感染傷口的處理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1感染傷口的處理感染傷口的處理第1頁(yè)/共60頁(yè)2 May 5, 2022第2頁(yè)/共60頁(yè)3May 5, 2022第3頁(yè)/共60頁(yè)4May 5, 2022第4頁(yè)/共60頁(yè)5May 5, 2022第5頁(yè)/共60頁(yè)6 May 5, 2022傷口類型傷口類型感染發(fā)生率感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%第6頁(yè)/共60頁(yè)7 May 5, 2022第7頁(yè)/共60頁(yè)8 May 5, 2022細(xì)菌毒力的評(píng)價(jià)指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）性性 狀狀 外外 毒毒 素素 內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素 來(lái)源 革蘭陽(yáng)性菌與部分革蘭陰性菌 革蘭陰性菌 存在部分

2、從活菌分泌，少數(shù)為細(xì)菌崩解后釋出 細(xì)胞壁組分，細(xì)菌裂解后釋出 化學(xué)成分 蛋白質(zhì) 脂多糖 穩(wěn)定性 6080，30min 被破壞 160，24h 才被破壞 毒性作用 強(qiáng)，對(duì)組織器官有選擇性毒害效應(yīng)，引起特殊臨床表現(xiàn) 較弱，各菌的毒性效應(yīng)大致相同，引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多、微循環(huán)障礙、休克、DIC 等 抗原性 強(qiáng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素；甲醛液處理脫毒形成類毒素 弱，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體中和作用弱；甲醛液處理不形成類毒素 第8頁(yè)/共60頁(yè)9 May 5, 2022第9頁(yè)/共60頁(yè)10May 5, 2022人體的防御機(jī)制人體的防御機(jī)制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)皮膚粘膜屏障 血腦屏障 屏障結(jié)構(gòu) 胎

3、盤屏障 小吞噬細(xì)胞（中性粒細(xì)胞） 吞噬細(xì)胞 大吞噬細(xì)胞（單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞） 補(bǔ)體 溶菌酶 防御素 天然免疫 （非特異性免疫） 體液中的抗菌物質(zhì) 乙型溶素 體液免疫 .獲得性免疫 （特異性免疫） 細(xì)胞免疫 第10頁(yè)/共60頁(yè)11May 5, 2022n2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對(duì)照研究也得出了同樣的結(jié)論。第11頁(yè)/共60頁(yè)12May 5, 2022第12頁(yè)/共60頁(yè)13May 5, 2022感染的機(jī)制感染的機(jī)制 微生物數(shù)量毒力微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染=第13頁(yè)/共60頁(yè)14May 5, 2022細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程 Critical Co

4、lonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控

5、制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Critical Co

6、lonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host con

7、trol, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host cont

8、rol, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗第14頁(yè)/共60頁(yè)15May 5, 2022細(xì)菌在傷口中侵襲的

9、過(guò)程細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程 Bacterial count細(xì)菌數(shù)量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加第15頁(yè)/共60頁(yè)16May 5, 2022Contamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一個(gè)傷口內(nèi)存在微生物，但沒(méi)有復(fù)制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to th

10、e wound bed but do not cause cellular damage to the host定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會(huì)對(duì)宿主造成細(xì)胞性損害Contamination / colonisation污染/定植第16頁(yè)/共60頁(yè)17May 5, 2022 The bioburden in the wound bed is increasing 創(chuàng)床中的微生物對(duì)宿主的細(xì)胞損傷增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) May or m

11、ay not display classic signs of infection 可有或無(wú)臨床典型的感染體征Critical colonisation / Local infection嚴(yán)重定植/局部感染第17頁(yè)/共60頁(yè)18May 5, 2022嚴(yán)重定植會(huì)造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染第18頁(yè)/共60頁(yè)19May 5, 2022Infected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a

12、delay in healing 傷口內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對(duì)宿主造成反應(yīng)，引起傷口延遲愈合Infection感染Infection 感染感染第19頁(yè)/共60頁(yè)感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫紅腫加重紅腫加重滲出滲出 分泌物增多分泌物增多蜂窩組織炎蜂窩組織炎 疼痛疼痛壞疽壞疽 局部溫度高局部溫度高全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第20頁(yè)/共60頁(yè)感染傷口的診斷擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫組織塌陷組織塌陷

13、滲出滲出 紅腫加重紅腫加重蜂窩組織炎蜂窩組織炎分泌物增多分泌物增多壞疽壞疽 滲出液顏色改變滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳跞庋看嗳醺飧?氣味改變氣味改變疼痛疼痛全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第21頁(yè)/共60頁(yè)22May 5, 2022 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)反應(yīng)蛋白升高）蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的 ！ 第22頁(yè)/共60頁(yè)23May 5, 2022Bacteria

14、 in Leg Ulcers下肢潰瘍的細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌奇異變

15、形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)第23頁(yè)/共60頁(yè)24May 5, 2022Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌大腸桿菌 18-100 % Pseudomo

16、nas 假單孢菌假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)第24頁(yè)/共60頁(yè)25May 5, 2022細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 第25頁(yè)/共60頁(yè)26May 5, 2022第26頁(yè)/共60頁(yè)27May 5, 2022注意事項(xiàng)： 很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)； 沒(méi)有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)!第27頁(yè)/共60頁(yè)28May 5, 2022第28頁(yè)/共60頁(yè)29May 5, 2022定性培養(yǎng)擦拭法注意事項(xiàng):1.使用無(wú)菌生理鹽水

17、將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；2.要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；3.如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒(méi)有不同，即與采樣的傷口部位沒(méi)有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)第29頁(yè)/共60頁(yè)30May 5, 202210 mm 無(wú)菌濾紙片；覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透?jìng)跐B出液；將濾紙片取下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。針吸法：濾紙法：定量培養(yǎng)定量培養(yǎng)第30頁(yè)/共60頁(yè)感染傷口的處理原則 減壓和固

18、定減壓和固定 清創(chuàng)清創(chuàng) 外科手術(shù)外科手術(shù) 局部局部/全身治療全身治療第31頁(yè)/共60頁(yè)32May 5, 2022第32頁(yè)/共60頁(yè)33May 5, 2022第33頁(yè)/共60頁(yè)34May 5, 2022目標(biāo)：目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面?？棻┞队趧?chuàng)面。第34頁(yè)/共60頁(yè)35May 5, 2022第35頁(yè)/共60頁(yè)36May 5, 2022抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)-消毒劑（非特異性）消毒劑（非特異性）-殺菌劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)-抗生素（特異性）抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細(xì)菌,

19、霉菌及病毒生長(zhǎng)的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對(duì)生物組織不具有顯著毒性；第36頁(yè)/共60頁(yè)37May 5, 2022 不推薦使用 耐藥性的產(chǎn)生 磺胺嘧啶銀 只能短時(shí)間內(nèi)使用 慶大霉素： 慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長(zhǎng)使用時(shí)間為12周。第37頁(yè)/共60頁(yè)38May 5, 2022 次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)） 氯已定 （不良反應(yīng)較少） 雙氧水 含碘溶液第38頁(yè)/共60頁(yè)39May 5, 2022Silver is an antiseptic with bactericidal effect. Silver is active

20、 against bacteria, fungi and virus.銀是一種殺菌劑，能有效對(duì)抗細(xì)菌、霉菌和病毒。第39頁(yè)/共60頁(yè)40May 5, 2022與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂= 阻止克隆形成(1)(2)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合， = 細(xì)胞壁和細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏(3)與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)= 細(xì)菌缺乏營(yíng)養(yǎng)(4) 無(wú)耐藥性無(wú)耐藥性！參考文獻(xiàn)： （1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aer

21、uginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903. （3）袁鵬，何宏平。銀系無(wú)機(jī)抗菌劑的研究進(jìn)展。IM&P化工礦物與加工，2002,10:5-9,28. （4）Ov

22、ington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.第40頁(yè)/共60頁(yè)41May 5, 2022第41頁(yè)/共60頁(yè)42May 5, 2022第42頁(yè)/共60頁(yè)43May 5, 2022第43頁(yè)/共60頁(yè)44May 5, 2022第44頁(yè)/共60頁(yè)45May 5, 2022第45頁(yè)/共60頁(yè)46May 5, 20227天后第46頁(yè)/共60頁(yè)47May 5, 20227天后第47頁(yè)/共60頁(yè)48May 5, 2022第

23、48頁(yè)/共60頁(yè)49May 5, 2022第49頁(yè)/共60頁(yè)50May 5, 20222005年年4月月第50頁(yè)/共60頁(yè)51May 5, 20222005年年8月月22日日第51頁(yè)/共60頁(yè)52May 5, 20222006年年3月月17日日2007年年2月月7日日第52頁(yè)/共60頁(yè)53May 5, 2022第53頁(yè)/共60頁(yè)54May 5, 2022傷口類型傷口類型感染發(fā)生率感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%第54頁(yè)/共60頁(yè)55May 5, 2022n2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對(duì)照研究也得出了同樣的結(jié)論。第55頁(yè)/共60頁(yè)56M

24、ay 5, 2022第56頁(yè)/共60頁(yè)57May 5, 2022細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程細(xì)菌在傷口中侵襲的過(guò)程 Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(establishe

25、d microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbal

26、ance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Critical Colonisation嚴(yán)重定植(established microbial population,wound not progressing, microbialimbalance, no signs of infection微生物數(shù)量確定，沒(méi)有進(jìn)展，菌群失衡，沒(méi)有明顯的感染癥狀)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Infection感染(microbial control細(xì)菌控制)Contamination 污染(host cont

27、rol 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &topical antiseptic agents全身抗生素和局部殺菌劑全身抗生素和局部殺菌劑宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population, host control, microbial balance微生物數(shù)量確定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部殺菌劑局部殺菌劑Systemic antibiotics &