新二級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)病理標(biāo)準(zhǔn)

1、新二級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)病理標(biāo)準(zhǔn)病理在臨床醫(yī)學(xué)中的地位病理在臨床醫(yī)學(xué)中的地位 病理診斷至今仍然是所有診斷方法中最具權(quán)病理診斷至今仍然是所有診斷方法中最具權(quán)威性的威性的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”; 臨床病理工作在評價(jià)、促進(jìn)和帶動(dòng)醫(yī)院的臨床病理工作在評價(jià)、促進(jìn)和帶動(dòng)醫(yī)院的診斷正確率、治療水平、科研水平和醫(yī)院診斷正確率、治療水平、科研水平和醫(yī)院管理水平等方面均發(fā)揮重要作用。管理水平等方面均發(fā)揮重要作用。現(xiàn)狀現(xiàn)狀 隨著整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)狀況的改善，人們對醫(yī)療服隨著整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)狀況的改善，人們對醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)的要求隨之增高務(wù)水準(zhǔn)的要求隨之增高, 臨床病理工作的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已日漸凸現(xiàn)，糾紛臨床病理工作的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已日漸凸現(xiàn)，糾紛和事故

2、已常有出現(xiàn)和事故已常有出現(xiàn), 由此給病人、社會(huì)、醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生帶來了沉重由此給病人、社會(huì)、醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生帶來了沉重的負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān), 并對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展帶來巨大的負(fù)面影響。并對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展帶來巨大的負(fù)面影響。病理與臨床密切配合的重要性病理與臨床密切配合的重要性 及時(shí)、準(zhǔn)確的做出病理診斷無疑需要病理醫(yī)及時(shí)、準(zhǔn)確的做出病理診斷無疑需要病理醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)同時(shí)也需要臨床的密切配合生的豐富經(jīng)驗(yàn)同時(shí)也需要臨床的密切配合, 雙方的良好配合可以大大提高病理診斷雙方的良好配合可以大大提高病理診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性的及時(shí)性和準(zhǔn)確性, 反之二者相互脫節(jié)，缺乏溝通造成病理診斷反之二者相互脫節(jié)，缺乏溝通造成病理診斷的延遲甚

3、至誤診。的延遲甚至誤診。臨床方面臨床方面 申請單填寫申請單填寫:真實(shí)姓名，性別，年齡，現(xiàn)病史真實(shí)姓名，性別，年齡，現(xiàn)病史，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥 史，手術(shù)所見等應(yīng)填寫清楚。史，手術(shù)所見等應(yīng)填寫清楚。 標(biāo)本切勿一物兩送、否則盲人摸象造成標(biāo)本切勿一物兩送、否則盲人摸象造成 錯(cuò)誤或不同的病理診斷為大忌。錯(cuò)誤或不同的病理診斷為大忌。病理方面病理方面 時(shí)效性：時(shí)效性： 由于扶持不夠以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不到位等等因由于扶持不夠以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不到位等等因素的制約，我國大部分地區(qū)病理科設(shè)備落后，人員素素的制約，我國大部分地區(qū)病理科設(shè)備落后，人員素質(zhì)偏低，工作程序仍然比較落后，往往

4、在時(shí)間上不能質(zhì)偏低，工作程序仍然比較落后，往往在時(shí)間上不能滿足臨床和患者的需要。滿足臨床和患者的需要。 水平：水平： 由于病理隊(duì)伍人員技術(shù)水平參差不齊，基本訓(xùn)練由于病理隊(duì)伍人員技術(shù)水平參差不齊，基本訓(xùn)練普遍缺乏，導(dǎo)致診斷水平參差不齊，很容易引起醫(yī)療糾紛普遍缺乏，導(dǎo)致診斷水平參差不齊，很容易引起醫(yī)療糾紛 糾正病理診斷注意技巧，借閱切片注意把關(guān)。糾正病理診斷注意技巧，借閱切片注意把關(guān)。相互溝通，相互保護(hù)相互溝通，相互保護(hù) 呼吁臨床病理相互溝通和交流，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生了解一呼吁臨床病理相互溝通和交流，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生了解一定的病理知識(shí)，在工作中將常規(guī)病理檢查的必要性和定的病理知識(shí)，在工作中將常規(guī)病理檢查的必

5、要性和重要性對患者進(jìn)行必要的介紹。重要性對患者進(jìn)行必要的介紹。 臨床病理科密切配合，相互保護(hù)。臨床病理科密切配合，相互保護(hù)。 病理醫(yī)生也要多了解臨床知識(shí)，了解臨床醫(yī)生和病人的病理醫(yī)生也要多了解臨床知識(shí)，了解臨床醫(yī)生和病人的要求，盡一切努力為臨床與患者服務(wù)。要求，盡一切努力為臨床與患者服務(wù)。 切勿相互推諉，切勿相互推諉， 故意制造糾紛突破了道德底線。故意制造糾紛突破了道德底線。行政管理部門行政管理部門 應(yīng)真正了解病理工作究竟是怎麼回事，了解當(dāng)前應(yīng)真正了解病理工作究竟是怎麼回事，了解當(dāng)前病理工作的難度和需要，真正給予有利的支持與病理工作的難度和需要，真正給予有利的支持與幫助，從而避免病理工作者孤軍

6、作戰(zhàn)，孤立無援幫助，從而避免病理工作者孤軍作戰(zhàn)，孤立無援的尷尬處境。在處理醫(yī)療糾紛以及日常工作中加的尷尬處境。在處理醫(yī)療糾紛以及日常工作中加強(qiáng)醫(yī)療保護(hù)，這同樣也是對醫(yī)院整體發(fā)展和全面強(qiáng)醫(yī)療保護(hù)，這同樣也是對醫(yī)院整體發(fā)展和全面醫(yī)療安全的基本要求。醫(yī)療安全的基本要求。病理管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn) 設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南的要求，設(shè)與管理指南的要求， 具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目,滿足臨床診滿足臨床診療需要。療需要。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)1評審標(biāo)準(zhǔn) 1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科設(shè)置、布

7、局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試病理科建設(shè)與管理指南（試行）行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科/室應(yīng)具有與室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫特殊染色、免疫組化組化”可選）可選） 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)11.病理科病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需

8、要。2.服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。 符合符合“C”，并，并對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有

9、明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。質(zhì)量保障條款。 符合符合“”，并，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理?！尽俊尽俊尽吭u審方法評審方法11.病理科設(shè)置及管理。病理科設(shè)置及管理。2.開展服務(wù)項(xiàng)目資料。開展服務(wù)項(xiàng)目資料。3.服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)資料。服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)資料。查看查看與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂的的委托服務(wù)協(xié)議委托服務(wù)協(xié)議。 查看病理科設(shè)置及管理情況。查看病理科設(shè)置及管理情況。 【】【】【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)2應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)21.病理科病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半室布局合理

10、，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！尽俊尽俊尽糠戏稀啊?，病理科用房面積滿足工作需要。病理科用房面積滿足工作需要。 符合符合“B”，并環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。，并環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 評審方法評審方法21.實(shí)地檢查病理科布局分區(qū)劃分及設(shè)施設(shè)備配置情況實(shí)地檢查病理科布局分區(qū)劃分及設(shè)施設(shè)備配置情況，并查看消毒及核查制度。，并查看消毒及核查制度。2.查看標(biāo)本接收室、取材室的消毒設(shè)備。查看標(biāo)本接收室、

11、取材室的消毒設(shè)備。 實(shí)地查看病理科用房面積及防護(hù)情況。實(shí)地查看病理科用房面積及防護(hù)情況。 【】【】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)臺(tái)。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜）標(biāo)本存放室

12、：專用標(biāo)本存放柜。 【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)3 病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)3符合符合“”，并以上設(shè)備缺少，并以上設(shè)備缺少1項(xiàng)。項(xiàng)?！尽俊尽糠戏稀癇”，并全部符合要求。，并全部符合要求。 評審方法評審方法3現(xiàn)場查看設(shè)備配置情況?，F(xiàn)場查看設(shè)備配置情況。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)4病理診斷和技術(shù)人員病理診斷和技術(shù)人員資質(zhì)資質(zhì)符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。南要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)4【】人員配置合理，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。【】人員配置合理，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)?！尽糠戏稀?/p>

13、”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。【】符合符合“”，病理醫(yī)師按照每百張病床病理醫(yī)師按照每百張病床0.51人配備，技術(shù)人配備，技術(shù) 人員和人員和輔助人員按照與醫(yī)師輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。的比例配備。 評審方法評審方法41.看名冊及崗位職責(zé)等?？疵麅约皪徫宦氊?zé)等。 2.現(xiàn)場提問現(xiàn)場提問2-3人對本崗位職責(zé)的知曉程度及履行情況。人對本崗位職責(zé)的知曉程度及履行情況。3.查看病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員的數(shù)量和資質(zhì)，統(tǒng)計(jì)相關(guān)查看病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員的數(shù)量和資質(zhì)，統(tǒng)計(jì)相關(guān)比例。比例。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)5由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)

14、中快速病理、常規(guī)由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理組織病理、細(xì)胞病理.的診斷工作。的診斷工作。 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)51.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格， 經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。年。2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。 3.無病理

15、執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。 【】【】評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)5符合符合“”，并有人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。，并有人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。符合符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。 【】【】評審方法評審方法51.查看出具病理診斷報(bào)告醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資查看出具病理診斷報(bào)告醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)證書，并抽查病理報(bào)告單進(jìn)行核實(shí)。修學(xué)習(xí)證書，并抽查病理報(bào)告

16、單進(jìn)行核實(shí)。2.查看快速病理診斷醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格證查看快速病理診斷醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格證書，并抽查病理報(bào)告單核實(shí)閱片診斷經(jīng)歷。書，并抽查病理報(bào)告單核實(shí)閱片診斷經(jīng)歷?！尽俊尽俊尽坎榭慈瞬排囵B(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況查看人才培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況 查看醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度及落實(shí)情況。查看醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度及落實(shí)情況。 【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)6技術(shù)員資質(zhì)：細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、技術(shù)員資質(zhì)：細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化免疫組化”可選）可選） 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)6【】【】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片

17、、石蠟切片、由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)6符合符合“”，并，并1繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。符合符合“”，并對授權(quán)的工作人員有再評價(jià)、再授權(quán)。，并對授權(quán)的工作人員有再評價(jià)、再授權(quán)?！尽俊尽吭u審方法評審方法61.查看學(xué)歷證及繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料；查看學(xué)

18、歷證及繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料；2.查看資質(zhì)、質(zhì)量和完成時(shí)限等工作記錄；查看資質(zhì)、質(zhì)量和完成時(shí)限等工作記錄；3.查看技術(shù)員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度。查看技術(shù)員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度。1.查看繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)的情況，核對培訓(xùn)人員的比例查看繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)的情況，核對培訓(xùn)人員的比例。2.查看再培訓(xùn)記錄。查看再培訓(xùn)記錄。查看對授權(quán)的工作人員再評價(jià)、再授權(quán)資料。查看對授權(quán)的工作人員再評價(jià)、再授權(quán)資料?！尽俊尽俊尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)7有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，實(shí)施并記有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，實(shí)施并記錄，環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。錄，環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合

19、規(guī)定。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)71有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定的范圍，每年至少一次院測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定的范圍，每年至少一次院外年度檢測報(bào)告。外年度檢測報(bào)告。2有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或具有有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾入下水道。資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾入下水道。3病理取材應(yīng)按照病理取材應(yīng)按照“2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì),嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的

20、洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4有易燃、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。有易燃、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。5接觸有害品工作人員定期體檢。接觸有害品工作人員定期體檢。 【】【】評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)7符合符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。陷的提出改進(jìn)措施。 符合符合“”，并，并環(huán)保、職業(yè)防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，無環(huán)境污染事件環(huán)保、職業(yè)防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。和職業(yè)損害事件發(fā)生。 【】【】 【】【】評審方法評審方法71.看有害氣體檢測報(bào)告?？从泻怏w檢測報(bào)告。2.回收制度，現(xiàn)場查回收設(shè)備、處理流程，回收機(jī)構(gòu)資質(zhì)。

21、回收制度，現(xiàn)場查回收設(shè)備、處理流程，回收機(jī)構(gòu)資質(zhì)。3.區(qū)域劃分。區(qū)域劃分。4. 易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.工作人員健康檔案。工作人員健康檔案。 6.主管部門監(jiān)管記錄。主管部門監(jiān)管記錄。7.查閱環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料，并實(shí)地檢查。查閱環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料，并實(shí)地檢查。評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)8及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。制度、科內(nèi)會(huì)診制度。 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)81有規(guī)范病理診斷的制度與流程，有規(guī)范

22、病理診斷的制度與流程，2有醫(yī)師診斷前對申請單和切片的核查制度，有醫(yī)師診斷前對申請單和切片的核查制度，3對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師，4閱片全面，不要遺漏病變，閱片全面，不要遺漏病變，5有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記錄。有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記錄。6向臨床醫(yī)師說明的遲發(fā)報(bào)告制度，向臨床醫(yī)師說明的遲發(fā)報(bào)告制度，7疑難病例上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名，疑難病例上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名，8病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度,有記錄和簽字。有記錄和簽字。10常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)

23、確率95%。 【】【】符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。3主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。符合符合“”，并，并1常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)8【】【】1.查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2考核考核2-3名病理診斷醫(yī)師，在進(jìn)行病

24、理診斷前，要點(diǎn)名病理診斷醫(yī)師，在進(jìn)行病理診斷前，要點(diǎn)2、3中要中要求核對的內(nèi)容。求核對的內(nèi)容。3.抽查抽查10份切片及報(bào)告記錄，核對有無遺漏病變。份切片及報(bào)告記錄，核對有無遺漏病變。4.查看上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及相應(yīng)記錄。查看上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及相應(yīng)記錄。5.抽查抽查5例遲發(fā)的報(bào)告，與臨床醫(yī)師核實(shí)病理醫(yī)師有無說明遲發(fā)的原例遲發(fā)的報(bào)告，與臨床醫(yī)師核實(shí)病理醫(yī)師有無說明遲發(fā)的原因。因。6.查看疑難病例登記，抽查其中查看疑難病例登記，抽查其中5例有無上級(jí)醫(yī)師復(fù)核及簽名。例有無上級(jí)醫(yī)師復(fù)核及簽名。7查看病理診斷報(bào)告解釋說明記錄，病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)查看病理診斷報(bào)告解釋說明記錄，病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)師對病理診斷

25、報(bào)告疑問的解釋說明。師對病理診斷報(bào)告疑問的解釋說明。8.查看科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度及執(zhí)行情況。查看科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度及執(zhí)行情況。9.抽查抽查20-50份有病理診斷報(bào)告的份有病理診斷報(bào)告的 評審方法評審方法81.查看資料。查看資料。2.抽查切片。抽查切片。3.查看主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)的監(jiān)管資料及持查看主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)的監(jiān)管資料及持 續(xù)改進(jìn)效果。續(xù)改進(jìn)效果。 【】【】【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)9病理診斷報(bào)告書準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。病理診斷報(bào)告書準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)91對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號(hào)

26、、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本）病理號(hào)、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本 部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）大體描述、鏡下描述大體描述、鏡下描述和病理診斷。和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理斷報(bào)告表述和書寫準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的）病理斷報(bào)告表述和書寫準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。規(guī)范術(shù)語。【】【】2診斷與臨床診斷不符合時(shí)，需重新審查，診斷與臨床診斷不符合時(shí)，需重新審查，3報(bào)告報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)個(gè)工作日內(nèi)85%，疑難病例和

27、特殊標(biāo)本除外。，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得提供有病理醫(yī)師簽名的嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得提供有病理醫(yī)師簽名的 空白病理報(bào)告書。空白病理報(bào)告書。5原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表 性不夠影響診斷的，性不夠影響診斷的， 均需在報(bào)告中說明。均需在報(bào)告中說明?！尽俊尽糠戏稀啊?，并，并1報(bào)告報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)個(gè)工作日內(nèi)90%，2病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%。符合符合“”，報(bào)告，報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)個(gè)工作日內(nèi)95%，報(bào)告書寫內(nèi)容與格，報(bào)告書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。式全部符合規(guī)范?！尽?/p>

28、【】評審方法評審方法91.查看查看20份病理診斷報(bào)告單；份病理診斷報(bào)告單；2.提問提問2名病理醫(yī)師：病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)如名病理醫(yī)師：病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)如 何重新審查；何重新審查；3. 有無嚴(yán)禁偽造診斷報(bào)告或提供有病理醫(yī)師簽名的空有無嚴(yán)禁偽造診斷報(bào)告或提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學(xué)報(bào)告書的規(guī)定，查投訴記錄；白病理學(xué)報(bào)告書的規(guī)定，查投訴記錄；4.查看病理診斷報(bào)告單查看病理診斷報(bào)告單5份，對原始樣品過小或在采集份，對原始樣品過小或在采集 過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠等在病理報(bào)告過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠等在病理報(bào)告 中的說明情況。中的說明情況。5.抽查抽查20份病理診斷報(bào)

29、告單，份病理診斷報(bào)告單，核實(shí)病理診斷報(bào)告核實(shí)病理診斷報(bào)告5個(gè)工個(gè)工 作日發(fā)作日發(fā)出率。出率?！尽俊尽坎榭促Y料證實(shí)上述制度執(zhí)行的有效性。查看資料證實(shí)上述制度執(zhí)行的有效性?！尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)10有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)制度與程序。有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)制度與程序。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)101有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)、制度：有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)、制度：（1）報(bào)告發(fā)出后，非原則性問題以補(bǔ)充報(bào)告形式修改，）報(bào)告發(fā)出后，非原則性問題以補(bǔ)充報(bào)告形式修改，（2）原則性問題需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生，）原則性問題需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生，（3）補(bǔ)充或更改的報(bào)告均遵循補(bǔ)充更改制度與

30、審批流程，）補(bǔ)充或更改的報(bào)告均遵循補(bǔ)充更改制度與審批流程， 并有完整記錄。并有完整記錄。（4）由于某些原因（深切、補(bǔ)取材、特染、免疫組化、脫鈣）由于某些原因（深切、補(bǔ)取材、特染、免疫組化、脫鈣 疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定）延遲取材、制疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定）延遲取材、制 片，或進(jìn)行其他檢測，片，或進(jìn)行其他檢測，2.不能如期簽發(fā)診斷報(bào)告時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床不能如期簽發(fā)診斷報(bào)告時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床 醫(yī)師或醫(yī)師或患方，說明原因。患方，說明原因。 【】【】評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)10符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行

31、。2發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。到人。符合符合“”，并，并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。【】【】評審方法評審方法101.查看病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序查看病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，符合要點(diǎn)（，符合要點(diǎn)（1）、（）、（2）的要求，并在病理檔案中有完整）的要求，并在病理檔案中有完整記錄記錄，2.查看不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，以口頭或書面告知查看不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的記錄。有關(guān)臨床醫(yī)師或患方

32、的記錄?！尽俊尽?.查管理制度、程序、記錄、制度執(zhí)行的有效性查管理制度、程序、記錄、制度執(zhí)行的有效性,2.補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告醫(yī)師的授權(quán)制度補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告醫(yī)師的授權(quán)制度查看補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告單查看補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告單5份，核對簽字醫(yī)師是否為授份，核對簽字醫(yī)師是否為授權(quán)醫(yī)師。權(quán)醫(yī)師?！尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)11評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)11有細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、制度。有細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、制度。(可選可選)1有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無菌操作。2細(xì)胞學(xué)篩查與

33、細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。成。【】評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)11符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證

34、實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2對細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。對細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3抽查達(dá)到規(guī)定要求抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。符合符合“”，并抽查達(dá)到規(guī)定要求，并抽查達(dá)到規(guī)定要求95%?！尽?【】評審方法評審方法111.查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范、醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場查無查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范、醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場查無 菌操作。菌操作。2.查看細(xì)胞學(xué)篩查與診斷相關(guān)制度，應(yīng)符合要點(diǎn)（查看細(xì)胞學(xué)篩查與診斷相關(guān)制度，應(yīng)符合要點(diǎn)（1）-（4）的各項(xiàng)要求。）的各項(xiàng)要求。1. 抽查抽查20份細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，并現(xiàn)場檢查，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各份細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，并現(xiàn)場檢查，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)制

35、度的落實(shí)情況。項(xiàng)制度的落實(shí)情況。2.查看細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)醫(yī)師的授權(quán)制度和登記。查看細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)醫(yī)師的授權(quán)制度和登記。3. 抽查抽查20-50份份細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，核對達(dá)到規(guī)定要求的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，核對達(dá)到規(guī)定要求的比例。比例?！尽俊尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)12建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)12參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際病參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會(huì)診的書面文件理切片會(huì)診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。協(xié)議明示

36、，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。 【】符合符合“C”，并，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。曉。 符合符合“B”，并，并有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件。有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件。 【】【】評審方法評審方法12查看書面文件查看書面文件/協(xié)議明示協(xié)議明示。 1.查看查看院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程。2.隨機(jī)提問隨機(jī)提問2-3名相關(guān)人員對名相關(guān)人員對院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程制度與流程的知曉情況。的知曉情況。 查看查看實(shí)施

37、院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件。 【】【】【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)13病理醫(yī)師能解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。病理醫(yī)師能解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。解決病理診斷問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)13有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實(shí)。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實(shí)。符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度

38、得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。符合符合“”，并臨床科室對病理科的滿意度高。，并臨床科室對病理科的滿意度高?！尽俊尽俊尽吭u審方法評審方法13查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的制度。查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的制度。1查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通、發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通、發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)的記錄。的記錄。2.查看臨床病理討論會(huì)記錄。查看臨床病理討論會(huì)記錄。查看滿意度調(diào)查記錄，并詢問臨床科查看滿意度調(diào)查記錄，并詢問臨床科室意見。室意見?！尽俊尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)14 科主

39、任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。 病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)141由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2有保障醫(yī)療質(zhì)量與安

40、全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。3有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程?？剖覂?nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。相關(guān)人員

41、知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！尽吭u審要點(diǎn)評審要點(diǎn)14符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。響。符合符合“”，并，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。得到執(zhí)行?！尽俊尽吭u審方法評審方法141.查看質(zhì)量與安全管理小組的組成人員和職責(zé)。查看質(zhì)量與安全管理

42、小組的組成人員和職責(zé)。2.查看醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)查看醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.查看科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。查看科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4. 查看醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。查看醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5.查看科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。查看科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.查看開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)

43、制度與程序。查看開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8.提問病理科提問病理科2人對本崗位相關(guān)制度與流程的知曉度。人對本崗位相關(guān)制度與流程的知曉度。1.查看執(zhí)行上述制度的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。查看執(zhí)行上述制度的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。2.查看室內(nèi)質(zhì)控及判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。查看室內(nèi)質(zhì)控及判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性。查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性?！尽俊尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)15病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。字跡清晰、內(nèi)容完整。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)

44、151有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。及臨床診斷。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。）既往曾做過病理者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、等傳染性標(biāo)本，需注明。）結(jié)核、肝炎、等傳染性標(biāo)本，需注明。符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上

45、述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。符合符合“”，并，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。【】【】【】評審方法評審方法15查看病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點(diǎn)（查看病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點(diǎn)（1）-（5）的各項(xiàng)要求。）的各項(xiàng)要求。1.查看執(zhí)行規(guī)定的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。查看執(zhí)行規(guī)定的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。2.隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查10份病理申請單，核實(shí)申請單能否達(dá)到要份病理申請單，核實(shí)申請單能否達(dá)到要求。求。現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請病理檢查患者的

46、相關(guān)病現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。歷資料?！尽俊尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)16 有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液中性甲醛緩沖液固定（固定（1000ml10%甲醛加磷酸氫二鈉甲醛加磷酸氫二鈉4.6g，磷酸，磷酸二氫二氫0.26g，氯化鈉，氯化鈉8.5g）。）。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)161有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)

47、本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固）空腔標(biāo)

48、本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告?！尽?有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請單中填寫的內(nèi)容與

49、送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。性的情況。（2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。）曾被拒收的標(biāo)本再次

50、送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)16符合符合“”，并，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。符合符合“”，并，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效，并有效執(zhí)行。執(zhí)行?！尽俊尽吭u審方法評審方法161.查看標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間的記錄及標(biāo)本交接查看標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間的記錄及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。的相關(guān)規(guī)定與程序。2.查看資料和現(xiàn)場考核要點(diǎn)查看資料和現(xiàn)場考核要點(diǎn)1中（中（1）-（5）各項(xiàng)要求）各項(xiàng)

51、要求的落實(shí)情況。的落實(shí)情況。3.查看不合格標(biāo)本處理的制度與程序。查看不合格標(biāo)本處理的制度與程序。4.現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核10份申請單和相關(guān)標(biāo)本，考核要點(diǎn)份申請單和相關(guān)標(biāo)本，考核要點(diǎn)2（1）中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。5.查看不能接收的申請單和標(biāo)本退回的登記記錄。查看不能接收的申請單和標(biāo)本退回的登記記錄。6抽查曾被拒收的標(biāo)本再次送檢的申請單的標(biāo)注情抽查曾被拒收的標(biāo)本再次送檢的申請單的標(biāo)注情況。況?！尽坎榭礃?biāo)本交接登記資料及對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)查看標(biāo)本交接登記資料及對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行分析和反饋記錄。行分析和反饋記錄?？己丝己?-3名臨床和病理科負(fù)責(zé)標(biāo)本交接人員，對標(biāo)名臨床和病理

52、科負(fù)責(zé)標(biāo)本交接人員，對標(biāo)本交接制度與流程知曉度和落實(shí)情況。本交接制度與流程知曉度和落實(shí)情況?！尽俊尽吭u審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)17 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)171有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相）核對申請單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3

53、）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對應(yīng)。）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的后的2周。周。2剩余的病理標(biāo)本按剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。棄。【】評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)17符合符合“”，并，并1有完整

54、資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料?？剖叶ㄆ趯θ〔馁|(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。符合符合“”，并，并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量?！尽?【】評審方法評審方法171.查看病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度查看病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程，符合要點(diǎn)與流程，符合要點(diǎn)1（1）-（7）中的各項(xiàng)要求。）中的各項(xiàng)要求。2.現(xiàn)場查看剩余的病理標(biāo)本的處理情況?，F(xiàn)場查看剩余的病理標(biāo)本的處理情況。1.查看標(biāo)本取材記錄，核實(shí)上述制度執(zhí)行的有效情查看標(biāo)本取材記錄，核實(shí)上述制度執(zhí)行的有效情況。況。2.查看科室每月

55、一次對取材質(zhì)量自查、總結(jié)和改進(jìn)的查看科室每月一次對取材質(zhì)量自查、總結(jié)和改進(jìn)的記錄。記錄。查看質(zhì)控記錄并現(xiàn)場查看取材工作存在問題是否得到改進(jìn)查看質(zhì)控記錄并現(xiàn)場查看取材工作存在問題是否得到改進(jìn)。【】【】 【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)18常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。錄。評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)181有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。染色流程，保證

56、切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。個(gè)工作日內(nèi)完成。2內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。片。3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%。符合符合“”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)，并常

57、規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%?！尽俊尽俊尽吭u審方法評審方法181.查看對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序，查看對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序，符合要點(diǎn)符合要點(diǎn)1（1）-（2）中的各項(xiàng)要求。）中的各項(xiàng)要求。2.現(xiàn)場抽查內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等切片，核對連續(xù)切片現(xiàn)場抽查內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等切片，核對連續(xù)切片的數(shù)量。的數(shù)量。3.抽查抽查20-50張切片，核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。張切片，核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。1.查看資料，現(xiàn)場抽查切片，核實(shí)上述規(guī)定和程序中各項(xiàng)要查看資料，現(xiàn)場抽查切片，核實(shí)上述規(guī)定和程序中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。求的落實(shí)情況。2.核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良

58、率。 核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。 【】【】【】評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)19有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)191保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2單件標(biāo)本冰凍切片制片在單件標(biāo)本冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3病理診斷報(bào)告在病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。有

59、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前快速病理診斷局限性告知，簽署知情同意書。）在術(shù)前快速病理診斷局限性告知，簽署知情同意書。（2）對難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理）對難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可 或網(wǎng)絡(luò)傳輸）或網(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴(yán)禁口頭或，嚴(yán)禁口頭或 報(bào)告的方式。報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明。）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上

60、注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名?！尽吭u審要點(diǎn)評審要點(diǎn)19符合符合“”，并，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。3抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。符合符合“”，并，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。【】【】評審方法評審方法191.查看保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序查看保證術(shù)中快速病理診斷合理使用