無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用-干部科

1、美國(guó)凱迪泰醫(yī)療科技有限公司 成立于1998年，我們遵循“國(guó)際化與本地化統(tǒng)一”的戰(zhàn)略，針對(duì)細(xì)分市場(chǎng)生產(chǎn)、研發(fā)、銷售滿足不同客戶需求的產(chǎn)品。 目前已完成了美洲、歐洲、亞洲的本地化布局，并形成了凱迪泰(德國(guó))、凱迪泰(蘇州)的產(chǎn)品生產(chǎn)能力。產(chǎn)品已廣泛應(yīng)用于全球呼吸循環(huán)疾病的醫(yī)院及家庭醫(yī)療領(lǐng)域。2 公司總部（美國(guó)）凱迪泰（蘇州）工廠 凱迪泰（德國(guó)）工廠FLEXO 30-PLUS雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)FLOTON CPAPFLOTN 33雙水平無創(chuàng)FLEXO-30便攜睡眠德國(guó)制造CURASA CPAPFLEXO家用系列全面的醫(yī)院、家用產(chǎn)品多導(dǎo)睡眠睡眠呼吸障礙 (SDB) 單水平呼吸機(jī)治療CPAP睡眠呼吸暫停常

2、見癥狀n季度嗜睡n頻繁打鼾n睡眠期間出現(xiàn)呼吸暫停n晨起頭疼n記憶力下降n心理抑郁n高血壓n體重增加睡眠呼吸暫停治療 - CPAP持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 是最為有效及廣泛接收的“無創(chuàng)傷性”的治療方式ResMed Past, Present and Future9睡眠呼吸暫停-心血管疾病Logan et al.J. Hypertension 2001Javaheri et al.Circulation 1999Sjostrom et al.Thorax 2002 Schafer et al.Cardiology 1999 Sanner et al.Clin Cardiology 2001

3、Somers et al.Circulation 2004 80%+70%50-70%35-45%30%30%Erman et al.APSS 200550%ResMed Past, Present and Future10OSA鼾癥心腦血管疾病高血脂高血壓 糖尿病肥胖睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)因素睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)因素ResMed Past, Present and Future11nGlobal advocacy organisation for patients and healthcare workers.nUmbrella organisation for over 190 diabetes o

4、rganisations globally.nRecent consensus document discussing the interaction between diabetes and OSA.國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)IDF-關(guān)于睡眠呼吸暫停診斷關(guān)于睡眠呼吸暫停診斷治療聲明治療聲明ResMed Past, Present and Future12nEffects of shift work.nLonger working hoursnLiability for accidents on the way home.nManagement of fatigue is THE major

5、 focus in many industrial safety campaigns. 職業(yè)健康領(lǐng)域-同睡眠呼吸暫停流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示： 慢性呼吸疾病危害：全球“第四”致死因素中國(guó)農(nóng)村人口“第一”致死因素?zé)o創(chuàng)通氣在呼吸類疾病中應(yīng)用呼吸道疾病呼吸道疾病肺實(shí)質(zhì)疾病肺實(shí)質(zhì)疾病肺間質(zhì)疾病肺間質(zhì)疾病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌支氣管肺癌肺氣腫肺氣腫肺膿腫肺膿腫肺炎肺炎肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化氣胸氣胸胸腔積液胸腔積液胸廓畸形胸廓畸形 重癥肌無力重癥肌無力 肺血管疾病肺血管疾病 呼吸中樞損傷呼吸中樞損傷臨床常見的3種類型疾?。簄阻塞性疾病阻塞性疾病（ Ob

6、structive Lung Mechanics ）慢性阻塞性肺病（ COPD ）囊性纖維變性（ Cystic Fibrosis ）n限制性疾病限制性疾?。?Restrictive Lung Mechanics ）脊柱后側(cè)突（ Kyphoscoliosis ）肌營(yíng)養(yǎng)不良（ DMD ）部分的ALS/MND脊髓灰質(zhì)炎（ Post polio ）肺結(jié)核（ TB sequalae ）肥胖低通氣（ Obesity Hypoventilation ）n肺部正常肺部正常（ Normal Lung Mechanics ）顱腦及脊柱損傷（如高位截癱）n患病因素：患病因素：1.個(gè)體因素2.環(huán)境因素（吸煙吸煙,職業(yè)

7、性粉塵和化學(xué)物質(zhì),空氣污染,感染）n發(fā)病率：發(fā)病率：2002年進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究顯示，慢性阻塞性肺病在中國(guó)40歲以上人群的患病率為8.4%，約有4300萬慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺病（COPD）COPD 的負(fù)擔(dān)n全球2.1億 COPD患者n2005: 3百萬人死于 COPDn2015: COPD 將成為全球第三大致死因素嗯，后繼有人NIV: The Gold Standard NIV is GOLD standards in treatment of COPD excerbationGlobal Epidemic 1: Obesity神經(jīng)肌肉疾病n“漸凍人癥”是一組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病

8、的俗稱，因?yàn)榛颊叩乃追Q，因?yàn)榛颊叽竽X、腦干和脊髓中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞受到侵襲，患者肌肉大腦、腦干和脊髓中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞受到侵襲，患者肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，故俗稱故俗稱“漸凍人漸凍人”。1.癥狀開始期：2.工作困難期：3.生活困難期：4.吞咽困難期：5.呼吸困難期：神經(jīng)內(nèi)科里有兩大類疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管病、帕金森病和癡呆等，多發(fā)性硬化和其他變性病神經(jīng)肌肉?。褐車窠?jīng)病、重癥肌無力、肌病和多系統(tǒng)萎縮等。 你不了解的凄慘 胸廓和脊柱畸形肥胖低通氣綜合征胸廓和肺的順應(yīng)性下降氣道的阻力增加患者的呼吸肌肉做功增加只有正常人

9、的1/2或1/3有效通氣量降低，仰臥時(shí)呼氣阻力增大占全身氧氣消耗的16% ，正常人只占1 3% 肥胖低通氣太高興了，我不是最胖的ResMed Past, Present and Future26BMI increases by 2 units per decadeAHI 515 1992175.5 2000196.1 2004217.0OSA prevalence is increasing by 20% per decade阻塞性肺病阻塞性的肺病，呼氣時(shí)末梢支氣管過早閉合，導(dǎo)致功能殘氣量增加阻塞性的肺正常的肺VC, IRV,ERVRV, FRC, RV/TLCExamples of Obst

10、ructive Lung DiseasesStellar 100 Feb 2011 慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Lung Disease ） 慢性支氣管炎 肺氣腫 哮喘 囊性纖維變性 支氣管擴(kuò)張A result of the airways of the lungs becoming obstructed or blocked, causing resistance to airflow in & out of the lungs阻塞性疾病肺部力學(xué)特征n氣道阻力高吸氣氣流受限n肺的回縮性能喪失，導(dǎo)致肺過度膨脹消弱了產(chǎn)生胸膜內(nèi)負(fù)壓的能力呼氣時(shí)，小的支氣管過早閉

11、合n呼吸頻率高n通氣需求增加 較高的分鐘通氣量n呼氣氣流受限 延遲肺的清空 增加了內(nèi)源性PEEP的風(fēng)險(xiǎn)哮喘肺氣腫支氣管炎15例COPD慢性呼吸衰竭患者治療前后患者動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ芗癚oL改善情況 注：與基礎(chǔ)值比較，* p0.005; 指標(biāo)基礎(chǔ)值3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月F值p值FEV1%29.9 2.2832.0 3.7732.4 3.6931.8 4.5732.0 3.020.770.549pH7.350.067.37 0.067.370.047.410.047.410.062.140.092PaO2（mmHg）69.1 2.5169.5 4.6570.7 5.3372.2 4.1073.0

12、 4.241.55 0.203PaCO2 （mmHg）69.83.4362.7 5.40* 62.7 3.77* 59.8 4.32* 61.0 6.77*6.330.001QoL 評(píng)分75.3 7.29 72.2 7.41 72.3 6.1571.3 5.7069.6 7.240.930.45515例COPD慢性呼吸衰竭患者治療前后患者住院情況：n治療前12個(gè)月內(nèi)患者的住院次數(shù)為3.40.97次n治療12個(gè)月內(nèi)患者的住院次數(shù)為1.40.70次n治療后患者住院次數(shù)較治療前明顯減少(t=6.708, p0.001)限制性肺病限制性疾病的肺，由于吸氣時(shí)肺的順應(yīng)性下降導(dǎo)致吸入的氣量減少. 正常的肺限

13、制性的肺VC, RV,FRC, VT,TLC限制性疾病 胸腔和胸膜疾病 脊柱后側(cè)凸 胸膜疾病 神經(jīng)肌肉疾病 肌營(yíng)養(yǎng)不良 脊髓性肌萎縮 肺纖維化Reduced compliance of the lungs: greater change in pressure is needed for a given change in volume. Ease of expansion of lungs decreasedWho are we talking to?n教育醫(yī)生教育醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)師麻醉醫(yī)師肺病醫(yī)師 心臟科醫(yī)師 外科醫(yī)師神經(jīng)科醫(yī)師n教育護(hù)士教育護(hù)士n培養(yǎng)專業(yè)的培養(yǎng)專業(yè)的呼吸治療師呼吸治療師n政府政

14、府進(jìn)行進(jìn)行公眾健康教育公眾健康教育無創(chuàng)通氣臨床使用的要點(diǎn)使用無創(chuàng)通氣的目標(biāo)n緩解呼吸窘迫癥狀n減少病人的呼吸做功n抵消患者的內(nèi)源性 i PEEPn提高氣體交換n降低風(fēng)險(xiǎn)n避免氣管插管神志清楚（AECOPD由于CO2潴留導(dǎo)致肺性腦病單獨(dú)考量）合作治療無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩禁忌證的掌握心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）*未引流的氣胸*頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔

15、、食道及胃部手術(shù)* 上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張*嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 90 % n吸入氧濃度 FIO2 可能受以下因素影響:氧氣輸入的位置氧氣流速大小治療壓力的大小患者的潮氣量漏氣情況 n輸入氧氣流速 15 l/min 時(shí)，一般患者的吸入氧濃度FIO2 50 %低壓氧流量與面罩氧濃度大致對(duì)應(yīng)關(guān)系氧氣流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54% 受壓力、流速、呼吸頻率、漏氣、加氧位置等因素影響面罩的選擇和使用n面罩選擇：可選型號(hào)：鼻罩/口鼻/鼻塞/口咬器病情：輕重程度，疾病的不同（肺泡彌散功能差的患者推薦NV無排氣口面罩，傳染疾病患者使用拋棄式面罩

16、）患者臉型特征n佩戴：調(diào)整好鼻/面罩的位置頭戴合適的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)患者掌握佩戴和拆除的方法65 VPAP III Enhanced ResMed 2005 Septembern慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計(jì)在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會(huì)繼續(xù)增加.機(jī)械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長(zhǎng)COPD患者生命。以CO

17、PD慢性阻塞性肺病為代表的呼氣受限性阻塞性肺病n此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。有報(bào)告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加所需呼吸功消耗要增加43435%5%之多。之多。 早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。n常用雙水平正壓STn吸氣壓力（IPAP）10-25cmH2O，根據(jù)臨床、潮氣量/分鐘通氣量監(jiān)測(cè)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)獾葦?shù)據(jù)，逐漸升高IPAP到最恰當(dāng)?shù)闹?呼吸明顯改善而心血管系統(tǒng)無明顯抑制n呼氣壓力（EPAP）一般穩(wěn)定在6cmH2O水平左右nCOPD病人可能有內(nèi)源性PEEP，在呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)時(shí)可能加重，呼氣靈敏度應(yīng)設(shè)置較高(1-2檔)n使用帶排氣孔的面罩升壓時(shí)間盡可能短IPAP依據(jù)病情及患者耐受EPAP為PEEPi的80設(shè)置為最靈敏(HIGH)吸氣觸發(fā)(MED)Tmax