骨與關(guān)節(jié)感染

1、永寧縣醫(yī)院放射科張國俊第一節(jié) 化膿性炎癥一、急性化膿性骨髓炎1、概述 常見于兒童和青少年，男性發(fā)病率高于女性，感染途徑以血行為常見。亦可直接由創(chuàng)口侵入，或關(guān)節(jié)感染蔓延。發(fā)病部位常見于下肢長骨干骺端和骨干，以干骺端較多見。2、臨床表現(xiàn) 起病急，進(jìn)展快。多有高熱、寒戰(zhàn)、局部可見紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。3、影像要點 平片（1）發(fā)病7-10天內(nèi)，骨質(zhì)改變不明顯，主要為軟組織改變，表現(xiàn)為臨近的肌束；基層間的脂肪間隙模糊或消失；皮下軟組織與肌肉間界限模糊；皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。（2）發(fā)病后2周左右，干骺端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，區(qū)域性骨小梁模糊以致消失。呈邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)、病灶繼續(xù)蔓延，干

2、骺端出現(xiàn)廣泛斑點狀破壞區(qū)，并互相融合成較大的膿腔。同時涉及骨皮質(zhì)，產(chǎn)生斷續(xù)、不規(guī)則、密度減低的破壞區(qū)，很少侵及骨骺或越過關(guān)節(jié)。（3）由于骨膜掀起和血栓性動脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙而出現(xiàn)死骨，表現(xiàn)為小片或長條狀高密度致密影，死骨周圍可見寬窄不一的透亮區(qū)。（4）由于骨膜下膿腫的刺激，骨皮質(zhì)周圍出現(xiàn)骨膜增生，表現(xiàn)為與骨干平行的分層狀或花邊狀致密影。病變早期骨膜增生量較少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃，廣泛的骨膜增生，常包圍全骨或骨干的大部分，形成包殼，使骨干增粗、密度增高、邊緣不規(guī)則、骨膜增生一般與病變的范圍一致。CT(1)軟組織腫脹 表現(xiàn)為患肢較對側(cè)增粗，皮下脂肪層渾濁，肌肉間脂肪間隙不

3、同程度變窄、模糊。（2）軟組織膿腫 表現(xiàn)為中心呈低密度膿腔，周圍由炎癥肉芽組織和纖維組織構(gòu)成的膿腫壁，增強(qiáng)掃描膿腫壁不規(guī)則強(qiáng)化，中央膿腔部分強(qiáng)化前后均為低密度。（3）骨髓腔內(nèi)炎性充血 表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)密度增高，骨松質(zhì)及骨髓CT值明顯高于對側(cè)。（4）骨質(zhì)破壞 在干骺端表現(xiàn)為松質(zhì)骨局部密度減低，邊緣不清，病灶內(nèi)可見膿液低密度區(qū)。（5）骨膜反應(yīng) 表現(xiàn)為環(huán)繞或部分附著骨皮質(zhì)的弧線樣鈣質(zhì)高密度影，略低于正常骨皮質(zhì)密度。MRI（1）T1WI上破壞灶表現(xiàn)為低或中等信號，與高信號的黃骨髓形成鮮明的對比。（2）T2WI上炎癥組織、水腫、膿液和出血呈高信號，死骨呈低信號。（3）短時翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）軟組織及骨

4、髓腔內(nèi)的脂肪信號被抑制變低，而炎癥組織、水腫及膿腫呈高信號。（4）骨膜增生 表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀高信號，外緣為骨膜骨化的低信號線。（5）增強(qiáng)掃描，炎癥病灶信號增強(qiáng)，膿腫壁強(qiáng)化，而壞死、液化區(qū)不增強(qiáng)。插圖7-1-2插圖7-3二、慢性化膿性骨髓炎（一）概述 急性化膿性骨髓炎如治療不及時或不徹底，可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。慢性化膿性骨髓炎多以骨質(zhì)增生為主，破壞范圍較急性期縮小或局限，可形成多個經(jīng)久不愈的竇道，并常見死骨，有時可急性發(fā)作。（二）臨床表現(xiàn) 病變反復(fù)發(fā)作，時好時壞、發(fā)作時局部紅腫、疼痛、潰破流膿，時有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、患肢畸形。（三）影像要點平片1、骨質(zhì)破壞區(qū)擴(kuò)大，融合形成邊界清楚的膿腔，腔內(nèi)常有

5、條塊狀游離死骨。2、廣泛骨質(zhì)增生是其特征性改變，表現(xiàn)為骨破壞區(qū)周圍有明顯骨質(zhì)增生、硬化。3、骨外膜廣泛增生形成骨包殼，并與骨皮質(zhì)融合，使骨干增粗，輪廓不整。4、骨內(nèi)膜增生，使骨密度增高，髓腔閉塞或縮窄。5、如有骨瘺管，可見與骨質(zhì)破壞區(qū)相連的骨皮質(zhì)和骨膜缺損，軟組織竇道則表現(xiàn)為軟組織內(nèi)低密度管狀影，其內(nèi)可見死骨。6、骨髓炎愈合時，無死骨存在，膿腔消失，髓腔再通；骨干的輪廓整齊密實，骨干顯示永久性增粗、致密和畸形。（二）CT1、與X線平片相似，但能更好顯示骨質(zhì)增生、死骨和膿腔。2、患骨廣泛骨質(zhì)增生、硬化，密度不均勻，內(nèi)可見單個或多個境界清楚的圓形或卵圓形小空洞，代表殘留的膿腔，膿腔內(nèi)可見密度較高的

6、小塊狀或大塊狀死骨。3、慢性骨髓炎急性發(fā)作時軟組織可出現(xiàn)類似急性骨髓炎的軟組織腫脹與膿腫形成。（三）MRI1、慢性的骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜反應(yīng)在T1WI和T2WI上均呈低信號。2、肉芽組織在T1WI為低或稍高信號，在T2WI上呈高信號，殘留骨內(nèi)膿腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號增強(qiáng)掃描可見膿腫壁強(qiáng)化。3、瘺管內(nèi)含膿液在T1WI上呈稍高信號，在T2WI上呈高信號，依層面方向不同表現(xiàn)為點狀或不規(guī)則粗細(xì)不均的索條影，從骨內(nèi)膿腔向皮膚表面延伸。插圖7-4-5插圖7-6三、慢性局限性骨膿腫（一）概述 是局部慢性骨髓炎處于相對靜止的病灶，屬慢性骨髓炎一種特殊類型。故又稱Brodie膿腫。多見于青少

7、年，好發(fā)于脛骨下端、股骨下端或肱骨上端的干骺區(qū)。（二）臨床表現(xiàn) 一般癥狀輕微，無明顯全身癥狀，僅局部有陣發(fā)性疼痛及壓痛。（三）影像要點1、在長骨干骺端的中心或偏一側(cè)，顯示類圓形密度減低的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞有致密硬化帶，其中偶見小死骨。2、少有骨膜反應(yīng)、軟組織腫脹及竇道形成。3、骨外形可略增大或無改變。插圖7-7-87-97-9四、慢性硬化性骨髓炎（一）概述是一種以骨質(zhì)硬化為主的低毒性骨感染，多見于青少年，好發(fā)于脛骨及股骨骨干。（二）臨床表現(xiàn) 全身癥狀不明顯，局部有時無癥狀，或有腫痛等炎性反應(yīng)，壓痛和脹痛夜間比白天為劇。病程發(fā)展緩慢，因外傷或其他疾病可能激發(fā)加劇，但關(guān)節(jié)多數(shù)不受影響。

8、影像要點1、局限性或廣泛性骨質(zhì)增生、硬化，骨皮質(zhì)增厚。2、骨干膨大，常呈梭形，邊緣可光滑或不規(guī)則，髓腔縮小或消失。3、一般無破壞區(qū)及死骨。插圖7-10五、化膿性關(guān)節(jié)炎（一）概述 是一種嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病?？刹叭魏侮P(guān)節(jié)，但以承重的關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié)較為多見，一般單發(fā)，偶可多發(fā)。（二）臨床表現(xiàn) 好發(fā)于兒童及嬰兒。發(fā)病急聚，全身癥狀有惡寒、高熱局部紅、熱、腫、疼及活動功能障礙，觸之有波動感，部分關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位現(xiàn)象。（三）影像要點平片1、早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊膨隆，皮下脂肪層出現(xiàn)粗大網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)周圍軟組織影密度增高，層次模糊，關(guān)節(jié)內(nèi)積液使關(guān)節(jié)間隙增寬甚至關(guān)節(jié)半脫位，局部骨質(zhì)疏松。2、由于關(guān)節(jié)

9、內(nèi)膿液中蛋白溶解酶的作用，關(guān)節(jié)軟骨被破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄。3、病變進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，以關(guān)節(jié)承重部位出現(xiàn)早且明顯，以后破壞逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞和死骨。4、愈合時骨質(zhì)破壞停止，病變區(qū)骨質(zhì)疏松消失，破壞周圍出現(xiàn)修復(fù)性骨質(zhì)增生、硬化。5、晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。CT1、早期顯示關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)囊正常或輕度均勻增厚，關(guān)節(jié)間隙增寬，周圍肌肉間脂肪間隙模糊，臨近骨質(zhì)疏松。2、臨近軟組織內(nèi)可出現(xiàn)多發(fā)性膿腫，膿腫多沿肌肉分布，呈圓形或不規(guī)則形，平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描，膿腫壁明顯強(qiáng)化。3、隨病程進(jìn)展，關(guān)機(jī)囊滑膜肉芽組織增生趨于明顯，關(guān)節(jié)腔部分區(qū)域因膿液和肉芽組織構(gòu)成而呈混雜低密度改變。關(guān)節(jié)囊

10、和滑膜囊壁模糊或不均勻向腔內(nèi)增厚，強(qiáng)化顯著。關(guān)節(jié)間隙變窄。4、骨性關(guān)節(jié)面可有模糊、中斷或消失；臨關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)斑片狀、類圓形破壞區(qū)或均勻性骨侵蝕。周圍骨質(zhì)有不同程度的骨質(zhì)硬化，但其他部分區(qū)域仍呈骨質(zhì)疏松改變，臨近肌肉萎縮。5、晚期，骨質(zhì)硬化明顯，骨破壞趨于修復(fù)，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄。關(guān)節(jié)內(nèi)積膿吸收消失并繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，部分發(fā)生骨性強(qiáng)直。MRI1、早期滑膜炎及積液，表現(xiàn)為滑膜增厚于T1WI呈中等信號，T2WI呈中、高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；積液為長T1、T2信號；骨髓內(nèi)水腫為骨髓內(nèi)邊緣模糊的斑片狀長T1、T2信號，增強(qiáng)后可有輕度強(qiáng)化。T2WI抑脂序列顯示更為清楚。2、骨性關(guān)節(jié)面侵蝕破壞，表現(xiàn)

11、為長T1、短T2信號的骨性關(guān)節(jié)面為高信號的病變所替代。關(guān)節(jié)面下骨髓亦可為長T1、T2信號所取代，關(guān)節(jié)軟骨破壞則表現(xiàn)為T1WI及T2WI呈中等信號的軟骨變薄、破壞、缺損及關(guān)節(jié)間隙變窄。3、骨質(zhì)破壞的周圍可有骨質(zhì)增生和骨膜增生，表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈層狀、花邊狀及斑片狀的低信號，臨近關(guān)節(jié)軟組織水腫和膿腫表現(xiàn)與骨內(nèi)病變相似。4、愈合期骨性強(qiáng)直可見骨端連續(xù)，此區(qū)呈骨髓信號。7-117-12第二節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、短管狀骨結(jié)核概述：也稱結(jié)核性指骨炎或骨氣臌。常侵犯5歲以下兒童的掌指骨或跖趾骨，大部分為多發(fā)性，少數(shù)可單發(fā)。臨床表現(xiàn)：患指趾軟組織呈梭形腫脹，皮膚顏色可正常或變紅，多無疼痛及壓痛，活動不受

12、限或稍覺不便，少數(shù)病歷可自愈。偶有形成竇道者。影像要點：1、早期軟組織呈梭形腫大，骨干中央的髓腔內(nèi)出現(xiàn)局限性骨質(zhì)稀疏，進(jìn)而骨質(zhì)破壞、吸收，形成圓形或卵圓形透光區(qū)，長軸與骨干長軸一致，邊緣較清楚，對稱性向四周膨脹性擴(kuò)展，在囊性透亮區(qū)中可見零星死骨。2、病變繼續(xù)向外擴(kuò)展，侵及皮質(zhì)及骨膜，引起平行層狀骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)增生，這種骨破壞與皮質(zhì)增生反復(fù)進(jìn)行，最后形成骨氣臌的典型征象。3、嚴(yán)重病變可累及整個骨干，亦可穿破皮質(zhì)，形成竇道，合并繼發(fā)感染，但很少侵犯臨近關(guān)節(jié)或累計末節(jié)指趾骨。4、部分病例骨質(zhì)破壞不明顯，僅表現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，但可產(chǎn)生廣泛的骨膜反應(yīng)，使骨干增粗，呈梭形腫大。5、修復(fù)期骨質(zhì)增生顯著，破壞區(qū)

13、縮小，小兒骨破壞可完全恢復(fù)，不留痕跡。6、鑒別診斷：與發(fā)生在短骨內(nèi)的內(nèi)生軟骨瘤的鑒別。二、長骨骨骺與干骺端結(jié)核概述：長骨骨骺與干骺端結(jié)核是骨松質(zhì)結(jié)核中最多見的一種，好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和股骨上端。臨床表現(xiàn)：多見于兒童，青少年少見。病人主訴臨近關(guān)節(jié)活動不靈便，酸痛不適，特別是負(fù)重或活動后更為明顯，夜間和睡前尤為顯著。局部腫脹，但熱感不明顯。影像要點：（一）平片1、常見于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端，其次為脛骨上端、股骨下端及肱骨遠(yuǎn)端。2、病變多發(fā)生于骨骺或干骺端的一側(cè)，并靠近骨骺板，通常為單發(fā)。3、早期可見局限性骨質(zhì)稀疏，骨小梁模糊或中斷。隨著病程進(jìn)展，病變區(qū)出現(xiàn)多數(shù)斑點狀或不規(guī)則的密度減低

14、區(qū)，也可出現(xiàn)小圓形或類圓形的骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍有時可見硬化帶。4、有時多個病灶可融合呈較大的透明區(qū)，略呈分葉狀，其中可見碎屑狀死骨。5、干骺端結(jié)核發(fā)展，最易穿過骨骺板而侵及骨骺與關(guān)節(jié)，但很少向骨干發(fā)展。6、病灶可破壞皮質(zhì)和骨膜，侵及軟組織，穿破皮膚而形成竇道，導(dǎo)致繼發(fā)感染。（二）、CT與磁共振1、CT 顯示骨質(zhì)破壞、軟組織受累程度及沙粒狀死骨較平片更明確。2、MRI(1)早期滲出性病變，呈混雜長T1、長T2信號。（2）肉芽腫為主的病變，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，周圍可伴薄層長T1、長T2信號水腫帶。（3）干酪樣壞死為主病變，T1WI呈低信號，T2WI高信號。4、膿腔內(nèi)死骨在T1WI呈

15、低信號，T2WI低信號。5、骨膜下冷膿腫和軟組織腫脹呈長T1、長T2信號。6、增強(qiáng)掃描，結(jié)核肉芽腫可呈明顯不均勻強(qiáng)化，水腫和干絡(luò)樣壞死無顯著強(qiáng)化。三、脊柱結(jié)核概述：是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位，最好發(fā)于胸腰椎交界附近，其次為腰椎、上胸椎、頸椎，骶尾椎發(fā)病最少，病變常累及兩個以上椎體，單個椎體發(fā)病少見。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于兒童及青年，以20-30歲最常見，全身有結(jié)核中毒征象。局部有脊柱活動受限，頸背腰痛或脊柱后突畸形，脊柱結(jié)核形成膿腫，可產(chǎn)生壓迫癥狀，膿腫可流入髂窩，可在臀部形成膿腫。影像要點（一）平片1、骨質(zhì)破壞 椎體邊緣蟲蝕狀破壞或椎體中央囊腫破壞，椎體塌陷變扁或呈楔狀變形。2、椎

16、間隙變窄 椎間盤完全破壞，相鄰破壞的互相融合在一起，為診斷脊柱結(jié)核的重要依據(jù)。3、脊柱取得改變 常以病變?yōu)橹行?，發(fā)生脊柱后突成角及側(cè)彎，椎體互相嵌入或融合。4、椎旁膿腫 頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫，側(cè)位片表現(xiàn)氣管受壓移位。胸椎結(jié)核形成椎旁膿腫，表現(xiàn)為脊椎兩旁的梭形軟組織腫脹陰影。腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫，膿腫常偏于一側(cè)，表現(xiàn)為該側(cè)腰大肌影模糊、豐滿、增寬。5、脊柱普遍性骨質(zhì)疏松，而化膿性脊柱炎無這種改變。6、繼發(fā)感染 結(jié)核膿腫破潰，形成竇道，繼發(fā)化膿性感染時，破壞區(qū)密度增高，骨質(zhì)增生硬化。7、新骨及骨贅形成 多見于脊柱結(jié)核的修復(fù)期，骨贅可以發(fā)生于患椎或其臨近之椎體，表現(xiàn)為椎體骨刺或骨橋。8、椎體融合

17、 當(dāng)病變愈合時，骨質(zhì)增生，病變椎體互相融合。（二）CT1、骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)破壞是脊柱結(jié)核的直接征象，有四種表現(xiàn)形式：（1）、局限性溶骨性骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為椎體內(nèi)圓形、類圓形或不規(guī)則狀低密度區(qū)，可單發(fā)，亦可多發(fā)，邊緣較清，周圍可見高密度骨硬化帶；（2）大范圍溶骨性骨質(zhì)破壞：椎體上大片低密度區(qū)，皮質(zhì)不完整，破壞區(qū)邊緣模糊；（3）、碎骨片型骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為椎體輪廓消失，代之為大小不等、雜亂無章的碎骨片，碎骨片一般超出椎體范圍；（4）、骨膜下型骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為椎體邊緣不規(guī)則狀低密度區(qū)，骨皮質(zhì)中斷。2、死骨形成 表現(xiàn)為破壞區(qū)內(nèi)沙粒狀或小斑片狀高密度影，常為多發(fā)。3、骨密度增高 表現(xiàn)為破壞區(qū)周圍骨硬化帶及灶性

18、硬化，灶性硬化為大小不等的斑片狀高密度。4、椎旁膿腫 椎旁帶狀較低密度影，膿腫范圍均超過骨質(zhì)破壞的范圍，膿腫內(nèi)可見點狀、條狀及片狀鈣化影。5、椎間盤破壞 表現(xiàn)為椎間隙變窄，椎間盤局限性低密度區(qū)。6、椎管狹窄變形、硬膜囊或脊髓受壓 其原因為硬膜外膿腫所致，表現(xiàn)為硬膜囊前方低密度影。（三）MRI1、椎體信號改變，大多數(shù)T1WI呈均勻較低信號，少數(shù)病歷呈混雜低信號；T2WI呈混雜高信號。增強(qiáng)掃描，呈不均勻強(qiáng)化。2、受累椎間盤T1WI多呈低信號， T2WI呈不均勻混雜高信號。3、椎旁軟組織包括膿腫和肉芽組織， T1WI多呈低信號或等信號， T2WI呈混雜高信號，膿腫壁薄且明顯強(qiáng)化。四、關(guān)節(jié)結(jié)核概述：是一種常見的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的40%左右，可分為原發(fā)和繼發(fā)兩類。原發(fā)首先病灶出現(xiàn)在滑膜，稱為滑膜結(jié)核。繼發(fā)系由骨端結(jié)核病灶擴(kuò)張而來，稱為骨型結(jié)核。全身癥狀，如低熱、納差、消瘦等，局部疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，久病者，肌肉萎縮。影像要點（一）平片1、骨型關(guān)節(jié)結(jié)核 在骨骺與干骺端結(jié)核的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙不對稱等。2、化模型關(guān)節(jié)結(jié)核（1）以髖、膝關(guān)節(jié)較多見。關(guān)節(jié)破壞通常較均勻而廣泛，尤異邊緣部分更為明顯。（2）早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，