(完整版)在職員工身體健康狀況調(diào)查表

1、在職員工身體健康狀況調(diào)查表說明：為了更好的了解我公司在職員工，此次通過問卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平。為了您的健康，請如實填寫、快速完整作答問卷部分。您的個人資料和健康檔案我們將為您妥善保管，敬請放心。所屬部門/店院：（一）職工個人基本情況調(diào)查1. 性別：男口女口2. 屬別：一線銷售崗職工口行政崗人員（含后勤管理）口備注崗位名稱：3. 年齡：20歲以下口（2）21-30歲口31-40歲口41-50歲口（5）51-60歲口（二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查4. 您是否患有下列“三高”病癥？【多選】高血壓口糖尿病口血脂異?？谕瑫r患2項以上口否

2、口5. 您是否曾被診斷為下列心臟類疾??？冠心病口腦卒中（中風(fēng)）心律失常口風(fēng)濕性心臟病口同時患2項以上口否口6. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】頸椎病口慢性骨關(guān)節(jié)病口骨質(zhì)疏松口慢性胃炎口胃潰瘍口病毒性肝炎口白內(nèi)障口青光眼口外周血管病口甲狀腺疾病口（11）慢性腎臟疾病口（12）肺結(jié)核口（13）哮喘（痔瘡口（15）前列腺增生口（16）惡性腫瘤（請詳述）口（17）其它（請寫出）（18）無口7. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾病？請注明：8. 過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？支氣管哮喘眼部過敏癥藥物過敏過敏性皮炎慢性支氣管炎食物過敏過敏性鼻炎口以上疾病均沒患過口B您對什么食物過敏

3、嗎？沒有口有（請詳述）C您有對什么藥物過敏嗎？沒有口有（請詳述）D您知道自己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？沒有口有（請詳述）E您一年中什么時間過敏？春口夏口秋口冬口不定季口常年口季節(jié)轉(zhuǎn)換時無口F您的家族中過敏性疾病史嗎？沒有口有口9. 婦科疾病【已婚女性填寫】A您是否患過婦科疾?。俊径噙x】無口陰道炎口宮頸炎口宮外孕口附件炎口卵巢腫瘤口子宮肌瘤口其它（請詳述）B您近兩年來是否接受過婦女病普查？是口否口C您是否患過乳腺疾病？【多選】無口乳腺增生口乳腺纖維瘤口乳腺囊腫口乳腺癌口其它（請詳述）C您多長時間做一次乳腺自查？從不做口不定期查口每月定期查口D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會的？還不會自查大醫(yī)院醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服

4、務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生其它醫(yī)生宣傳材料電視、電臺口其它（請詳述）（三）健康相關(guān)行為10關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？經(jīng)常吸口偶爾吸口從不吸（回答此項直接跳到第11題）B您一天可以吸多少煙？每天半包口每天一包口每天兩包以上口不一定口C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬口周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然口吸煙有益健康口D未來幾年您的吸煙情況會怎樣？增加吸煙頻次和數(shù)量口維持現(xiàn)狀口視身體狀況而定口適當(dāng)控制，減少吸煙頻次口打算戒煙11關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？飲酒口偶爾口滴酒不沾（回答此項直接跳到第12題）B您通常的飲酒頻次？每天2-3次每天1次口每周3-5次口每周1-2次口每月1次口C您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，不得不喝口朋友聚會多，

5、聯(lián)絡(luò)感情口小酒怡情口喝酒有益健康口D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？增加飲酒頻次和飲用量口維持現(xiàn)狀口視身體狀況而定口適當(dāng)控制，減少飲酒量打算戒酒12關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點就寢？（1）9點之前口10點左右口11點左右口12點后口B睡眠狀況：良好口一般口差很差口C熬夜的原因？【多選】工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班口習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)口上網(wǎng)聊天或打游戲口家庭生活習(xí)慣天生“夜貓子”晚上有精神口從不熬夜口D您是否服用過安眠類藥物？從未服用過口累計服用過3次以下安眠類藥物口累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次口每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用口每日服用口E每日睡眠時間共有：少于6小時口6-8小時口8-10小時口超過10小時口13關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃口1-2天口3-4天口5-6天口每天都吃口B您每日的食鹽習(xí)慣？喜清淡口味適中口味偏重口味很重C您日常使用油脂的習(xí)慣？喜清淡少油食物口食油量適中口喜油量偏大的食