血證中專中醫(yī)內(nèi)科

1、血 證 掌握血證的病機(jī)、治療原則、常見(jiàn)證型掌握血證的病機(jī)、治療原則、常見(jiàn)證型的辨證論治、血證的應(yīng)急處理。的辨證論治、血證的應(yīng)急處理。 熟悉血證可由外感、內(nèi)傷等多種原因引熟悉血證可由外感、內(nèi)傷等多種原因引起。起。 了解血證的概念、臨床特征，及各種血了解血證的概念、臨床特征，及各種血證相應(yīng)的常見(jiàn)西醫(yī)病種。證相應(yīng)的常見(jiàn)西醫(yī)病種。 生成：生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所脾胃為后天之本，氣血生化之源，所 謂謂“脾能生血脾能生血”。 腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂“腎精化血腎精化血” 循行：循行：心主血脈（動(dòng)力）心主血脈（動(dòng)力） 肺朝百脈（氣機(jī)）肺朝百脈

2、（氣機(jī)） 脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝）脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝） 肝主藏血（疏泄和貯藏）肝主藏血（疏泄和貯藏） 腎主藏精（化生）腎主藏精（化生） 氣與血的關(guān)系：氣與血的關(guān)系： 氣對(duì)血的作用氣對(duì)血的作用“氣為血之帥氣為血之帥”，氣能生血、，氣能生血、氣能行血、氣能攝血。氣能行血、氣能攝血。 血對(duì)氣的作用血對(duì)氣的作用“血為氣之母血為氣之母”，血能生氣、，血能生氣、血能載氣。血能載氣。 血液循環(huán)必備條件：血液循環(huán)必備條件： 脈管完整而暢通脈管完整而暢通 血液充盈血液充盈 臟腑功能正常臟腑功能正常 凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類(lèi)出于前后

3、二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類(lèi)出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。血性疾患，統(tǒng)稱為血證。 亦可稱為血病或失血。亦可稱為血病或失血。 病名方面病名方面 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載。血、溲血、便血等記載。 諸病源候論諸病源候論稱稱“血證血證”為為“血病血病”。 醫(yī)學(xué)正傳醫(yī)學(xué)正傳最早將各種出血病證予以歸納，并最早將各種出血病證予以歸納，并以以“血證血證”之名概括。之名概括。 血證論血證論為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，包括包括“吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、

4、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等”。 病因病機(jī)方面病因病機(jī)方面 靈樞靈樞百病始生百病始生“起居不節(jié)，用力過(guò)度，則經(jīng)絡(luò)傷。起居不節(jié)，用力過(guò)度，則經(jīng)絡(luò)傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。血內(nèi)溢則后血?！?有關(guān)預(yù)后有關(guān)預(yù)后“脈至而搏，血衄脈至而搏，血衄身熱者死身熱者死” 濟(jì)生方濟(jì)生方失血論治失血論治認(rèn)為失血認(rèn)為失血“所致之由，因大虛損，所致之由，因大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思?；蝻嬀七^(guò)度，

5、或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒怒”。 對(duì)病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多對(duì)病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多“夫血之妄行也，夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)未有不因熱之所發(fā)”。 素問(wèn)玄機(jī)原病式素問(wèn)玄機(jī)原病式認(rèn)為失血主要由熱盛所致。認(rèn)為失血主要由熱盛所致。 景岳全書(shū)景岳全書(shū)血證血證“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。以存。”將血證的病機(jī)概括為將血證的病機(jī)概括為“火盛火盛” 和和“氣傷氣傷”。 治法方藥方面治法方藥方

6、面金匱要略金匱要略記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。療吐血、便血的方劑，沿用至今。備急千金要方備急千金要方首載犀角地黃湯。首載犀角地黃湯。先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記提出著名的治療吐血三要法提出著名的治療吐血三要法“宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火。宜降火?！?血證論血證論提出著名的治療血證大綱提出著名的治療血證大綱“止血，消瘀，止血，消瘀，寧血，補(bǔ)血寧血，補(bǔ)血”四法。四法。 中醫(yī)：中醫(yī)：以出血為主要表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，包括以出血為主要表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，包括鼻衄，齒衄，咳血，吐血，便

7、血，尿血，紫鼻衄，齒衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散見(jiàn)于臨床各科。癜。散見(jiàn)于臨床各科。 西醫(yī)：西醫(yī)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出血性疾病，包括局部性出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系統(tǒng)急慢性疾病引起血、全身性出血，由多系統(tǒng)急慢性疾病引起的出血，包括造血系統(tǒng)疾病引起的出血的出血，包括造血系統(tǒng)疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。等。病因病機(jī)病因病機(jī)1、感受外邪、感受外邪風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò)濕熱、熱 損傷下部脈絡(luò)2、情志過(guò)極、情志過(guò)極 肝郁化火橫逆犯胃上逆犯肺3、飲食不節(jié)、飲食不節(jié)熱積胃腸 濕熱損脾傷氣蘊(yùn)結(jié)腸道下注腎膀胱灼傷脈絡(luò)，

8、迫血妄行 4、勞欲體虛、勞欲體虛5、久病之后、久病之后心脾腎氣（陽(yáng)）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡(luò)熱病傷陰，血行不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi)氣虛不攝，血溢脈外 出血 灼傷脈絡(luò)，迫血妄行 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng) 過(guò)食辛辣厚味惱怒 總病機(jī)：火熱熏灼總病機(jī)：火熱熏灼迫血妄行迫血妄行 氣虛不攝氣虛不攝血溢脈外血溢脈外 （血瘀內(nèi)阻（血瘀內(nèi)阻血不歸經(jīng)）血不歸經(jīng)） “血證血證” 火熱：火熱：實(shí)火（風(fēng)熱燥火、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁化火）實(shí)火（風(fēng)熱燥火、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁化火）與虛火（陰虛火旺）；與虛火（陰虛火旺）； 氣虛：氣虛：氣虛（肺、脾、腎）與氣虛及陽(yáng)（脾、氣虛（肺、脾、腎）與氣虛及陽(yáng)（脾、腎）之別；腎）之別； 瘀血：瘀血：出血出血

9、瘀血瘀血出血。出血。（一）主要病機(jī) 外感濕熱燥火 實(shí)火 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 實(shí)癥火熱 肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛氣虛 陽(yáng)氣兩虛火火熱熏蒸，迫血妄行 氣氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）虛癥或虛中夾實(shí)轉(zhuǎn)化 二、診查要點(diǎn) （一） 、診斷依據(jù) 1 1鼻衄鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。 2 2齒衄齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來(lái)。 （2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶一咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。 （5）

10、理化檢查：胸片、CT、氣管鏡吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油便或暗紅便； （4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無(wú)，重癥時(shí)（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。 便血便血： ( 1）病位：胃腸；（2）出處：肛門(mén)；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+）。尿血：尿血： ( 1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾

11、血絲、重-肉眼血尿（無(wú)痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無(wú)；（5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。紫斑：紫斑： ( 1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）。熱盛熱盛迫血迫血血證初期，血證初期，起病較急起病較急血色鮮血色鮮紅紅發(fā)熱煩躁，發(fā)熱煩躁，口渴欲飲，口渴欲飲，便秘尿黃便秘尿黃舌紅舌紅苔黃苔黃少津少津脈脈弦弦數(shù)或數(shù)或滑數(shù)滑數(shù)陰虛陰虛火旺火旺起病較緩，起病較緩，遷延而來(lái)遷延而來(lái)反復(fù)出反復(fù)出血血口干咽燥顴口干咽燥顴

12、紅潮熱盜汗，紅潮熱盜汗，頭暈耳鳴，頭暈耳鳴，腰膝酸軟腰膝酸軟舌紅舌紅苔少苔少少津少津脈細(xì)脈細(xì)數(shù)數(shù)氣虛氣虛不攝不攝病程較長(zhǎng)，病程較長(zhǎng)，久治不愈久治不愈反復(fù)出反復(fù)出血，血血，血色淡紅色淡紅神情倦怠，神情倦怠，心悸氣短，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或面色蒼白或萎黃，納差萎黃，納差舌淡舌淡苔白苔白脈脈虛虛弱弱鼻衄鼻衄齒衄齒衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑外傷鼻外傷鼻衄，衄，經(jīng)行鼻經(jīng)行鼻衄衄舌衄舌衄吐血，吐血，口腔口腔出血出血鼻腔、鼻腔、口腔、口腔、咽喉出咽喉出血血痢疾，痢疾，痔瘡痔瘡血淋，血淋，石淋石淋出疹，出疹，溫病發(fā)溫病發(fā)斑，丹斑，丹毒毒 咳咳 血血 由肺由肺 而來(lái)而來(lái) 咳嗽咳

13、嗽 而出而出血色鮮血色鮮紅，常紅，常夾痰液夾痰液先兆：先兆：咳嗽、咳嗽、咽癢、咽癢、胸悶胸悶痰中痰中帶血帶血 嘔嘔 血血 由胃由胃 而來(lái)而來(lái) 嘔吐嘔吐 而出而出血色紫血色紫暗，常暗，常夾食渣夾食渣先兆：先兆：惡心、惡心、胃痛胃痛大便大便黑色黑色便便血血單純單純出血出血鮮紅或鮮紅或暗紅，暗紅，或柏油或柏油樣便樣便無(wú)無(wú)發(fā)熱、發(fā)熱、惡寒惡寒無(wú)無(wú)里急后重里急后重及肛門(mén)灼熱及肛門(mén)灼熱痢痢疾疾相兼相兼出血出血膿血相膿血相兼兼常發(fā)熱、常發(fā)熱、惡寒惡寒伴腹痛，里伴腹痛，里急后重及肛急后重及肛門(mén)灼熱門(mén)灼熱紫紫 斑斑 隱于皮內(nèi)隱于皮內(nèi)壓之不退色壓之不退色 觸之不礙觸之不礙手手出出 疹疹高出皮膚高出皮膚壓之則退色壓

14、之則退色 摸之則礙摸之則礙手手 全身性出血：全身性出血：三大常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)三大常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間，凝血象、毛細(xì)血管脆性、骨髓象、風(fēng)濕間，凝血象、毛細(xì)血管脆性、骨髓象、風(fēng)濕免疫、病毒細(xì)菌感染等。免疫、病毒細(xì)菌感染等。 局限性出血：局限性出血：依據(jù)出血部位不同而完成相應(yīng)依據(jù)出血部位不同而完成相應(yīng)檢查。分為咳血，吐血，便血，尿血等。檢查。分為咳血，吐血，便血，尿血等。 確定是否血證確定是否血證（結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)）；（結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)）； 何處出血：何處出血：鼻衄、咯血，或嘔血、或便血、或紫鼻衄、咯血，或嘔血、或便血、或紫斑等；斑等； 出血血色、血量及伴隨癥狀；出血血色、血量及伴隨癥狀；

15、 了解生命體征了解生命體征如血壓、心率、脈搏等，緊急予以如血壓、心率、脈搏等，緊急予以止血、輸血等措施；止血、輸血等措施； 辨之虛實(shí)、寒熱、夾瘀等，辨別臟腑所在辨之虛實(shí)、寒熱、夾瘀等，辨別臟腑所在； 辨病癥不同辨病癥不同（鑒別咳血與吐血，尿血和血淋，（鑒別咳血與吐血，尿血和血淋，便血和痔瘡等等）便血和痔瘡等等） 辨臟腑病變之異辨臟腑病變之異（鼻衄有在肺、胃、肝之異，（鼻衄有在肺、胃、肝之異，齒衄有在胃、在腎之異，尿血有在膀胱、脾、齒衄有在胃、在腎之異，尿血有在膀胱、脾、腎臟之異腎臟之異 ） 辨證候之虛實(shí)辨證候之虛實(shí)（火熱迫血屬實(shí)，陰虛火旺，（火熱迫血屬實(shí)，陰虛火旺，氣虛不攝，陽(yáng)氣虛衰屬虛）氣虛

16、不攝，陽(yáng)氣虛衰屬虛）“惟以惟以止血止血為第一要法。為第一要法。以以消瘀消瘀為第二治法。以為第二治法。以 寧血寧血為第三法。以為第三法。以補(bǔ)虛補(bǔ)虛為收功之法。四者乃治為收功之法。四者乃治血證之大綱。血證之大綱。 止血：止血：止之使不溢出，則止之使不溢出，則“存得一分血，便保存得一分血，便保得一分命得一分命”。 消瘀：消瘀：瘀血不去，則新血斷無(wú)生之理。瘀血不去，則新血斷無(wú)生之理。 寧血：寧血：使血得安，方可免其復(fù)發(fā)。使血得安，方可免其復(fù)發(fā)。 補(bǔ)血：補(bǔ)血：療虛補(bǔ)損，修復(fù)創(chuàng)傷。療虛補(bǔ)損，修復(fù)創(chuàng)傷。 景岳全書(shū)景岳全書(shū)血證血證“凡治血證，須知其要，而血凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者?/p>

17、察其有火無(wú)火，動(dòng)之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣。則治血之法無(wú)余義矣?！?治火治火 實(shí)火：清熱瀉火；實(shí)火：清熱瀉火； 虛火：滋陰降火。虛火：滋陰降火。 治氣治氣 實(shí)證：清氣降氣；實(shí)證：清氣降氣； 虛證：補(bǔ)氣益氣。虛證：補(bǔ)氣益氣。 治血治血 涼血止血、收斂止血、祛瘀止血。涼血止血、收斂止血、祛瘀止血。 熱邪犯肺證：熱邪犯肺證：伴口干咽燥，或兼身熱，惡風(fēng)頭痛，伴口干咽燥，或兼身熱，惡風(fēng)頭痛，咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)?？人蕴瞪俚劝Y，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。 清泄肺熱，涼血止血清泄肺熱，

18、涼血止血桑菊飲加減桑菊飲加減 胃熱熾盛證：胃熱熾盛證：或兼齒衄，伴口渴欲飲，口鼻干燥，或兼齒衄，伴口渴欲飲，口鼻干燥，煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。 清胃瀉火，涼血止血清胃瀉火，涼血止血玉女煎加減玉女煎加減 肝火上炎證：肝火上炎證：伴頭痛目赤，耳鳴目眩，煩躁易怒，伴頭痛目赤，耳鳴目眩，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅脈弦數(shù)?？诳嘌矢桑嗉t脈弦數(shù)。 清肝瀉火，涼血止血清肝瀉火，涼血止血龍膽瀉肝湯加減龍膽瀉肝湯加減 氣血虧虛證：氣血虧虛證：伴神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，伴神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸眠差，舌淡脈細(xì)弱。心悸眠差，舌淡脈細(xì)弱。 補(bǔ)氣攝血補(bǔ)氣攝血?dú)w脾湯加減歸脾湯加減

19、鼻衄的外治法 云南白藥云南白藥 青黛粉青黛粉 濕棉條蘸塞鼻散（百草霜、枯礬、龍骨）濕棉條蘸塞鼻散（百草霜、枯礬、龍骨） 炭類(lèi)止血藥（血余炭、蒲黃炭）炭類(lèi)止血藥（血余炭、蒲黃炭） 胃火熾盛證：胃火熾盛證：伴牙齦紅腫疼痛，頭痛口臭，伴牙齦紅腫疼痛，頭痛口臭，便秘，口干，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。便秘，口干，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。 清胃瀉火，涼血止血清胃瀉火，涼血止血加味清胃散瀉心加味清胃散瀉心湯加減湯加減 陰虛火旺證：陰虛火旺證：血色淡紅，起病較緩，伴齒搖血色淡紅，起病較緩，伴齒搖不堅(jiān)，虛煩不眠，手足心熱，舌紅少苔，脈不堅(jiān)，虛煩不眠，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。細(xì)數(shù)。 滋陰降火，涼血止血滋陰降火，涼血止血知柏

20、地黃丸茜根知柏地黃丸茜根散散（茜根、黃芩、阿膠、地黃、側(cè)柏葉、甘草）（茜根、黃芩、阿膠、地黃、側(cè)柏葉、甘草）加減。加減。 治衄不遠(yuǎn)溫，著效仗經(jīng)方治衄不遠(yuǎn)溫，著效仗經(jīng)方“甘草干姜湯治療鼻衄甘草干姜湯治療鼻衄”： 炙甘草炙甘草10g10g，炮干姜炮干姜10g10g。金匱金匱“柏葉湯治療鼻衄柏葉湯治療鼻衄”： 炒側(cè)柏葉炒側(cè)柏葉6g6g，炮姜炭炮姜炭1.5g1.5g，艾葉炭，艾葉炭6g6g。 “嘗嘗用用白芍治諸衄，既能瀉實(shí)又補(bǔ)虛白芍治諸衄，既能瀉實(shí)又補(bǔ)虛” 治療鼻衄的經(jīng)驗(yàn)方治療鼻衄的經(jīng)驗(yàn)方“丹芍茅花湯丹芍茅花湯” 粉丹皮粉丹皮9g 9g 生白芍生白芍9g 9g 黃芩黃芩9g9g 白茅花白茅花12g 1

21、2g 蠶豆花蠶豆花12g 12g 仙鶴草仙鶴草12g 12g 旱蓮草旱蓮草12g12g寒涼類(lèi)：寒涼類(lèi)：焦山梔、鮮生地等焦山梔、鮮生地等發(fā)散類(lèi)：發(fā)散類(lèi)：宜慎用，薄荷宜炒炭應(yīng)用等宜慎用，薄荷宜炒炭應(yīng)用等收澀類(lèi)：收澀類(lèi)：側(cè)柏葉、牡丹皮、地榆等藥炭側(cè)柏葉、牡丹皮、地榆等藥炭通下類(lèi)：通下類(lèi)：大黃、元明粉與火麻仁、栝樓仁及生地、大黃、元明粉與火麻仁、栝樓仁及生地、制首烏等。制首烏等。溫燥類(lèi)：溫燥類(lèi)：溫燥之品易耗陰血，不宜多用，如需應(yīng)溫燥之品易耗陰血，不宜多用，如需應(yīng)用，加以配伍或炮制，如當(dāng)歸炒用，或與知母、用，加以配伍或炮制，如當(dāng)歸炒用，或與知母、黃芩合用。黃芩合用。補(bǔ)氣藥：補(bǔ)氣藥：治血必須治氣，氣和則血

22、可歸經(jīng)。治血必須治氣，氣和則血可歸經(jīng)。提升藥：提升藥：一般不用，必要時(shí)載藥上行可配合收斂一般不用，必要時(shí)載藥上行可配合收斂止血藥應(yīng)用。止血藥應(yīng)用?；钛帲夯钛帲悍▌t之一，以防離經(jīng)之血瘀阻體內(nèi)，以法則之一，以防離經(jīng)之血瘀阻體內(nèi)，以涼血活血之品如赤芍、丹參、三七、茜草等。涼血活血之品如赤芍、丹參、三七、茜草等。 1 1、木火刑金宜肝肺兩清：、木火刑金宜肝肺兩清：肝主升發(fā)，肺肝主升發(fā)，肺主肅降，升降有制則氣機(jī)運(yùn)行正常；反主肅降，升降有制則氣機(jī)運(yùn)行正常；反之則肝火上沖，風(fēng)火相煽，克伐肺金，之則肝火上沖，風(fēng)火相煽，克伐肺金，迫傷肺絡(luò)，則鼻衄乃作，治當(dāng)清肝泄肺。迫傷肺絡(luò)，則鼻衄乃作，治當(dāng)清肝泄肺。 2

23、2、肝郁化火宜疏肝清火：、肝郁化火宜疏肝清火：肝為剛臟，以肝為剛臟，以疏泄為用，易為七情所傷。情志不遂，疏泄為用，易為七情所傷。情志不遂，肝郁不達(dá)，久而化火，肝火上炎，循經(jīng)肝郁不達(dá)，久而化火，肝火上炎，循經(jīng)蒸逼鼻竅脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。蒸逼鼻竅脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。治當(dāng)疏肝解郁，清熱止血。治當(dāng)疏肝解郁，清熱止血。 3 3、肝陽(yáng)上亢宜潛陽(yáng)攝血：、肝陽(yáng)上亢宜潛陽(yáng)攝血：肝腎陰虛，肝腎陰虛，陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，肝火循經(jīng)，火陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，肝火循經(jīng)，火載血升，上溢清竅，發(fā)為衄血。治當(dāng)載血升，上溢清竅，發(fā)為衄血。治當(dāng)平肝潛陽(yáng)，涼血止血。平肝潛陽(yáng)，涼血止血。 4 4、陰虛液虧宜柔肝養(yǎng)陰：、陰虛液

24、虧宜柔肝養(yǎng)陰：肝藏血，腎肝藏血，腎藏精，肝腎同源，若肝腎陰虛，水不藏精，肝腎同源，若肝腎陰虛，水不涵木，肝不藏血，以致虛火內(nèi)生，燥涵木，肝不藏血，以致虛火內(nèi)生，燥傷肌膜，亦出現(xiàn)鼻腔干燥、衄血等癥。傷肌膜，亦出現(xiàn)鼻腔干燥、衄血等癥。治當(dāng)柔養(yǎng)肝腎，斂肌攝血。治當(dāng)柔養(yǎng)肝腎，斂肌攝血。燥熱傷肺證：燥熱傷肺證：伴喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，伴喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或見(jiàn)身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)?；蛞?jiàn)身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)。 清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血桑杏湯加減桑杏湯加減肝火犯肺證：肝火犯肺證：咳嗽陣作，痰中帶血，或?yàn)榧冄?，咳嗽陣作，痰中帶血，或?yàn)榧冄?，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦

25、，舌紅苔薄黃，脈胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。弦數(shù)。 清肝瀉火，涼血止血清肝瀉火，涼血止血瀉白散黛蛤散加減瀉白散黛蛤散加減 陰虛肺熱證：陰虛肺熱證：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，兩顴潮紅，口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，兩顴潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血百合固金湯、十灰散百合固金湯、十灰散加減加減胃熱壅盛證：胃熱壅盛證：伴脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，伴脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅，甚或紫黯，常夾食物，口臭便秘，大吐血色紅，甚或紫黯，常夾食物，口臭便秘，大便

26、色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 清胃瀉火，化瘀止血清胃瀉火，化瘀止血瀉心湯十灰散加減瀉心湯十灰散加減肝火犯胃證：肝火犯胃證：吐血色紅，甚或紫黯，口苦脅痛，心吐血色紅，甚或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈象弦數(shù)。煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈象弦數(shù)。 瀉肝清胃，涼血止血瀉肝清胃，涼血止血龍膽瀉肝湯加減龍膽瀉肝湯加減氣虛血溢證：氣虛血溢證：反復(fù)吐血，纏綿不止，時(shí)清時(shí)重，血反復(fù)吐血，纏綿不止，時(shí)清時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。淡，脈細(xì)弱。 健脾益氣攝血健脾益氣攝血?dú)w脾湯加減，虛寒

27、型以柏葉湯歸脾湯加減，虛寒型以柏葉湯（側(cè)柏葉、干姜、艾葉、馬通汁）（側(cè)柏葉、干姜、艾葉、馬通汁）加減加減腸道濕熱證：腸道濕熱證：便血色紅粘稠，大便不暢或稀薄，或便血色紅粘稠，大便不暢或稀薄，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 清化濕熱，涼血止血清化濕熱，涼血止血地榆散地榆散（地榆、茜草、黃芩、黃（地榆、茜草、黃芩、黃連、梔子、茯苓）連、梔子、茯苓）合槐角丸（合槐角丸（槐角、地榆、黃芩、當(dāng)歸、炒枳殼、防槐角、地榆、黃芩、當(dāng)歸、炒枳殼、防風(fēng)）風(fēng)）加減加減氣虛不攝證：氣虛不攝證：便血色紅或紫黯，食少體倦，面色萎便血色紅或紫黯，食少體倦，面色萎黃，心悸少寐，

28、舌質(zhì)淡，脈細(xì)。黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 益氣攝血益氣攝血?dú)w脾湯加減歸脾湯加減脾胃虛寒證：脾胃虛寒證：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜溫喜按，喜熱飲，面色不華，神倦乏力，少氣懶溫喜按，喜熱飲，面色不華，神倦乏力，少氣懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱。言，便溏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱。 健脾溫中，養(yǎng)血止血健脾溫中，養(yǎng)血止血黃土湯加減黃土湯加減下焦?jié)駸嶙C：下焦?jié)駸嶙C：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。 清熱利濕，涼血止血清熱利濕，涼血止血小薊飲子小薊飲子（生地、小薊、滑石、

29、（生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、藕節(jié)、當(dāng)歸、梔子、甘草、淡竹葉）通草、炒蒲黃、藕節(jié)、當(dāng)歸、梔子、甘草、淡竹葉）加減加減腎虛火旺證：腎虛火旺證：小便短赤，頭暈耳鳴，神疲倦怠，顴紅潮小便短赤，頭暈耳鳴，神疲倦怠，顴紅潮熱，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。熱，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。 滋陰降火，涼血止血滋陰降火，涼血止血知柏地黃丸加減知柏地黃丸加減脾不統(tǒng)血證：脾不統(tǒng)血證：久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄，肌衄，食少納久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄，肌衄，食少納呆，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈呆，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。細(xì)弱。 補(bǔ)中健脾，益氣攝血補(bǔ)中健脾，益氣攝血?dú)w脾湯加減歸脾湯加減腎氣

30、不固證：腎氣不固證：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。 補(bǔ)益腎氣，固攝止血補(bǔ)益腎氣，固攝止血無(wú)比山藥丸無(wú)比山藥丸（山藥、肉蓯蓉、熟（山藥、肉蓯蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、地、山芋肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）牛膝）加減加減 某女，某女，3232歲。因歲。因“月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)過(guò)多1 1年，皮膚紫斑年，皮膚紫斑1010天天”入院。入院。查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及，心肺（），肝脾肋查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及，心肺（），肝脾肋下未及。雙

31、下肢散在紫斑。血象：下未及。雙下肢散在紫斑。血象：HB88g/LHB88g/L，BPC BPC 111110109 9/L/L，經(jīng)過(guò)排他診斷，經(jīng)過(guò)排他診斷1 1結(jié)合骨髓檢查診斷為結(jié)合骨髓檢查診斷為ITPITP；予以緊急處理：大劑量丙球、血小板輸注、強(qiáng)的松口服予以緊急處理：大劑量丙球、血小板輸注、強(qiáng)的松口服等，等， 一周后一周后BPC 156BPC 15610109 9/L/L，皮膚未見(jiàn)新鮮出血點(diǎn)，皮膚未見(jiàn)新鮮出血點(diǎn)，遂出院門(mén)診治療。遂出院門(mén)診治療。 1 1月后因感冒再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，伴齒衄住院，查月后因感冒再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，伴齒衄住院，查BPC BPC 7 7109/L109/L，再次予以

32、上述緊急處理效果不明顯，復(fù)查，再次予以上述緊急處理效果不明顯，復(fù)查BPC 10BPC 10109/L109/L左右，請(qǐng)省醫(yī)教授會(huì)診建議服用環(huán)孢素左右，請(qǐng)省醫(yī)教授會(huì)診建議服用環(huán)孢素A A，1 1月余因多毛、震顫、肝臟損害而停用。月余因多毛、震顫、肝臟損害而停用。 入院癥見(jiàn)：面色偏青，皮膚紫癜，色紅成片，齒衄色鮮，入院癥見(jiàn)：面色偏青，皮膚紫癜，色紅成片，齒衄色鮮，視物不清，伴腰膝酸軟，月經(jīng)量多，加有血塊，咽干，視物不清，伴腰膝酸軟，月經(jīng)量多，加有血塊，咽干，口苦，鼻塞，舌紅略暗，苔微黃，脈弦滑略浮。患者平口苦，鼻塞，舌紅略暗，苔微黃，脈弦滑略浮。患者平素易于急躁。素易于急躁。 辯證屬于肝腎虧損，陰

33、虛內(nèi)熱，外感風(fēng)熱，入于少陽(yáng)，辯證屬于肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，外感風(fēng)熱，入于少陽(yáng)，肝失藏血。肝失藏血。 予以和解少陽(yáng)，疏散風(fēng)熱為先，兼以涼血止血。處方：予以和解少陽(yáng)，疏散風(fēng)熱為先，兼以涼血止血。處方：柴胡柴胡1515、黃芩、黃芩1010、法夏、法夏1010、太子參、太子參1515、荊芥、荊芥1515、金銀花、金銀花2020、連翹、連翹1515、桑葉、桑葉1010、薄荷、薄荷1010（先）、丹皮（先）、丹皮1010、仙鶴草、仙鶴草3030、赤芍、赤芍1010、大棗、大棗5 5枚，生甘草枚，生甘草1010等。水煎服，日等。水煎服，日1 1劑，劑，共共1414劑。結(jié)合脾區(qū)外敷青黛四黃散，日一次。連用劑。結(jié)

34、合脾區(qū)外敷青黛四黃散，日一次。連用2 2周，周， 患者皮膚牙齦出血消除，月經(jīng)減少，患者皮膚牙齦出血消除，月經(jīng)減少，BPCBPC保持在保持在 （20204040）10109 9/L/L，證見(jiàn)：腰膝酸軟，夜寐有汗，倦，證見(jiàn)：腰膝酸軟，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黃，舌紅略暗，苔薄黃，脈弦怠乏力，咽干，便干尿黃，舌紅略暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。細(xì)。 辯證為肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，兼有脾氣虛。予以補(bǔ)益辯證為肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，兼有脾氣虛。予以補(bǔ)益肝腎，涼血清熱，兼以健脾益氣善其后。處方：熟地肝腎，涼血清熱，兼以健脾益氣善其后。處方：熟地1515、山芋肉、山芋肉2020、北芪、北芪2020、黨參、黨參1515

35、、懷山、懷山2020、黃精、黃精1515、枸杞枸杞1515、旱蓮草、旱蓮草2020、補(bǔ)骨脂、補(bǔ)骨脂1515、桑椹子、桑椹子1515、白芍、白芍1515、黃芩黃芩1010、丹皮、丹皮1010、仙鶴草、仙鶴草3030、大棗、大棗5 5枚，生甘草枚，生甘草1010等。等。水煎服，日水煎服，日1 1劑，劑， 2 2月后復(fù)查，月后復(fù)查，BPCBPC恢復(fù)（恢復(fù)（6060123123）10109 9/L/L，臨床無(wú)明顯，臨床無(wú)明顯出血癥狀，月經(jīng)量正常，上述癥狀減輕，繼續(xù)服用復(fù)出血癥狀，月經(jīng)量正常，上述癥狀減輕，繼續(xù)服用復(fù)方阿膠漿和六味地黃丸，續(xù)服上方加減。近半年血小方阿膠漿和六味地黃丸，續(xù)服上方加減。近半年

36、血小板基本保持正常，已經(jīng)參加正常工作。板基本保持正常，已經(jīng)參加正常工作。伴伴發(fā)熱、口渴、便發(fā)熱、口渴、便秘，舌紅苔黃，脈秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等弦數(shù)等清熱解毒清熱解毒涼血止血涼血止血十灰散十灰散犀角地黃湯犀角地黃湯熱毒熾盛熱毒熾盛+ +生生石膏、龍膽石膏、龍膽草、紫雪丹草、紫雪丹伴時(shí)發(fā)時(shí)止，顴紅、伴時(shí)發(fā)時(shí)止，顴紅、心煩、口渴、潮熱、心煩、口渴、潮熱、盜汗、腰酸腿軟、盜汗、腰酸腿軟、手足心熱，舌紅苔手足心熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)少，脈細(xì)數(shù)滋陰降火滋陰降火寧絡(luò)止血寧絡(luò)止血茜根散茜根散知柏地黃丸知柏地黃丸陰虛甚者陰虛甚者+ +玄玄參、龜板、參、龜板、二至丸等二至丸等反復(fù)發(fā)生肌衄，久反復(fù)發(fā)生肌衄，久病難愈，

37、伴神疲、病難愈，伴神疲、頭暈?zāi)肯摇⒓{差、頭暈?zāi)肯摇⒓{差、面色萎黃，舌淡，面色萎黃，舌淡，脈細(xì)弱。脈細(xì)弱。補(bǔ)氣攝血補(bǔ)氣攝血 歸脾湯歸脾湯補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣湯兼兼腎氣虛腎氣虛+ +山山芋肉、菟絲芋肉、菟絲子等子等 紫癜：紫癜：血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性紫癜等。血功能障礙性紫癜等。 常見(jiàn)類(lèi)型：常見(jiàn)類(lèi)型：過(guò)敏性紫癜與原發(fā)性血小板減少過(guò)敏性紫癜與原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、DICDIC等。等。1 1、從肝論治：、從肝論治：實(shí)證宜于柴胡、黃芩、法夏、木實(shí)證宜于柴胡、黃芩、法夏、木賊、青黛、丹皮、山枝子、生

38、地、商陸等；賊、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陸等；虛證宜于枸杞、旱蓮草、黃精、山芋肉、丹虛證宜于枸杞、旱蓮草、黃精、山芋肉、丹皮、仙鶴草等皮、仙鶴草等 2 2、從風(fēng)論治：、從風(fēng)論治：荊芥、防風(fēng)、桑葉、九節(jié)茶、玄荊芥、防風(fēng)、桑葉、九節(jié)茶、玄參、蟬蛻等；參、蟬蛻等；3 3、從脾論治：、從脾論治：黃芪、附子、仙鶴草、太子參、黃芪、附子、仙鶴草、太子參、黨參、白芍等。黨參、白芍等。4 4、從瘀論治：、從瘀論治：桃仁、丹參、三七、丹皮、赤芍桃仁、丹參、三七、丹皮、赤芍等等從肝論治紫癜依據(jù)：從肝論治紫癜依據(jù)：1）“和法和法”乃治療血證要法；乃治療血證要法；2 2）肝藏血、主疏泄，肝腎同源；）肝藏血、主疏泄，肝腎同源；3 3）小柴胡湯類(lèi)方藥良好免疫調(diào)節(jié)作用；）小柴胡湯類(lèi)方藥良好免疫調(diào)節(jié)作用；4 4）臨床有一定療效。）臨床有一定療效。主證：主證：肝郁脾虛證、肝郁陰虛證、肝郁火旺證肝郁脾虛證、肝郁陰虛證、肝郁火旺證等。等。兼證：兼證：夾瘀，兼濕等。夾瘀，兼濕等。1 1、血小板減少性紫癜重癥型者（血小板、血小板減少性紫癜重癥型者（血小板1010109/L109/L，三個(gè)以上出血部位三個(gè)以上出血部位血液科）；血液科）；2 2、過(guò)敏性紫癜屬于腎型紫癜者（以尿血、蛋白、過(guò)敏性紫癜屬于腎型紫癜者（以尿血、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者腎科）；腎科）