基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案0版學(xué)習(xí)筆記

1、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）學(xué)習(xí)筆記1.概述1）衛(wèi)生部提出了十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，簡稱3521工程”，即建設(shè)國家、省和地市3級衛(wèi)生信息平臺，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡(luò)。2）電子病歷與電子健康檔案。電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是

2、記錄醫(yī)療診治對象醫(yī)療服務(wù)活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對其進(jìn)行訪問。電子健康檔案（ElectronicHealthRecord,EHR）也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。電子病歷是電子健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。電子健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。3）基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺。以患者電子病歷的信息采集、存儲和集中管理為

3、基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺，是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和載體。醫(yī)院信息平臺也是在區(qū)域范圍支持實現(xiàn)以患者為中心的跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。4）基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同。是指以區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的共享為基礎(chǔ)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、會診等業(yè)務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)?；陔娮硬v的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需要電子病歷共享庫和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的支撐，該醫(yī)療服務(wù)平臺為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供健康檔案中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)域的相關(guān)信息。5）方法學(xué)：業(yè)務(wù)建模：采用UML面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計方法。信息建模：采用HL7開發(fā)框架（H

4、DF）和HL7參考信息模型（HL7RIM）,電子病歷文檔借鑒HL7CDA臨床文檔架構(gòu)。技術(shù)架構(gòu)：按照SOA的設(shè)計理念，選擇松耦合”的技術(shù)體系。2.現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計思路D國外現(xiàn)狀：美國：2006年度聯(lián)邦政府預(yù)算中為實現(xiàn)EMR設(shè)立了1025億美元專款，要求醫(yī)療界在10年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國人擁有一份個人健康記錄。加拿大：計劃為每一個公民建立個人電子健康檔案，2000年9月成立衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。英國：2005年春英國衛(wèi)生部簽署了一份為期10年，價值64億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息化，發(fā)展重點：電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖像取代X光片，使遠(yuǎn)程病情咨詢成為可能。瑞典：約85

5、%的醫(yī)生使用電子病歷。2）國內(nèi)現(xiàn)狀：20世紀(jì)80年代初開始開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)。二級以上醫(yī)院基本上都建設(shè)了自己的以費用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設(shè)了以費用管理為主的信息系統(tǒng)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運行管理逐步向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)運營、管理決策進(jìn)行延伸。醫(yī)院信息系統(tǒng)：大部分三級醫(yī)院及部分先行的二級醫(yī)院，已基本完成第一輪HIS系統(tǒng)建設(shè)，部分先進(jìn)的三級醫(yī)院已進(jìn)入HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院，正在建設(shè)HIS系統(tǒng)。電子病歷：缺乏對電子病歷的法律地位的明確規(guī)定。

6、理想的EMR尚未問世，但是應(yīng)該將現(xiàn)有較好的EMR推向臨床應(yīng)用。3）問題與挑戰(zhàn)：系統(tǒng)集成度較低關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的要求醫(yī)學(xué)知識庫缺乏缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場環(huán)境缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊4）醫(yī)院信息化基本需求與作用醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)務(wù)兩大類。醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。醫(yī)院信息平臺應(yīng)以電子病歷為核心和基礎(chǔ)，圍繞電子病歷開展建設(shè)?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺是區(qū)域衛(wèi)生信息的重要數(shù)據(jù)來源。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。5）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷不等同于醫(yī)院信息系統(tǒng)工它是重點針對個人在

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機(jī)組成部分。電子病歷的主要內(nèi)容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動記錄構(gòu)成。目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類：（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn),（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。6）醫(yī)院信息平臺基本目標(biāo)與定位7）總體設(shè)計思路的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式醫(yī)院管理與臨床服務(wù)協(xié)同機(jī)制3 .業(yè)務(wù)需求分析與業(yè)務(wù)建模3.1. 建設(shè)需求1

8、）電子病歷總體需求院內(nèi)應(yīng)用醫(yī)療協(xié)同應(yīng)用電子病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息病歷摘要門急診病歷記錄住院病歷記錄轉(zhuǎn)診記錄法定醫(yī)學(xué)證明及報告健康體檢記錄業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來源身份登記1門診掛號預(yù)約m處方處置門（急）診病歷書寫）輸血管理:體檢住院醫(yī)囑M檢驗檢查（住院病歷.寫手術(shù)麻醛丫2）醫(yī)院信息平臺建設(shè)需求臨床信人息系;醫(yī)院管理人信息系挑D電子病歷瀏覽爵總蟆醫(yī)骼管理教搪與服喜電子病歷效據(jù)與服務(wù)總編服務(wù)注冊服務(wù)通行管理服嘉醫(yī)院信息平臺總線3.2. 業(yè)務(wù)域分析平臺業(yè)務(wù)領(lǐng)域（主題）分為3個一級類目，即：臨床服務(wù)、醫(yī)院管理（醫(yī)療管理、運營管理）、平臺應(yīng)用。序號一級類目二級類目三級類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識符1C01臨床服務(wù)01患者標(biāo)識01身份登記

9、C010101202患者服務(wù)01預(yù)約C010201302掛號C010202403入出轉(zhuǎn)01入院C010301502出院C010302603轉(zhuǎn)科C010303704醫(yī)囑01醫(yī)囑開立C010401802醫(yī)囑處理C010402905病歷文書01門急診病歷C0105011002留觀病歷C0105021103住院病歷C0105031206護(hù)理文書01護(hù)理文書C0106011307檢驗01實驗室檢驗C0107011408檢查01醫(yī)學(xué)影像檢查C0108011502病理檢查C0108021603電生理檢查C0108031704其他醫(yī)技檢查C0108041809手術(shù)麻醉01手術(shù)C0109011902麻醉C010

10、9022010治療01康復(fù)治療C0110012102透析治療C0110022203放療C0110032304介入治療C0110042405膳食治療C011005序號一級類目二級類目三級類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識符1C0及院管理01醫(yī)療管理：01客戶服務(wù)C020101202滿意度C020102303醫(yī)療質(zhì)量管理與控制C020103404藥事管理C0201045：05醫(yī)院感染預(yù)防與控制C020105606醫(yī)療風(fēng)險管理C020106707科研管理C020107808培訓(xùn)管理C0201089109設(shè)備質(zhì)控C0201091010膳食管理C0201101111病案管理C0201111202人力資源管理01組織管理C0

11、2020113r02人事管理C02020214103薪酬懷苗禾1C0202031504考勤管理C0202041605執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理C0202051706績效考核C0202061803財務(wù)管理01預(yù)算與支出管理C0203011902賬務(wù)管理C02030220r03收費管理C02030321；04價表管理C0203042205成本核算C0203052304物資及后勤服務(wù)管理01藥品管理C02040124；02衛(wèi)生材料管理C02040225。3固定資產(chǎn)C0204032604后勤管理C020404序號一級類目二級類目三級類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識符1C03f臺應(yīng)用01區(qū)域醫(yī)療協(xié)同01區(qū)域轉(zhuǎn)診C030101202區(qū)域會診C030102303區(qū)域轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)驗C0301034r04合理醫(yī)療輔助C030104505區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)同C030105602管理決策01醫(yī)療數(shù)質(zhì)量運宮管理決策C030201702人力資源決策C030202803財務(wù)決策C0302039104物資決策C03020410r05服務(wù)決策C0302051103臨床決策01實時臨床決策C0303011202臨床路徑C03030213r。刑學(xué)研究C0303031404公共衛(wèi)生信息上報，1兒童保健信息上報C0304011502婦女保健信息上報C0304021603疾病控制信息上報C0304031705患者公眾服務(wù)01隨訪服務(wù)C0305