02.風(fēng)險篩查與評估

1、營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查一、幾個概念營養(yǎng)不良（malnutrition）指的是因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和肥胖（超重）。營養(yǎng)不足（undernutrition）通常是指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM）,指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，體重指數(shù)（BMI）<18.5伴一般狀況較差者。營養(yǎng)風(fēng)險（nutritionalrisk）是指因營養(yǎng)因素對患者結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險,不只是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）的患者，應(yīng)結(jié)合臨床

2、制定營養(yǎng)治療方案。二、營養(yǎng)狀態(tài)評定營養(yǎng)風(fēng)險（nutritionalassessment）是指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及綜合營養(yǎng)評定等，對患者營養(yǎng)代謝和機(jī)體功能等進(jìn)行檢查和評估。用于對特殊患者制定營養(yǎng)治療計劃，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)并監(jiān)測營養(yǎng)治療的療效。二者既有區(qū)別又有聯(lián)系。營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以判斷是否應(yīng)該給予患者臨床營養(yǎng)治療。在計劃臨床營養(yǎng)治療的過程中，如有困難和疑問，應(yīng)加做”評定”。營養(yǎng)評定的內(nèi)容包括6個方面：（1）病史和檢查：考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患者自身情況；（2）疾病狀況：臨床檢查等。（3）功能評價：因營養(yǎng)不足引起的精神和身體功

3、能異常。（4）實驗室檢查：炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)具有重要意義；（5）液體平衡：檢查機(jī)體有無脫水或水腫情況；（6）人體組成：總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等。1、人體測量（1）體重：體重是指脂肪組織、瘦組織和礦物質(zhì)之和。體重的改變是與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)平衡改變相平行的。故體重可從總體上反映人體的營養(yǎng)狀況。體重的測量須保持時間、衣著、姿勢等方面的一致。對住院患者應(yīng)選擇晨起空腹、排空大小便后著內(nèi)衣褲測定。體重計的感量不得大于0.5kg。測定前須先標(biāo)定準(zhǔn)確。體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：被認(rèn)為是反映營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。用公式表示為：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。國

4、際生命科學(xué)會中國肥胖問題工作組自1990年以來在中國進(jìn)行了13項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查?？傆嫾{入24萬成人的數(shù)據(jù)。匯總分析得出適于中國成人的BMI評價標(biāo)準(zhǔn)（表1-1。表1-1BMI的中國評定標(biāo)準(zhǔn)等級BMI值肥胖三28.0超重24.027.9正常值18.5WBMIW23.9體重過低<18.5（2）皮褶厚度：通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量。三頭肌皮褶厚度測定方法：被測者上臂自然下垂。取左（或右）上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點。于該點處上方2cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚連同皮下脂肪捏起呈皺褶。捏起兩邊的皮膚須對稱。然后用壓力為10g/mm2的皮褶厚度計測定。應(yīng)在夾住3秒鐘內(nèi)讀數(shù)

5、。測定時間延長可使被測點皮下脂肪被壓縮，引起人為誤差。連續(xù)測定3次后取其值。為減少誤差，應(yīng)固定測定者和皮褶計。結(jié)果判定：三頭肌皮褶厚度正常參考值男性為8.3mm,女性為15.3mm。實測值相當(dāng)于正常值的90%以上為正常；介于8090%之間為輕度虧損；介于6080%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。（3）上臂圍與上臂肌圍（AMC）：上臂圍測定方法：被測者上臂自然下垂。取上臂中點用軟尺測量。軟尺誤差不得大于0.1cm.上臂肌圍可由上臂圍換算求得。即：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）3.14X三頭肌皮褶厚度（cm）結(jié)果評定：AMC的正常參考值男性為24.8cm,女性為21.0cm。實測值在正常值

6、90%以上時為正常；占正常值8090%時為輕度營養(yǎng)不良；6080%時為中度營養(yǎng)不良；小于60%時為重度營養(yǎng)不良。（4）腰圍和臀圍：腰圍是指腰部周徑的長度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心型肥胖）程度最簡單和實用的指標(biāo)。腹部脂肪增加（即腰圍大于界值）是獨立的危險性預(yù)測因子。腰圍和臀圍的測定方法：患者空腹，著內(nèi)衣褲，身體直立。腹部放松。雙足分開3040cm測量者沿腋中線觸摸最低肋骨下緣和髂嵴。將皮尺固定于最低肋骨下緣和髂嵴連線中點的水平位置，在調(diào)查對象呼氣時讀數(shù)，記錄腰圍。臀圍測量位置為臀部的最大伸展處。皮尺水平環(huán)繞。精確度為0.1cm。連續(xù)測量三次，取其平均值。計算腰臀圍比值（WHR）,

7、WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）。根據(jù)在中國進(jìn)行的13項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查（總計24萬成人）數(shù)據(jù)匯總分析，男性腰圍385cm,女性腰圍80cm者，患高血壓的危險因素是腰圍低于此界值者的3.5倍。患糖尿病的危險約為2.5倍。（5）握力：握力的測定方法：先將握力計指針調(diào)到“0”位置；被測者站直，放松，胳膊自然下垂，單手持握力計。一次性用力握緊握力計（注意：在此過程中不要將胳膊接觸身體，不要晃動握力計），讀數(shù)并記錄。然后被測者稍作休息，重復(fù)上述步驟，測定2次，結(jié)果取平均值。2、生化及實驗室檢査生化及實驗室檢查的內(nèi)容包括：營養(yǎng)成分的血液濃度測定；營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度測定；與營養(yǎng)素吸收和代謝有

8、關(guān)的各種酶的活性測定；頭發(fā)、指甲中營養(yǎng)素會計師的測定等。（1）血漿蛋白：常用指標(biāo)包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甲狀腺結(jié)合前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白。正常參考值及其營養(yǎng)標(biāo)價參見表3-2。表3-2白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白的正常參考值及其營養(yǎng)標(biāo)價血漿蛋白正常參考值輕度缺乏中度缺乏重度缺之白蛋白（g/L）355128352127<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.82.51.51.81.01.5<1.0前白蛋白（g/L）0.20.40.10.20.050.1<0.05（2）氮平衡與凈氮利用率：氮平衡：若氮的報入量大于排出量為正氮平衡；若氮的攝入量小于排出量為負(fù)氮平衡；若攝入量與排出量相等則維持氮

9、的平衡狀態(tài)。對住院患者，在一般膳食情況下大部分氮的排出為尿氮，約占排出氮總量的80%。但攝入不同的蛋白質(zhì)量時,這一比例會有所變動。其他氮的排出途徑還包括糞氮、體表丟失氮、非蛋白氮及體液丟失氮等。3、臨床檢査臨床檢查是通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。病史采集的重點：（1）膳食史：包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良、消化障礙及熱量與營養(yǎng)素攝入量等。（2）已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子：包括傳染病、內(nèi)分泌疾病、慢性疾?。ㄈ绺斡不⒎尾〖澳I衰竭等）。（3）用藥史及治療手段：包括代謝藥物、類固醇、免疫抑制劑、放療與化療、利尿劑、瀉藥等。（4）對食物的過敏及不耐愛性等。體格檢查的重點：在于發(fā)現(xiàn)下

10、述情況，判定其程度并與其他疾病鑒別。（1）惡病質(zhì)。（2）肌肉萎縮(3)毛發(fā)脫落(4)肝腫大(5)水腫或腹水(6)皮膚改變(7)維生素缺乏體征(8)必需脂肪酸缺乏體征(9)常量和微量兀素缺之體征等4、綜合營養(yǎng)評定(1) 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognosticnutritionalindex,PNI):PNI(%)=15816.6(ALB)0.78(TSF)0.20(TFN)5.8(DHST)其中ALB表示血清白蛋白(單位：g/100ml)；TSF表示三頭肌皮褶厚度(單位：mm);TFN表示血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(單位：mg/100ml)；DHST表示遲發(fā)型超敏皮膚反應(yīng)試驗(硬結(jié)直徑>5mm者DHST=2

11、；5mm者DHST=1；無反應(yīng)者DHST=0。評定標(biāo)準(zhǔn)：若PNIV30%表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很??；或30%<PNI<40%表示存在輕度手術(shù)危險性；若40<PNI<50%表示存在中度手術(shù)危險性；若PNI>50%表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。(2) 營養(yǎng)危險指數(shù)(nutritionalriskindex，NRI):NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)0.044(Age)其中ALB表示血清白蛋白；TCL表示淋巴細(xì)胞計數(shù)；Zn表示血清鋅水平；Age表示年齡。(3) 營養(yǎng)評定指數(shù)(nurtitionalassessme

12、ntindex,NAI):NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)53.80其中AMC表示上臂肌圍(單位：mm)；PA表示血清前白蛋白(單位：mg/100ml)；PPD表示用純化蛋白質(zhì)衍生物進(jìn)行延遲超敏皮膚試驗(硬結(jié)直徑>5mm者PPD=2；<5mm者PPD=1；無反應(yīng)者PPD=0)。評定標(biāo)準(zhǔn)：若NAI>60表示營養(yǎng)狀況良好；若40<NAI<60表示營養(yǎng)狀況中等；若NAI<40表示營養(yǎng)不良。(4) 住院患者預(yù)后指數(shù)(hospitalprognosticindex,HPI)：問卷(dietaryquestionna

13、ire)包括食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、有否攝食障礙。HPI=0.92(ALB)1.00(DH)1.44(SEP)+0.98(DX)1.09其中ALB表示血清白蛋白(單位：g/L)；DH表示延遲超敏皮膚試驗(有1種或多種陽性反應(yīng)，DH=1；所有均呈陽性DH=2；SEP表示敗血癥(有敗血癥SEP=1；無敗血癥SEP=2)；DX表示診斷患者癌(有癌DX=1；無癌DX=2)。評價標(biāo)準(zhǔn)：若HPI為+1表示有75%的生存概率；若HPI為0表示有50%的生存概率；若HPI為-2，表示僅有10%的生存概率。(5) 主觀全面評定(subjectiveglobalassessment,SGA)：是由De

14、tsky等于1987年提出的臨床營養(yǎng)評價方法。其特點是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。其理論基礎(chǔ)是：身體組成改變與進(jìn)食改變、消化吸收功能的改變、肌肉的消耗、身體功能及活動能力的改變等相關(guān)聯(lián)。(6) 微型營養(yǎng)評定(mininutritionalassessment，MNA)：MNA適于社區(qū)老年患者的營養(yǎng)評定。其評價內(nèi)容包括：1) 人體測量(anthropometry)：包括身高、體重及體重喪失。2) 整體評定(globalassessment)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況等)。3) 膳食障礙等。4) 主觀評定(subjectiveassessment):對

15、健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。根據(jù)上述各項評分標(biāo)準(zhǔn)計分并相加。二、營養(yǎng)風(fēng)險篩查歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)工作小組根據(jù)近20年來發(fā)表的128個隨機(jī)對照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)來分析和評價營養(yǎng)支持的有效性，制定出營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritionriskscreening2002,NRS2002)的規(guī)范方法。這是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS2002內(nèi)容包括三個方面: 營養(yǎng)狀況受損評分（03）；正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5

16、或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內(nèi)體重減輕5%（或3個月內(nèi)減輕15%）或BMK18.5（或血清白蛋白V35g/L）或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%100%3 疾病的嚴(yán)重程度評分（03分）；。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補液來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被營養(yǎng)支持所彌補，但是通過營養(yǎng)支持可能使蛋白質(zhì)分解減少。 年齡評分（70歲者加1分），總分為07分

17、1. NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）2. 結(jié)果判斷：總分值3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險，可制定一般性營養(yǎng)支持?？偡种?分，每周復(fù)査營養(yǎng)風(fēng)險篩查。根據(jù)對128個關(guān)于營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的隨機(jī)對照實驗（RCT）的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評分3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結(jié)局）。而在NRS評分3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持無效。因此將是否具有營養(yǎng)風(fēng)險的評分切割點定為3分。即NRS評分3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者的臨床情況制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。而NRS3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但應(yīng)在其住院期間每周篩查一次。已有營養(yǎng)不足或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局。包括減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間等。如果不存在營養(yǎng)不足和（或）營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局。有必要對每一個入院患者在入院24小時內(nèi)進(jìn)行