衛(wèi)生部市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南結(jié)直腸癌參考模板

1、結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南(試行)1范圍本指南規(guī)定了結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（二級(jí)）及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸癌的診斷和治療。2 術(shù)語(yǔ)和定義直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著的直腸的、形成半圓1.52.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含有動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。3縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南3.1TME：（total mesorectal excision）全直腸系膜切除術(shù)3.2CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原4. 規(guī)范化診治流程

2、擬診大腸癌病例大腸癌門診科門診纖維結(jié)腸鏡檢查組織病理學(xué)檢測(cè)氣鋇雙重對(duì)比造影X線攝片檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)確定診斷排除診斷繼續(xù)隨訪術(shù)前評(píng)估可根治性切除以手術(shù)為主的綜合治療不可根治性切除化、放療再次評(píng)估可切除隨訪5 結(jié)腸癌治療流程T1-2N0M0手術(shù)切除 隨 診pT1-3N0M0T3-4N0M0或任何TN1-2M0化療高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0±手術(shù)再手術(shù)評(píng)估化療化療化療不可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性病變（M1）手術(shù)可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性病變（M1）如果手術(shù)可以切除，則行手術(shù)化療T4N0-2M0切除困難或不能切除手術(shù)pT1-3N0M0化療6 直腸癌治療

3、流程 隨 診pT1-2N0M0經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)肛手術(shù)（T2不適合經(jīng)肛手術(shù)）T1-2N0M0±手術(shù)±放療化療化療化療不可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性病變（M1）手術(shù)可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性病變（M1）如果手術(shù)可以切除，則行手術(shù)術(shù)前同步放化療T4N0-2M0切除困難或不能切除手術(shù)pT1-2N0M0化療手術(shù)術(shù)前同步放化療化療T3N0M0或任何TN1-2M0化療同步放化療pT3N0M0或pT1-3N1-2M0同步放化療pT3N0M0或pT1-3N1-2M07 診斷依據(jù)7.1高危人群有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人；大腸腺瘤患者；有大腸癌病史者；大腸癌患者的家庭成員；家族

4、性大腸腺瘤?。粷冃越Y(jié)腸炎；Crohn病；有盆腔放射治療史者。7.2臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度右側(cè)結(jié)腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側(cè)結(jié)腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。7.2.1右側(cè)結(jié)腸癌：臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在6070病人中右側(cè)腹部可捫及一質(zhì)硬腫塊。7.2.2左側(cè)結(jié)腸癌：早期臨床上可表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長(zhǎng)致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。7.2.3直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜

5、、便不盡感，肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴(yán)重時(shí)有膿血便。7.2.4 直腸指診：凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動(dòng)度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關(guān)系、是否侵犯骶前組織，如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關(guān)系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應(yīng)觀察指套有無血跡。7.3輔助檢查7.3.1纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。纖維結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時(shí)采取活體組織做病理診斷。取活檢時(shí)需注意取材部位，作多點(diǎn)取材。如果活檢陰性

6、臨床考慮為腫瘤患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。7.3.2 X線檢查：氣鋇雙重對(duì)比造影X線攝片檢查是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法。它能提供結(jié)腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型。結(jié)腸癌的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊，成分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤(rùn)型癌多見于左側(cè)結(jié)腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由于腫瘤生長(zhǎng)不平衡，狹窄而高低不平。7.3.3 B型超聲波檢查：結(jié)腸癌時(shí)腹部B

7、型超聲掃描對(duì)判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，故應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)檢查的內(nèi)容之一。7.3.4 CT掃描檢查：腹盆腔增強(qiáng)CT檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)于術(shù)前了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否腫大，癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤(rùn)，判斷手術(shù)切除的可能性和危險(xiǎn)性以及指導(dǎo)選擇合理的治療方案提供較可靠依據(jù)。7.3.5 胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移。7.3.6 實(shí)驗(yàn)室檢查：（a）大便潛血檢查：此種方法簡(jiǎn)便易行，可作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，應(yīng)連續(xù)3次檢查為宜，對(duì)于陽(yáng)性可疑患者進(jìn)一步作纖維結(jié)腸鏡檢查。（b）血清腫瘤標(biāo)志物，血清CEA水平與病變范圍呈正相關(guān)，有一定的假陽(yáng)性及假陰性，不適合作

8、為普查及早期診斷，但對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效及復(fù)發(fā)有一定的幫助。8 結(jié)直腸癌的分類和分期8.1結(jié)直腸腫瘤的組織學(xué)分類WHO 結(jié)腸和直腸腫瘤組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤腺瘤 8140/0管狀 8211/0絨毛狀 8261/0管絨毛狀 8263/0鋸齒狀 8213/0上皮內(nèi)腫瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相關(guān)的 低級(jí)別腺上皮內(nèi)腫瘤 高級(jí)別腺上皮內(nèi)腫瘤 癌 腺癌 8140/3 黏液腺癌 8480/3 印戒細(xì)胞癌 8490/3 小細(xì)胞癌 8041/3 鱗狀細(xì)胞癌 8070/3 腺鱗癌 8560/3 髓樣癌 8510/3 未分化癌 8020/3類癌 （高分化內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3 EC細(xì)胞，5-羥色胺

9、生成性腫瘤 8241/3 L細(xì)胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤 其他混合性類癌-腺癌 8244/3其他非上皮性腫瘤 脂肪瘤 8850/3 平滑肌瘤 8890/3 胃腸間質(zhì)瘤 8936/1 平滑肌肉瘤 8890/3 血管肉瘤 9120/3 Kaposi肉瘤 9140/3惡性黑色素瘤 8720/3 其它 惡性淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 9699/3套細(xì)胞淋巴瘤 9673/3 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 9680/3 Burkitt淋巴瘤 9687/3 Burkitt樣/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3其它 繼發(fā)性腫瘤 息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuveni

10、le 8.2結(jié)直腸癌的分期8.2.1 Dukes分期1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡(jiǎn)單易行且對(duì)預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，因此目前仍被應(yīng)用。直腸癌Dukes分期：Dukes A期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；Dukes B期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。D.任何T.N.M18.2.2 TNM分期AJCC提出的TNM分類和分期系統(tǒng)對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后有更好的預(yù)示意義。TNM分期（AJCC, 2002）T- 原發(fā)腫瘤Tis腫瘤位于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T11腫瘤侵犯粘膜下層T22腫瘤侵犯肌層T33腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜下或穿透無腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織T44穿透臟層腹膜或

11、直接侵犯其他器官N 區(qū)域淋巴結(jié)N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個(gè)淋巴結(jié)N24個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M- 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期及Dukes分期分期TNMDukes 分期0期Tis N0 M0 I期T1 N0 M0AT2 N0 M0AIIA期T3 N0 M0BIIB期T4 N0 M0BIIIA期T1-T2 N1 M0CIIIB期T3-T4 N1M0C IIIC期 T任何 N2 M0C IV期 T任何 N任何 M1D前綴p：為術(shù)后病理分期診斷和鑒別診斷診斷：凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：（a）級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；（b）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；（c）大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者；（

12、d）以下五種表現(xiàn)具兩項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對(duì)此高危人群行纖維結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。鑒別診斷：盲腸癌與升結(jié)腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結(jié)腸癌或右側(cè)橫結(jié)腸癌可引起右上腹不適、痛，常被誤診為膽石癥，左半結(jié)腸癌易被誤診為慢性結(jié)腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等。對(duì)于有便血、便頻、便細(xì)、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕，必須進(jìn)一步檢查排除直腸癌的可能性。應(yīng)進(jìn)行有步驟地進(jìn)行各項(xiàng)檢查。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對(duì)于擬診內(nèi)痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指

13、診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。10 手術(shù)治療治療原則：臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療原則。根據(jù)病人的全身狀況和各個(gè)臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治療措施。要合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護(hù)臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及靶向治療。 101手術(shù)治療適應(yīng)癥10.1.1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。10.1.2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。10.1.3 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，但可全部切除，可酌情同期或分期

14、切除轉(zhuǎn)移灶。10.1.4 廣泛侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)。10.2 手術(shù)治療禁忌癥：10.2.1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。10.2.2 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。10.3 外科治療方法的選擇10.3.1結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)作整塊切除。為了減少及防止腫瘤復(fù)發(fā)：（a）手術(shù)切緣應(yīng)保證足夠的無腫瘤侵犯安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠而且同時(shí)清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè)510cm正常腸管已足夠，然而為了清掃可能轉(zhuǎn)

15、移的區(qū)域淋巴結(jié)，以及清掃系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)需結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的血流而定；（b）完全清除引流區(qū)域淋巴結(jié)；（c）避免擠壓腫瘤；（d）防止腸腔內(nèi)播散。10.3.2梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則（a）右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取作右半結(jié)腸切除并一期腸吻合術(shù)。（b）對(duì)右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切除時(shí)，可選作末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）；（c）左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時(shí)應(yīng)盡量一期切除。（d）對(duì)腫瘤無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。直腸癌的治療原則：手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，術(shù)前同步放化療可降低腫瘤分期，在一定程度上降低局部復(fù)發(fā)率和提高保

16、肛率。10.3.3直腸癌局部切除手術(shù)指征（嚴(yán)格把握）：a.腫瘤占據(jù)腸腔小于30b.腫瘤直徑3cmc.T1病變d.無血管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)e.高中分化f.治療前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)（腔內(nèi)超聲和MRI）術(shù)后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽(yáng)性、血管淋巴管侵潤(rùn)、分化差則應(yīng)經(jīng)腹切除。10.3.4經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)：全直腸系膜切除術(shù)（TME）為中低位直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫瘤下緣以下45cm的直腸系膜或達(dá)盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除

17、腫瘤遠(yuǎn)端腸管至少1-2cm，保證切緣陰性。10.3.5 結(jié)直腸癌手術(shù)后病理描述 結(jié)直腸癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)1）描述記錄小腸/ 結(jié)腸/ 直腸 切除 腸一段，總長(zhǎng) 厘米，距一側(cè)切緣 厘米，距另一側(cè)切緣 厘米處見 型(包括外觀描寫)腫物(單發(fā)/多發(fā)數(shù)目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數(shù)目)：大小-×-×-厘米，切面性狀 ; 浸潤(rùn)深度至 。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結(jié)

18、。2）右半結(jié)腸 右半結(jié)腸切除標(biāo)本，結(jié)腸長(zhǎng) 厘米，回腸長(zhǎng) 厘米，于（結(jié)腸/回盲部）距結(jié)腸切緣 厘米，距回腸切緣 厘米，見 型(包括外觀描寫)腫物，大小-×-×-厘米，切面性狀 ; 浸潤(rùn)深度至 。腫物累及/未累及回盲瓣和闌尾根部。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）。闌尾長(zhǎng) 厘米，直徑 厘米，切面性狀。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。3）Miles手術(shù)/ 直腸 切除腸管總長(zhǎng) 厘米，肛管長(zhǎng) 厘米，距上切緣 厘米，距齒狀線 厘米處見 型(包括外觀描寫)腫

19、物：大小-×-×-厘米，浸潤(rùn)深度至 ，是否侵及齒狀線，切面性狀。腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肛管皮膚情況。10.3.6 結(jié)直腸癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1. 腫瘤（1） 組織分型（2） 組織分級(jí)（3） 浸潤(rùn)深度（4） 脈管浸潤(rùn)（5） 神經(jīng)周圍浸潤(rùn)（6） 腫瘤旁淋巴組織反應(yīng)（7） 腸周膿腫形成2. 切緣（1） 近端（2） 遠(yuǎn)端（3） 基底切緣（直腸）3. 其他病理所見4. 區(qū)域淋巴結(jié)（腸壁，腸系膜，系膜根部）（1） 總數(shù)（2） 受累

20、的數(shù)目5. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6. 其他組織/器官7. 特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8. 有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）11 轉(zhuǎn)移灶的處理肝轉(zhuǎn)移：肝切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一的治愈性手段。完整切除必需考慮到腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。達(dá)不到R0切除的減瘤手術(shù)不做推薦。原發(fā)灶必須能根治性切除，并且無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。不可切除的病灶在輔助治療后，可以重新評(píng)價(jià)切除可行性。某些患者可以考慮多次切除。當(dāng)所有已知病灶均可用消融處理時(shí)方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。孤立肝轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后優(yōu)于

21、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可行肝動(dòng)脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。肺轉(zhuǎn)移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移留的切除。原發(fā)灶必須能根治性切除，某些患者可考慮多次切除。12 結(jié)直腸癌的放射治療(不具備放療條件轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院)12.1 結(jié)腸癌的放射治療對(duì)于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放療用于結(jié)腸癌僅限于以下情況：1) 局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)；2) 術(shù)中局部腫瘤外侵明顯，手術(shù)無法切凈予以銀夾標(biāo)記；3) 晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時(shí)姑息止痛治療；4) 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手

22、術(shù)切凈時(shí)，也可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療；5) 除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應(yīng)當(dāng)基于5-Fu之上的同步化放療。12.2 直腸癌的放射治療放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌術(shù)前術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療12.2.1直腸癌放療使用原則1) 采用5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步化放療；2) 放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；3) 術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后4周，身體基本恢復(fù)后進(jìn)行；4) 術(shù)前放化療病例應(yīng)在取得病理證實(shí)后進(jìn)行。12.2.2 直腸癌分期治療模式（a） I期（T1-2N0M0）經(jīng)肛切除術(shù)后，如果為T1存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（分化差、脈管淋巴

23、管受侵、切緣陽(yáng)性）或T2病例應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。（b） II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療都是該部分患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。（c） T4或N2病例術(shù)前同步放化療對(duì)提高手術(shù)切除率和局部控制率更有優(yōu)勢(shì)，低位直腸癌通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率。（d） IV期（T1-4N0-2M1），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術(shù)切除），如果病理分期為T3-4N1-2M1，建議術(shù)后輔助化療后行盆腔同步化放療。（e） 術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療

24、，建議術(shù)后同步化放療不能手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)無法手術(shù)切除的、或高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌，進(jìn)行同步放化療，可以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存時(shí)間，部分病例可轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除。（f） 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（g） 骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。13. 內(nèi)科治療13.1輔助化療13.1.1 輔助化療的適應(yīng)癥III期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。輔助化療可使III期結(jié)腸癌患者術(shù)后的總生存提高10%-15%。II期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無肯定的結(jié)論，一般認(rèn)為輔助治療對(duì)生存率