支氣管哮喘研究進(jìn)展

1、支氣管哮喘的研究進(jìn)展作者：張志偉；學(xué)號：G131403039指導(dǎo)老師：曹磊【論文摘要】支氣管哮喘是一種嚴(yán)重的呼吸道疾病，同時也是一種免疫功能異常的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是一個世界性的問題，其不但發(fā)病率高，而且病程長且發(fā)作反復(fù)，已經(jīng)成為了一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。該病目前尚無徹底根治之法，但可以利用藥物緩解，若治療不及時或不恰當(dāng)，極有可能危及患者生命，嚴(yán)重影響其身心健康，同時也給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢娚钊胙芯勘静〉牟∫颉C(jī)制以及治療對防治本病具有非常重要的意義。因此，本文現(xiàn)對支氣管哮喘的病因以及臨床治療進(jìn)展等方面進(jìn)行研究探討。【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘；變態(tài)反應(yīng)性；免疫功能哮喘又名支氣管哮喘。支氣

2、管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。1 .病因1.1. 傳因素：哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：外顯不全，遺傳異質(zhì)化，多基因遺傳，協(xié)同作用。1.2. 變應(yīng)原：哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。(1)室內(nèi)變應(yīng)原屋蛾是最常見的，危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見的有4種：屋塵蛾，粉塵蛾，宇塵蛾和多毛蛾。(2)職業(yè)性變應(yīng)原可引起職業(yè)性哮喘常見的變應(yīng)原有谷物粉、面

3、粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭抱霉素)異氟酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。(3)藥物及食物添加劑阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。1.3. 促發(fā)因素(1)大氣污染空氣污染(SO、NQ可致支氣管收縮、一過性氣道反應(yīng)性增高并能增強(qiáng)對變應(yīng)原的反應(yīng)。(2)吸煙香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別是對于那些父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。(3)呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動病因尤其受到關(guān)注。呼吸道感染常見病毒有呼吸

4、道合胞病毒（RSV、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關(guān)的病毒以鼻病毒和流感病毒為主；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關(guān)系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44%在大兒童哮喘中也有10%Z上與其感染有關(guān)。有人報道：RSVS染后的近100%勺哮喘或毛細(xì)支氣管炎患者的上皮細(xì)胞有IgE附著。因急性RSM染住院的兒童在10年后，有42%g生哮喘。（4）圍生期胎兒的環(huán)境（5）其他劇烈運(yùn)動、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸儲水霧滴等。止匕外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。2 .臨床藥物治療藥物治療哮喘

5、的治療藥物可分成控制藥物與緩解藥物。控制藥物：利用抗炎作用對哮喘癥狀進(jìn)行控制，需要長時間應(yīng)用的藥物主要有抗IgE受體激動劑、色甘酸鈉、緩釋茶堿、長效B2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、吸入型糖皮質(zhì)激素（GCS）等。緩解藥物：迅速解除支氣管痙攣，從而緩解哮喘的發(fā)作，根據(jù)需要應(yīng)用藥物，主要藥物有短效B2受體激動劑、短效茶堿、吸入性抗膽堿能藥物、全身使用激素以及速效吸入B2受體激動劑等。2.1. 抗氣道變應(yīng)性炎癥藥此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。主要包括糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉和奈多羅米、酮替芬以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。2.1.1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物，長期持續(xù)吸

6、入激素類藥物，已被認(rèn)為是針對反復(fù)發(fā)作哮喘的“治本”方法之一。其針對哮喘的發(fā)病機(jī)理是可抑制淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞對多種細(xì)胞因子的合成：抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化等。但長期全身應(yīng)用激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀艇、肌無力等較多不良反應(yīng)。臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要有全身應(yīng)用和吸入應(yīng)用兩種方法，全身用藥主要用于中、重度急性發(fā)作的哮喘，常用藥物有地塞米松、強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍等。糖皮質(zhì)激素吸入治療是哮喘抗炎治療和長期維持治療最主要的方法，目前常用于吸入治療的糖皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德。2.1.

7、2 白三烯受體拮抗劑白三烯拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，具有一定程度的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。臨床研究已證實(shí)白三烯調(diào)節(jié)劑具有支氣管舒張作用，能減輕患者的哮喘癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的肺功能，減輕氣道炎癥，減少惡化的作用。目前臨床上常用的白三烯受體拮抗劑主要為扎魯司特和孟魯司特，還有白三烯合成抑制劑（齊留通）。2.1.3 色甘酸鈉和奈多羅米色甘酸鈉和奈多羅米是一種獨(dú)特的非激素類吸入抗炎劑，確切作用機(jī)理還未被完全揭示，可部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放

8、介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動和過度通氣引起的氣道收縮。其最終共同的作用環(huán)節(jié)是阻滯肥大細(xì)胞的活化。奈多羅米的療效優(yōu)于色甘酸鈉。這類藥物安全性高，多用于兒童哮喘，尤其對于運(yùn)動相關(guān)性哮喘有效。色甘酸鈉主要用于哮喘的預(yù)防，其不良反應(yīng)少，偶爾咽部不適、胸悶、皮疹。2.1.4 酮替芬酮替芬具有很強(qiáng)的H1受體拮抗作用，也能抑制支氣管黏膜下肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca釋放，并可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用B受體激動劑而下降的B受體的敏感性。臨床研究證實(shí)，酮替芬對于小兒哮喘有較好的控制效果，可以明顯減少支氣管擴(kuò)張劑及口服糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。2.1.5 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

9、除具有抗感染作用外，尚對哮喘有一定治療作用，用藥后可使癥狀、體征改善，F(xiàn)EVl升高，氣道高反應(yīng)性降低。具作用機(jī)制為通過興奮腎上腺皮質(zhì)、降低茶堿消除率和呼吸道高反應(yīng)性，從而舒張支氣管平滑肌、刺激類固醇分泌，延遲類固醇排泄，從不同環(huán)節(jié)協(xié)同治療哮喘。細(xì)胞和組織學(xué)研究也提示大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有不依賴于其抗菌活性的一系列抗炎作用，且其抗炎活性僅限于十四元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而十六元環(huán)的交沙霉素等無此作用。2.2. 支氣管舒張劑2.2.1 吸入型糖皮質(zhì)激素（GCS是現(xiàn)階段臨床治療哮喘最為有效的一種藥物。2.2.1.1 吸入型GCS:包括霧化溶液、干粉吸入型、氣霧型。氟替卡松是一種合成GCS,其受體具有較

10、高的親和力，抗炎活性很強(qiáng)，t1/2較長，肺組織儲留量很高，可以迅速在全身清除，是現(xiàn)階段最高效的吸入型GCS2.2.1.2 口服GCS:一般用于慢性持續(xù)性哮喘大劑量吸入激素聯(lián)合治療，或是輕中度哮喘發(fā)作治療無效者，是靜脈用藥激素治療后的一種序貫治療。通常應(yīng)用t1/2很短的激素，且需要注意患者的全身不良反應(yīng)及禁忌證。能夠短療程、大劑量的應(yīng)用，劑量為3040mg/d,待癥狀緩解后再合理減量至010mg/d,然后逐漸停止或改為吸入劑。2.2.1.3 靜脈滴注GCS:用于嚴(yán)重性急性哮喘發(fā)作，可靜脈滴注琥珀氫化可的松4001000mg/d,或潑尼松80160mg/d。無GCS依賴傾向的患者可在短期內(nèi)停止使用

11、藥物；存在依賴傾向的患者可延長用藥時間，當(dāng)病情得到控制以后更改為口服GCS,然后不斷減少到維持劑量。地塞米松產(chǎn)生的不良反應(yīng)很大，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。2.2.2 糖皮質(zhì)激素：因其較好的炎性控制作用，減少微血管的滲漏，提高受體的敏感性，預(yù)防氣道重塑，糖皮質(zhì)激素已成為目前控制氣道炎癥效果較為理想的藥物。國內(nèi)臨床應(yīng)用中將其全身應(yīng)用于中重度哮喘急性發(fā)作中，而將其借助霧化或干粉吸入治療作為長期維持治療的主要方法。吸入糖皮質(zhì)激素常用布地奈德、丙酸倍氯米松、糠酸莫米松等。但需注意的是糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，全身不良反應(yīng)多見于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后致兒童發(fā)育遲緩，以及臨床已出現(xiàn)的抵抗型哮喘及激素依賴型哮喘；其局部不良反

12、應(yīng)多見誘發(fā)口咽和食道真菌感染及上呼吸道不適，而通過漱口可減少局部不良反應(yīng)。2.2.3 B2受體激動劑：其通過作用于呼吸道的B2受體，使氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酰胺甘含量增加，游離鈣離子減少從而迅速松弛平滑??；其抗炎作用體現(xiàn)在阻止肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，減少支氣管黏膜微血管滲漏。而近年其在哮喘治療中的地位得到了重新評價。一多中心研究顯示，使用沙美特羅組哮喘相關(guān)的病死率顯著高于安慰劑組，其長期使用的安全性已備受關(guān)注。因體外研究表明糖皮質(zhì)激素能改變肺內(nèi)B2受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，B2受體激動劑增強(qiáng)了糖皮質(zhì)激素影響下的基因轉(zhuǎn)入，兩者聯(lián)用有協(xié)同作用B2受體激動劑不應(yīng)單獨(dú)用于哮喘的治療，建議與適當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素

13、合用。2.2.4 抗膽堿能藥物常用藥物有：異內(nèi)托澳錢、嚷托澳錢等，為膽堿能受體阻斷劑，通過抑制乙酰膽堿受體，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張支氣管平滑肌，同時還可減少腺體分泌。新一代抗膽堿能藥物（如嚷托澳錢）與B2受體激動劑聯(lián)用有協(xié)同作用，可使支氣管舒張效應(yīng)明顯增強(qiáng)，尤其適用于重癥哮喘和夜間哮喘，能顯著改善癥狀和睡眠期氧合，改善肺內(nèi)氣體分布，降低急性發(fā)作次數(shù)。2.2.5 抗白三烯藥物非激素類哮喘治療藥物，通過拮抗引起氣道痙攣、氣道變應(yīng)性的炎性介質(zhì)白三烯，而起到治療作用。具具有抗炎和擴(kuò)張支氣管的雙重作用，能改善輕、中度患者肺功能，顯著降低日間及夜間哮喘的癥狀，減少夜間憋醒次數(shù)。研究

14、發(fā)現(xiàn)其用于吸煙、肥胖相關(guān)性哮喘、阿司匹林哮喘、劇烈運(yùn)動哮喘及過敏性鼻炎也有不錯的臨床效果。2.2.6 茶堿類茶堿是非特異性磷酸二酯酶抑制劑，臨床上常與B-受體激動劑一同使用來治療支氣管哮喘。由于茶堿在臨床治療上的效果不確切，一般不作為主要治療藥物。3 .小結(jié)目前尚無特效的治療辦法，但堅持長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到良好控制，減少復(fù)發(fā)甚至不再發(fā)作。3.1. .治療目標(biāo)完全控制癥狀；預(yù)防疾病發(fā)作或病情加??；肺功能接近個體最佳值；活動能力正常；提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力，減少急診或住院幾率；避免藥物的不良反應(yīng)；防止不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘引起死亡。3.2. 哮喘防治基本臨床策略長期抗炎治療

15、是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入B2激動劑。規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效B2激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸入激素量。重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。3.3. 綜合治療的治療措施消除病因和誘發(fā)原因。防治合并存在的疾病，如：過敏性鼻炎，反流性食管炎等。免疫調(diào)節(jié)治療。經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。參考文獻(xiàn)1譚幫鳳.

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