣管插管或氣管切開患者語言評分使用此列定向力好 5分介于兩者之間 3分無反應(yīng) 1分兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進行評分第26頁/共42頁第27頁/共42頁第28頁/共42頁非手術(shù)保守治療非手術(shù)保守治療第29頁/共42頁第30頁/共42頁確定確定性手術(shù)性手術(shù)中期中期治療治療防治感防治感染和染和MODS第31頁/共42頁矯正、治療矯正、治療各種后遺癥各種后遺癥后期后期治療治療康復(fù)康復(fù)第32頁/共42頁n長期臥

11、床還須防治深靜脈血栓、急性肺栓塞長期臥床還須防治深靜脈血栓、急性肺栓塞n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持第33頁/共42頁集中了先進的集中了先進的監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)監(jiān)測設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)練有素的專業(yè)人員，可對病人員，可對病人實施人實施24小時小時的監(jiān)護和處置的監(jiān)護和處置維持循環(huán)呼吸維持循環(huán)呼吸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正水電解質(zhì)糾正、嚴重感染的、嚴重感染的控制和營養(yǎng)支控制和營養(yǎng)支持等方面，可持等方面，可在最短時間內(nèi)在最短時間內(nèi)高質(zhì)量高效率高質(zhì)量高效率完成任務(wù)完成任務(wù)對危及生命的對危及生命的緊迫因素能做緊迫因素能做出最快的反應(yīng)出最快的反應(yīng)，能有效地支，能有效地支持和維護受損持和維護受損傷的各個臟器傷的各個臟

12、器等，盡快創(chuàng)造等，盡快創(chuàng)造條件支持相關(guān)條件支持相關(guān)科室處理原發(fā)科室處理原發(fā)傷傷ICU與各科室與各科室有著不同尋常有著不同尋常的聯(lián)系，病人的聯(lián)系，病人在在ICU能得到能得到最為方便快捷最為方便快捷的處理。的處理。第34頁/共42頁第35頁/共42頁1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.第36頁/共42頁u確定性手術(shù)u防治MODS 和感染u搶救生命u

13、復(fù)蘇u損傷控制手術(shù)u矯正、治療各種后遺癥和畸形u康復(fù)早期早期中期晚期晚期第37頁/共42頁u確定性手術(shù)u防治MODS 和感染u搶救生命u復(fù)蘇u損傷控制手術(shù)u矯正、治療各種后遺癥和畸形u康復(fù)早期早期中期晚期晚期第38頁/共42頁在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補液進行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供引起代酸;大量補液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇傳統(tǒng)復(fù)蘇方法方法在進行手術(shù)控制出血前謹慎實施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個復(fù)蘇平衡點既可以通過液體復(fù)蘇適當恢復(fù)組織器官

14、的血流灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇穿通傷穿通傷NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血壓老年患者老年患者第39頁/共42頁在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補液進行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供引起代酸;大量補液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇傳統(tǒng)復(fù)蘇方法方法在進行手術(shù)控制出血前謹慎實施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個復(fù)蘇平衡點既可以通過液體復(fù)蘇適當恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇穿通傷穿通傷NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血壓老年患者老年患者第40頁/共42頁睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)自行睜眼自行睜眼 4分分呼之能睜眼呼之能睜眼 3分分刺痛能睜眼刺痛能睜眼 2分分不能睜眼不能睜眼 1分分能對答，定向正確能對答，定向正確 5分分能對答，定向有誤能對答