圍手術期處理理論教學教案

1、成 都 醫(yī) 學 院 教 案 首 頁2012級 臨床醫(yī)學本科 專業(yè) 內江一院 班 任課教師：李偉 課程外科學題目圍手術期處理 外科病人的代謝及營養(yǎng)治療學時講授3實驗練習行課時間2015年 09月14日 第6節(jié) 至8節(jié)課次第 1 次教 材外科學第8版，主編：陳孝平，汪建平，人民衛(wèi)生出版社，北京。教 具ppt（多媒體課件）教 學目 的要 求1.圍手術期處理 （1）掌握手術前準備和手術后的常規(guī)處理與觀察。 （2）熟悉手術后常見并發(fā)癥的預防和治療。2.外科病人的代謝及營養(yǎng)治療 （1）熟悉外科病人補充營養(yǎng)的方法；熟悉腸內、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治。（2）了解創(chuàng)傷和手術對人體代謝的影響及判定病人營養(yǎng)狀況的方

2、法，外科病人的營養(yǎng)需要；了解常用的營養(yǎng)制劑及選用原則。3.了解專業(yè)詞匯：perioperative management；Preoperative preparation；Postoperative management；prevention of postoperative complications ；wound infection；Surgical Nutrition；Enteral Nutrition；Parenteral Nutrition。4.閱讀教材, 復習講授內容。教學重點難點及其解決方案重點：手術前準備和手術后的常規(guī)處理與觀察；難點：手術病人術前特殊準備；腸外營養(yǎng)的臨床應用；

3、解決方案：與臨床相結合，利用實例、圖片講解。通過課前預習、課堂講授、課后復習，加深該章內容的理解.參 考資 料1.圍手術期處理學，主編：黎介壽，人民軍醫(yī)出版社，1999，北京。 2.腹部外科手術要點及圍手術期處理，劉續(xù)寶，肖乾虎，科學出版社，2010，北京。3. 危重癥患者的營養(yǎng)支持，蔣朱明，人民衛(wèi)生出版社，2015，北京。4.楊金鏞,崔自介.普通外科診療術后并發(fā)癥及處理，人民衛(wèi)生出版社，1998，北京。實 施情 況小 結授課完成后小結教研室主任簽名： 2015 年 月 日成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段從當今外科面臨的問題引入圍手術期處理的課題圍手術期

4、是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間。圍手術期處理包括術前準備和術后處理。術前要全面檢查病人，采取各種措施盡可能使病人處于良好的生理狀態(tài)，以便安全地耐受手術；術后則要盡快恢復生理功能狀態(tài)，防治各種并發(fā)癥，促使病人早日康復。病例：患者女性,72歲,主因左髖部外傷并疼痛不能活動2天入院.經(jīng)拍片,化驗等檢查后,診斷為<1>左股骨頸骨折,GardenIV,頭下型。<2>高血壓病期，205/105mmHg3冠心病，心功能級。4糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖+.該病人術前怎么制定一個較合理的治療方案?（2分鐘）術前準備 按手術的時限分類:急癥手術

5、 最短時間進行必要準備迅速手術。如：胃腸破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手術 手術時間雖可選擇有限度不宜過久。如：惡性腫瘤根治術;擇期手術 充分術前準備選擇合適時機手術。如：一般良性腫瘤腹股溝疝修補術（3分鐘） 一、一般準備 （5分鐘）1心理準備 解除思想負擔，向家屬交代病情，治療方案，可能發(fā)生的問題等，簽各種同意書。 2生理準備 手術后的適應性鍛煉：練習適應術后在床上大小便，咳嗽咳痰，術前兩周戒煙；輸血和補液：血型鑒定、備血，糾正貧血和水電解質酸堿失衡等；胃腸道準備：術前禁食12h、禁飲4h，防止麻醉或手術中的嘔吐引起窒息或吸入性肺炎；一般病人手術前日肥皂水灌腸；結直腸手術術前晚及術晨行清潔灌腸

6、+術前2-3天進食流質飲食及口服腸道制藥物）；補充熱量、蛋白質和維生素，提高病人的抗感染能力和促進術后康復；其他：必要時手術前夜使用鎮(zhèn)靜劑等。預防感染：關鍵是采取各種措施提高病人體質和嚴格無菌原則，預防性使用抗生素（涉及感染病灶，腸道準備，操作時間長，手術創(chuàng)面大；污染的創(chuàng)傷、難以徹底清創(chuàng)者，癌腫手術、血管手術，植入替代物，器官移植）；7.其他：留置尿管：時間長，盆腔手術。術前投鎮(zhèn)靜劑：保證睡眠。突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮：手術停。術前0.5-2小時/麻醉前給藥；術中超過3小時/出血超1500ml加給一次；術后一般不超24小時，最多延長到48小時。 二、特殊準備：（25分鐘）1營養(yǎng)不良(malnutri

7、tion)予以糾正提高耐受力（貧血、低蛋白）如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。2.腦血管病圍手術期腦卒中一般1% ，心臟手術 約2-5% ，80%術后發(fā)生。危險因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙等。近期發(fā)生腦卒中者擇期手術延期2w-6w。3心血管病(cardiovasular disease)心衰：糾正后34周可手術.心肌梗塞：在嚴密監(jiān)護下（6個月以上無心絞痛發(fā)作者）可手術。急性心肌炎：除急癥搶救手術外不做手術。冠心病：易心博驟停，需注意；(5)高血壓：160/100mmHg以下可不必特殊處理，>180/100mmHg需降壓處理。術中監(jiān)護。注意幾點：心臟病治療中低鹽飲食

8、及利尿造成水、電解質平衡失調舉例幫助圍手術期概念的理解實際病例引出術前處理舉例及圖片加深理解重點講授并圖片展示醫(yī)患溝通重點逐條講授難點圖片重點掌握成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段需糾正。出現(xiàn)心動過速者可用西地蘭，過緩者用阿托品。4肺功能障礙：(pulmonary disease)術前檢查肺功，術前檢查肺功：最大通氣量<60%,FEV1<2L,FEV1%<50%,肺功能極差，需進行特殊準備。肺功不全尤并感染者不能手術，對這各病人應：停止吸煙12周，練深呼吸和咳嗽?？咕丶爸夤軘U張劑應用，可用霧化吸入。控制哮喘，可用激素。術前（麻前）用藥

9、注意，避免抑制呼吸，如 嗎啡等。5腎疾病(renal disease)術前腎功檢查，尿素氮測定。維護好腎血流量和腎小球濾過率（糾正貧 血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物)。(3)對輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過內科治療，都能較好地耐受手術；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術。6.肝臟疾病:術前（尤其是大中手術）各項肝功能檢查;輕度肝功能損害一般不影響手術耐受力。中度肝功能損害經(jīng)治療后肝功恢復后可以手術。重度肝功損害者應嚴格長期手術準備方能手術。手術禁忌：肝功嚴重受損，且明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎者。Child分級：級為56分，手術危險度小；級為79分，手術危險度中等；級為1015分，手

10、術危險度大.7. 糖尿病：僅飲食控制的糖尿病病人術前不需特殊處理。口服長效降糖藥的病人術前2-3日停服，禁食病人大手術前需輸注葡萄糖加胰島素將血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）為宜。平時用胰島素的病人術前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰島素1U）維持正常糖代謝，術晨停用胰島素。術伴有酮癥酸中毒的病人，急診手術前應盡量糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡（尤其低鉀血癥）。術中、術后可血（尿）糖結果確定胰島素用量。8.凝血障礙:凝血試驗(PT、APTT)，血小板計數(shù)，陽性發(fā)現(xiàn)率低;仔細詢問病史 體格檢查 尤為重要;臨床確定有凝血障礙 擇期術前 相應處理. 術前7天停用阿司

11、匹林；術前10天停用氯吡格雷；術前2-3天停用非甾體抗炎藥。9.下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis): 預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林.術后處理（25分鐘）常規(guī)處理術后醫(yī)囑 書寫術后診斷 監(jiān)測方法 治療措施監(jiān)測 生命征 出入量 氧飽和度 血糖曲線 CVP PAWP等靜脈輸液 恰當?shù)妮斠菏种匾?術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食；用量、成分、速度取決于手術大小、器官功能狀態(tài)；和疾病嚴重程度；腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術后24h內需補較多晶體； 注意肺水腫和充血性心力衰竭 注意對休克和膿毒癥；病人輸液量的估計。管道及引流種類較多，置于切口、體腔

12、（如腹腔引流管）和空腔臟器（如胃腸減壓管）：檢查有無阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質變化；引流管重點掌握并存疾病注意停藥時間此處舉例忽略的危害成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時間；胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后即可拔除；引流物的拔除:注意：通暢性，固定情況，引流量及顏色。拔除時間：乳膠片：12天拔除；煙卷式引流：47天拔除；胃腸減壓：腸功能恢復，肛門排氣后拔除。臥位(positioning):全麻未醒：側臥45度。頭側位，去枕。蛛網(wǎng)膜下腔麻（腰麻）：去枕平臥一日。顱腦手術：15°-30°

13、頭高腳低斜坡臥位.頸、胸手術：高半坐位臥式.腹部手術：低半坐臥式或斜坡臥位.腹腔內有污染：半坐位或頭高腳低位。脊柱或臂部手術：俯臥或仰臥位.休克病人：平臥或下肢抬高15-20°，頭部和軀干抬高20-30°體位. 各種不適的處理：1.疼痛：小手術口服止痛片；中、大手術杜冷丁，46h間隔，12次/日。2.惡心嘔吐3.腹脹：吞咽空氣，積存過多。術后胃腸功能恢復不良：腸管蠕動劑、洗腸；術后粘連梗阻：按腸梗阻處理；3.腹脹：吞咽空氣，積存過多。術后胃腸功能恢復不良：腸管蠕動劑、洗腸術后粘連梗阻：按腸梗阻處理；。4.呃逆：神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激暫時、輕壓眶上緣，鎮(zhèn)靜劑。頑固性注意膈下感

14、染，吻合口殘端瘺，如無明顯原因，膈神經(jīng)封閉。胃腸道:非腹部手術:全麻病人：麻醉清醒，惡心嘔吐消失即可進食;蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉：術后36小時.腹部手術:術后禁食24-48小時，腸蠕動恢復，肛門排氣后，進少量流質飲食；5-6天進半流質飲；7-9天進普通飲食禁食期間應注意補液，供給水電和營養(yǎng)，高價營養(yǎng)液，以免內源性能量和蛋白質過多地消耗 ?；顒?術后應爭取盡早起床活動.1.有利于增加肺活量;2.減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率;3.有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復;4.休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動要求者，不宜早期活動?？p線拆除:（一）拆除縫線時間：1頭、面、頸：45天;2下腹、會陰：67天;

15、3胸、背、上腹、臀：79天;4四肢：1012天;5減張縫線：14天;注意：年老、電刀切開、營養(yǎng)不良者可延遲折線時間。切口分類：清潔切口“”：甲狀腺;可能污染切口“”：胃大部切除術；污染切口“”：闌尾穿孔、腸壞死。愈合分級：甲級愈合“甲”；乙級愈合“乙”；丙級愈合“丙”。術后并發(fā)癥的防治（prevention of postoperative complications）：（25分鐘）術后出血：原因：術中止血不徹底，創(chuàng)面滲血，結扎線脫落等。部位：手術切口：敷料血染；空腔臟器：胃腸道-嘔血與黑；泌尿生殖道-血尿；體腔內：腹腔-隱蔽不易發(fā)現(xiàn) ；胸腔-引流管出血超過100ml/h。表現(xiàn)：病人煩躁，無高

16、熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續(xù)加重，或一度好轉又惡化者；治療：急診手術探查，徹底止血。需要了解掌握掌握內容重點講授重點講授圖片幫助理解重點講授成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段預防：手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無出血點。術后發(fā)熱與低體溫：1.發(fā)熱(fever)：非感染性發(fā)熱：手術時間長，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑引起的肝中毒；感染性發(fā)熱：傷口及深部組織

17、感染，肺膨脹不全，肺炎，尿路感染，靜脈炎。2.低體溫（hypothermia)。原因:多因麻醉藥阻斷了機體的調節(jié)過程;開腹或開胸熱量喪失;輸注大量冷的液體或庫存血。并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加；心肌收縮力減弱；心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制； 凝血酶功能失常。處理原則： 輕者耐受；大量輸注冷液體和庫存血時；用加溫裝置；必要時用溫鹽水反復灌洗體腔。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張原因： 呼吸受限，肺泡和支氣管內積聚分泌物堵塞氣管。臨床表現(xiàn)和診斷：1 、術后早期發(fā)熱、呼吸增快； 2 、叩診肺底濁音或實音，聽診濕羅音； 3 、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象。預防和治療： 1 、術前鍛煉深呼吸；2 、術后避免限

18、制呼吸的固定或綁扎；3 、鼓勵咳痰，利用體位或藥物排出支氣管內分泌物；4 、防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸；5 、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素。術后肺炎：原因：肺不張、誤吸、支氣管內積聚分泌物、機械通氣；臨床表現(xiàn)和診斷：1 、術后早期發(fā)熱、呼吸改； 2 、聽診濕羅音；3 、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象；預防和治療：基本同肺不張。術后死亡：50%直接或間接與肺部感染相關，50%術后肺炎由革蘭氏陰性菌引起 。肺栓塞：肺栓塞常見 血栓、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細菌等栓子。臨床表現(xiàn)：1、胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征；2、不明原因休克、氧飽和度下降。呼氣末正壓通氣+循環(huán)支持+不同栓子原因的處理。術后感染：腹腔

19、膿腫及腹膜炎：引流/剖腹探查;真菌感染：抗真菌治療。切口并發(fā)癥：1、血腫、積血和血凝塊：引流、止血;2、血清腫：抽吸、加壓包扎;3、切口裂開：原因:1、營養(yǎng)不良，組織愈合能力差;2、切口縫合技術有缺點;3、腹腔內壓力突然增高，如劇烈咳嗽或嚴重腹脹;臨床表現(xiàn)和診斷：1、常發(fā)生于術后1周左右;2、往往在病人腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體流出;3、切口部分裂開者，皮膚縫線完整，深層組織全部破裂.預防和治療:1、在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫合;2、在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成筋膜等組織撕裂;3、及時處理腹脹;4、病人咳嗽時

20、 最好平臥 雙手按壓切口兩側;5、適當?shù)母共考訅喊?有一定預防作用;6、切口完全裂開時，在良好的麻醉條件下予以二期縫合，同時加用減張縫線；4、切口感染：臨床表現(xiàn)：1發(fā)生于術后34天;2切口疼痛加重，紅、腫、硬結。3體溫升高.病史：1細菌污染;2異物、血腫;3局部及全身抵抗力抵下.預防：1嚴格無菌操作;2操作精細，徹底止血，消滅死腔。3提高病人抵抗力，及時糾正貧血、低蛋白。4感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流。治療：1早期理療、封閉;2膿腫拆線、徹底引流.。 熟悉掌握舉例成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：尿潴留：原因：疼痛、前列腺增生、不習慣床

21、上小便。處理：1.無特殊體位要求，病情允許，起床排尿;2.保留導尿。尿路感染：原因:尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎;臨床表現(xiàn)和診斷：1 、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難;2 、腎盂腎炎主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細胞增多;3 、尿液檢查有較多紅細胞和膿細胞;4 、中段尿鏡檢見大量白細胞和細菌;5 、尿液培養(yǎng)明確菌種;預防和治療：1 、術后.指導自主排尿,防止尿潴留; 2 、尿潴留在膀胱過度膨脹前設法排尿，置導尿管;3 、主要應用有效抗生素，以及保持排尿通暢。小結及提問：（5分鐘）熟悉成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段外科病人的代謝及

22、營養(yǎng)治療（1分鐘）麻醉（1846年乙醚）-手術疼痛；無菌術（1846年洗手）-外科感染；輸血（1901年血型）-失血；營養(yǎng)支持1976-外科病人的營養(yǎng)是二十世紀外科重大發(fā)展。第一節(jié)：外科病人的營養(yǎng)代謝（6分鐘）一、正常情況下的物質代謝：碳水化合物和脂肪是機體主要功能物質；蛋白質主要為細胞組織生長、更新和修復；機體需要能量的確定：BMI<30 時需要20-25kal/（kg.d）；BMI30 時需要正常需要量的70-80%。二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化：機體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內分泌調控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質和能量代謝的變化。1.饑餓時的能量代謝變化：充分利用脂肪能源，減

23、少糖異生，即減少蛋白質分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施。2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：葡萄糖：糖異生活躍，葡萄糖利用率下降，外周胰島素抵抗致高血糖；蛋白質：攝入減少，分解增加導致負氮平衡；脂肪：分解增強，應激時重要的能量來源，減輕蛋白質分解。第二節(jié)：營養(yǎng)狀態(tài)的評定（6分鐘）人體測量：體重變化，低于正常體重15為營養(yǎng)不良。體重指數(shù)：小于19為營養(yǎng)不良。三頭肌皮褶厚度測定體脂貯備的指標，上臂周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。握力測定：反應肌肉營養(yǎng)情況。生化及實驗室檢查：血漿蛋白:包括血清清蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白濃度測定，是營養(yǎng)評定的重要指標。營養(yǎng)不良時測定值均有所不同程度的下降。氮平衡及

24、凈氮利用率:測定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測得病人是處于正氮或負氮平衡狀態(tài)，指導營養(yǎng)支持治療。免疫功能:周圍血淋巴細胞技術可反映機體免疫狀態(tài)，計數(shù)<1.5×109/L提示營養(yǎng)不良。第三節(jié):腸外營養(yǎng)（20分鐘）適應癥：凡不能或不宜經(jīng)口進食57天的病人都是PN的適應證。營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、嚴重感染、腹部大手術后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭。腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤。腸外營養(yǎng)制劑：葡萄糖：供能50%；復方氨基酸溶液：供能10-20%；脂肪乳劑供能30-40%；電解質：詳見水電解質章節(jié)；維生素：水溶性和脂溶性維生素；微量元素：目前有相

25、應的制劑。腸外營養(yǎng)的輸注途徑：周圍靜脈穿刺 PN<2周者；中心靜脈插管，需長期PN支持者：經(jīng)頸內靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)周圍靜脈到中心靜脈（PICC）。由現(xiàn)代外科發(fā)展引出營養(yǎng)代謝課題介紹外科病人代謝特點了解營養(yǎng)狀態(tài)的評價方法重點講授內容成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內容及時間分配教學方法與手段腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：技術性（非感染性）并發(fā)癥，主要和中心靜脈導管的放置或留置有關。穿刺導致：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞（后果嚴重）；拔管/護理：導管脫出、導管折斷、導管堵塞。導管感染性并發(fā)癥：1、主要是導管性膿毒血癥。2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導致感染性休克； 3、處置：輸液袋

26、內液體、導管等細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導管，應用抗生素。 4、預防：嚴格遵守無菌技術，避免多用途使用，應用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導管護理。代謝性并發(fā)癥：1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷；2、氨基酸代謝紊亂；3、高脂血癥；4、血清電解質紊亂； 5、微量元素缺乏；6、必需脂肪酸缺乏；7、肝功能損害，肝脂肪變性。臟器供能損害：1、膽囊內膽泥和結石形成；2、膽汁淤積及肝酶譜升高； 3、腸屏障功能減退：多由葡萄糖超負荷、腸道缺少食物刺激、體內谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細菌及內毒素移位等引起。代謝性骨?。汗琴|疏松，高鈣血癥。腸外營養(yǎng)的監(jiān)測：全身情況、血清電解質、血糖及血氣分析、肝腎功能測

27、定、營養(yǎng)指標。腸外營養(yǎng)計劃制定：1、確定病人營養(yǎng)狀態(tài)需要補？2、根據(jù)病人營養(yǎng)狀態(tài)確定需要的總能量補多少？3、確定糖、蛋、脂的比例，水、電解質、維生素、微量元素等的量補什么？4、輸注途徑及速度怎么補？5、監(jiān)測怎么樣？舉例：男性，51歲，70kg，危重病人。1.熱卡：以40kcal/kg/d計算：40×70=2800kcal。2.需要蛋白質：70×1=70g。3.蛋白質產(chǎn)生的熱量：70×4.1=28.7kcal.4.蛋白質外補充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal.5.糖：脂=1.5:1，糖供能：1622.78kcal，脂供能：1108.52kcal。6.糖：1622.78