加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管,提高基金使用效率

1、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，提高基金使用效率.【摘要】加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，是提高基金合理使用的前提保障。根據(jù)社會保險法從醫(yī)療保政策上進(jìn)一步完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管政策，并通過改進(jìn)檢查方式，充分全面地利用醫(yī)保信息系統(tǒng)以提高醫(yī)療保險基金使用效率?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；監(jiān)管；基金使用；效率Tostrengthenthesupervisionofthemedicalinsurancefund,improveefficiency.FundYangYuanXiang(YunnanprovinceXiangYunXianfundofmedicaltreatmentinsurancemanagementthece

2、nter672100)【Abstract】Tostrengthenthesupervisionandmanagementofthemedicalinsurancefund,thefundistoimprovethereasonableusepremise.Accordingtothesocialsecurityofmedicalinsurancepolicyinsurancelawfurtherperfectfundofmedicaltreatmentinsuranceregulatorypolicy,andthroughtheimprovementcheckway,fulluseofheal

3、thcareinformationsysteminordertoimprovethemedicalinsurancefunduseefficiency【keywords】medicalinsurance,regulation,funduse,efficiency加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，是提高基金合理使用的前提保障確保醫(yī)療保險基金安全完整，是醫(yī)療保險制度正常運(yùn)行的前提條件。如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管政策，以提高醫(yī)療保險基金使用效率是擺在醫(yī)療保險基金監(jiān)管面前的一個比較實(shí)際的問題。而做好醫(yī)療保險基金監(jiān)管，充分有效利用好基金也正是我們所要研究和解決的實(shí)際問題。一、目前醫(yī)療保險基金監(jiān)管的現(xiàn)狀自醫(yī)保

4、啟動以來，隨著社會保險法的實(shí)施。以及按照中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，維護(hù)基金安全的要求，醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作不斷得到加強(qiáng)。從中央到地方，各級人力資源和社會保障部門相繼設(shè)立相應(yīng)基金監(jiān)督科室，明確以維護(hù)醫(yī)療保險基金安全為根本任務(wù)的工作思路和目標(biāo)，形成了由外到內(nèi)的的監(jiān)督稽核體制。使基金安全比開始啟動時有所提高。然而隨著社會保障制度深入改革以及各地在參保人員的擴(kuò)面工作上取得好的成績的同時。醫(yī)?；鸬囊?guī)模的盤子正逐步擴(kuò)大，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度進(jìn)一步加大。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的不規(guī)范目前在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益,個別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人

5、員、藥品銷售人員為了增加個人收入在參?；颊呔歪t(yī)和購藥時，采用開大處方以及多處檢查，掛床住院、串換藥品等各種不良手段套取醫(yī)?；穑粌H對醫(yī)?；鸬陌踩珮?gòu)成威脅，也增加了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).2、醫(yī)療保險參保人員自身的違規(guī)非參保人員用自己親朋好友的醫(yī)?？懊≡??；蚵?lián)合醫(yī)院的醫(yī)生以偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)?；鸹虼觥?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他利益單位和參保人員聯(lián)手違規(guī)聯(lián)手違規(guī)也成為目前比較多見的違規(guī)現(xiàn)象.如某民營醫(yī)院作為定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從參?；颊呷朐簳r就聯(lián)合患者在醫(yī)院門診開處方記賬并取藥。而醫(yī)院則以住院的方式為參保人員記帳，從中套取醫(yī)保中心的醫(yī)保住院統(tǒng)籌金。4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身違規(guī).由于一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

6、人少事又多，醫(yī)保內(nèi)部稽核制度不完善，以及一支筆的管理。從而使個別工作人員乘工作之便，貪污或挪用醫(yī)保基金或更改就醫(yī)報(bào)銷待遇等違規(guī)現(xiàn)象。二、以上問題出現(xiàn)的主要原因1、監(jiān)管立法實(shí)施滯后隨著社會保險法于2011年7月開始實(shí)施。目前現(xiàn)行醫(yī)療保險制度多數(shù)還是以原來各地政府及人力資源和社會保障主管部門的決定，通知等相關(guān)文件為實(shí)施依據(jù)，缺乏法律地位和效力。一因各地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，地區(qū)特點(diǎn)不一，由于法規(guī)政策不夠具體統(tǒng)一，在一定程度上影響了基金財(cái)會制度的管理。二是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰缺乏相應(yīng)法律依據(jù)，對醫(yī)院的騙保行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能根據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”中的條款，進(jìn)行拒付和拒發(fā)醫(yī)保預(yù)留金.

7、而相關(guān)的責(zé)任人切難以受到處理。在一些縣，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院較少，如果違規(guī)醫(yī)保中心很難取消其“定點(diǎn)”資格，一般只能責(zé)令限期改正，或通報(bào)批評，缺乏實(shí)質(zhì)性處罰。三是對騙保者的人員處罰缺乏依據(jù)。2、對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管體制問題復(fù)雜。醫(yī)?；鸸芾砩婕吧绫！⒇?cái)政、衛(wèi)生和藥監(jiān)等多個部門。各部門之間在日常工作中如何對醫(yī)療保險基金監(jiān)管還沒有一套健全的監(jiān)管體制。例如醫(yī)保部門作為監(jiān)管主體，但并不是醫(yī)院直接上級，兩者之間只是委托協(xié)議合同關(guān)系，彼此之間沒有行政隸屬關(guān)系，再加之因定點(diǎn)醫(yī)院多，醫(yī)保定點(diǎn)全面監(jiān)管難以實(shí)施，從而使醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對基金的支出監(jiān)督手段不足因?yàn)楸O(jiān)管醫(yī)?；鹦枰獊碜葬t(yī)

8、院的第一手就醫(yī)資料。而當(dāng)前多數(shù)只是依靠傳統(tǒng)的查賬和不定期抽查已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因?yàn)楦鞯氐慕?jīng)濟(jì)不同，一些地方?jīng)]有完全上醫(yī)保管理系統(tǒng)，從而出現(xiàn)有地方還便用半手工的方式結(jié)算。監(jiān)管手段只能依靠人工進(jìn)行。4、醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理的隊(duì)伍有待加強(qiáng)面對不斷增加的參保人群范圍和眾多的監(jiān)督內(nèi)容、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。多數(shù)地方由于醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)的在編人員配備不足。從而使經(jīng)常性的監(jiān)督不能完全實(shí)施。三、如何加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管和提高基金使用效率隨著我國社會保險法的實(shí)施。為提高基金的的使用效率，醫(yī)療保險基金監(jiān)督也就用為一項(xiàng)長遠(yuǎn)的工作來。這就要求醫(yī)療保險管理部門要轉(zhuǎn)變工作思路，將基金監(jiān)管工作重點(diǎn)從防止基金的不良支出轉(zhuǎn)為通過數(shù)據(jù)加以分析后

9、結(jié)合實(shí)際調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策以提高醫(yī)?；鹗褂眯?，讓廣大參保者得到最大限度的報(bào)銷，而減少個人負(fù)擔(dān)。1、根據(jù)社會保險法進(jìn)一步完善基金監(jiān)管政策法規(guī)根據(jù)社會保險法進(jìn)一步完善基金監(jiān)管政策法規(guī)，用法律的手段監(jiān)管并規(guī)范醫(yī)療需求方、醫(yī)療服務(wù)提供方及參保方三方的責(zé)任和行為，有助于大大減少違紀(jì)違規(guī)問題的出現(xiàn)；結(jié)合社會保險法的出臺，各級醫(yī)療保險基金管理部門要加快制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例，為基金監(jiān)管提供法律支持；多方面研究制訂反欺詐辦法以及制定科學(xué)的對“兩定”管理的相關(guān)程序2、對監(jiān)督方式方法不斷改進(jìn)以確保醫(yī)保資金的有效運(yùn)行。在實(shí)施有效的監(jiān)督時，由于監(jiān)督工作受技術(shù)水平和人力限制通過平時的一兩次短期監(jiān)督來查深查透問題，在現(xiàn)實(shí)

10、操作中不術(shù)容易。如果醫(yī)保管理部門采用連續(xù)的監(jiān)督，即連續(xù)幾年的重點(diǎn)關(guān)注。這樣既可以加強(qiáng)監(jiān)督的威懾作用，也同時可以總結(jié)和積累一些經(jīng)驗(yàn)，從而進(jìn)一步保證醫(yī)療保險資金發(fā)揮有效的作用.在醫(yī)保管理部門之間還可以采取“上級審下級”“同級相互交叉審核”以及“多部門聯(lián)動審核”等審核檢查方式。充分利用金保工程的醫(yī)保軟件，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管部門對“兩定”遠(yuǎn)程非現(xiàn)場監(jiān)督力度。平時做好好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的收集關(guān)注。對參保人員和參保單位基礎(chǔ)信息要認(rèn)真進(jìn)行對比分析，一旦發(fā)出問題就及時匯同相關(guān)人員到現(xiàn)場調(diào)了解審核。醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門內(nèi)部也要設(shè)立相應(yīng)監(jiān)督資料室.對平時的監(jiān)督檢查時所掌握的相關(guān)情況和發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真進(jìn)行歸納，整理。讓醫(yī)保監(jiān)督工作具有

11、很強(qiáng)的說話依據(jù)，讓今后開展工作積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)使今后的工作更具有科學(xué)性。3、對基金的相關(guān)重點(diǎn)環(huán)節(jié)要進(jìn)行實(shí)地檢查。在基金管理的檢查上要緊緊從資金的籌集、資金的管理和資金的支出上重點(diǎn)檢查。在資金籌集重點(diǎn)檢查繳費(fèi)單位，個人是否按照法定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，及時、足額征繳社會保險資金，有無少繳、漏繳、不繳及轉(zhuǎn)移或隱瞞資金收入等行為；在資金管理上，根據(jù)資金管理模式，重點(diǎn)檢查財(cái)政部門，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度是否健全有效，支付程序與管理行為是否合規(guī)，是否嚴(yán)格實(shí)行"收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，有無擠占挪用，貪污行為；最后是資金支出。這是醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要醫(yī)保監(jiān)管部門重點(diǎn)監(jiān)督。平時要認(rèn)真加強(qiáng)醫(yī)院大額醫(yī)療費(fèi)

12、用審核，稽核住院患者的在院率和認(rèn)真查閱住院病歷、處方用藥、診療費(fèi)用清單等醫(yī)療文書。審查是否存有掛床住院、分解住院、亂開大處方、搭車開藥、串換藥名等違規(guī)現(xiàn)象，遏制基金不合理支出。時時要加強(qiáng)對異地住院人員真實(shí)性和住院費(fèi)用的審核，對轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員是要重點(diǎn)審核是否經(jīng)醫(yī)保部門的審批同意，是否有綜合醫(yī)院出具證明和治療病情書。要加強(qiáng)對慢性特殊疾病的審查，鑒定慢性特殊疾病待遇享受人員的資格。要加強(qiáng)對醫(yī)保待遇享受人員資格的審核，審查核對是否有冒名頂替、弄虛作假現(xiàn)象.要檢查資金是否及時，按標(biāo)準(zhǔn)足額發(fā)放，有無拖欠、截留、降低發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)等損害參保人員權(quán)益的行為。4、做好建立廣泛參的監(jiān)督機(jī)制建立建全以人力資源和社會保障行政

13、監(jiān)管為主的行政監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)管和內(nèi)部監(jiān)管全方位監(jiān)管體系。加強(qiáng)對醫(yī)保基金征收，支付和管理的全程監(jiān)管稽核。在行政監(jiān)管上要加強(qiáng)和完善相應(yīng)的體系，充分發(fā)揮以人力資源和社會保障部門為主，聯(lián)動其它各職能部門的監(jiān)督作用，不斷完善和健全基金管理制度，形成有效的監(jiān)管機(jī)制；在專業(yè)監(jiān)管上，醫(yī)療保險管理部門要聘請醫(yī)療專家，專業(yè)保險機(jī)構(gòu)骨干力量以及社會代表，定期或不定期地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，切實(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)的不合理增長；在社會監(jiān)管上要多方面收集資料，對醫(yī)?；鸬木唧w收支，使用情況，以及基金監(jiān)督檢查情況，如監(jiān)督對象、范圍、內(nèi)容、程序以及監(jiān)督員紀(jì)律等.認(rèn)真結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，采取適當(dāng)方式向社會或被監(jiān)督單位公開，主動

14、接受社會各界的群眾監(jiān)督；落實(shí)舉報(bào)獎勵制度，確定電話，信件的受理單位和責(zé)任人.對群眾舉報(bào)的線索要認(rèn)真對照梳理，積極查辦。對查證屬實(shí)的違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理，決不姑息；在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度上，要按照醫(yī)?；鸸芾硇袨橐?guī)范進(jìn)行科學(xué)管理，監(jiān)控有序，考評嚴(yán)格的要求，建立起崗位之間，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督.相互制衡的機(jī)制；最后通過加大宣傳力度，向社會宣傳醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管的目的，意義和要求，通過新聞媒體大造輿論，建立人人關(guān)心醫(yī)保基金的良好社會氛圍。5、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高監(jiān)督隊(duì)伍素質(zhì)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作最關(guān)鍵因素是監(jiān)管工作人員的自身素質(zhì),這就要求基金監(jiān)管部門要引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的監(jiān)管人員，時時組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)以提高監(jiān)督隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，如可以采用聘請專家授課，外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方式進(jìn)行?？傊?，