麻醉解剖神經(jīng)阻滯定位

1、1. 三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉從顴弓后1/3下方，口角外側(cè)2.5cm稍上，正對第2磨牙處進(jìn)針。沿下頜支內(nèi)面刺向后內(nèi)方，進(jìn)針至翼突基底部，到卵圓孔的前方，用X線證實針位，再退針，改向后上刺入卵圓孔，到三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，注射麻藥。2. 上頜神經(jīng)阻滯麻醉稍張開口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進(jìn)針至翼突基底部時，退針轉(zhuǎn)向前上，經(jīng)翼突外側(cè)板前緣刺入翼腭窩，上頜神經(jīng)經(jīng)過此處（深度約4.5cm），注入麻藥。3. 下頜神經(jīng)阻滯麻醉稍張口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進(jìn)針至翼突基底部時，退針轉(zhuǎn)向后上，經(jīng)翼突外側(cè)板后緣至卵圓孔，下頜神經(jīng)經(jīng)此處岀顱（深度約4cm）,注入麻藥。4. 下牙槽阻滯麻醉從口內(nèi)下頜第3磨牙后1.5

2、cm，相當(dāng)于下頜支前緣內(nèi)側(cè)的頰粘膜處刺入，與下頜磨牙咬合面平行，沿粘膜及下頜支之間緩緩進(jìn)針2.53.5cm,當(dāng)下頜磨牙與舌前部岀現(xiàn)異感，即可注入麻藥。5. 面神經(jīng)阻滯麻醉在乳突前緣和下頜支后緣的中點或乳突尖前方0.5cm處，即在外耳道下方垂直刺入，觸到乳突前緣后轉(zhuǎn)向內(nèi)上，沿骨面推進(jìn)1.5cm，即達(dá)莖乳孔，注入麻藥，治療面神經(jīng)痙攣。第1段：是面神經(jīng)干從莖乳孔穿岀至進(jìn)入腮腺以前的一段，位于乳突與外耳道之間的切跡內(nèi)。此段長11.5cm,向前經(jīng)過莖突根部的淺面，此段雖被腮腺所遮蓋，但尚未進(jìn)入腮腺實質(zhì)內(nèi)，故可在此處顯露面神經(jīng)主干，面神經(jīng)阻滯即可在此處進(jìn)行。第2段：為腮腺內(nèi)段，面神經(jīng)主干與腮腺后內(nèi)側(cè)進(jìn)入腮

3、腺，在腮腺內(nèi)通常分為上下兩干，再發(fā)岀分支，彼此交織成叢，最后形成顳，顴，頰，下頜緣，頸五組分支。第3段：面神經(jīng)穿岀腮腺以后部分。面神經(jīng)的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣，前緣和下端穿岀，呈扇形分布至各相應(yīng)區(qū)域，支配面肌。6. 舌咽神經(jīng)阻滯麻醉在外耳門下方，乳突前緣稍前方垂直刺入，進(jìn)針1.252.5cm，達(dá)莖突部位，過莖突后方繼續(xù)進(jìn)針1.252.25cm，針尖至頸靜脈孔下方，注入麻藥。7. 頰神經(jīng)阻滯麻醉在上頜第3磨牙后方的磨牙后窩表面黏膜進(jìn)針，刺中時可有頰部電擊樣感覺，稍退針后注藥。8. 耳顳神經(jīng)阻滯麻醉在外耳道與顳下頜關(guān)節(jié)之間或近耳部的顴弓上緣約1cm的發(fā)際處，也可在顴弓中點下1cm處，觸到顳

4、淺動脈的搏動。在顳淺動脈搏動點的同一水平處進(jìn)針，刺入深度約0.5cm.9. 眶下神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)眶外緣至上唇上緣重點做一連線，再經(jīng)瞳孔中心做一垂直線，兩線的交點即為進(jìn)針點；進(jìn)針方向應(yīng)朝外上，稍偏后，穿刺針與面部中線夾角平均約為30度。10. 頦神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)瞳孔中心垂直線，與下頜骨上下緣中位線的交點為穿刺點，進(jìn)針方向應(yīng)向前內(nèi)下，稍偏后，與該處皮膚表面的角度約45度。頦孔的開口方向可隨著年齡增長而逐漸上移和后移，在臨床實施阻滯定位時應(yīng)予考慮。頸部神經(jīng)阻滯途徑:1. 頸叢淺支阻滯途徑仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)。在胸鎖乳突肌后緣中點（即神經(jīng)點）處穿刺進(jìn)針。2. 頸叢深支阻滯途徑體位：仰臥位，略伸頸，頭轉(zhuǎn)

5、向?qū)?cè)。阻滯點的定位：i.C4橫突的定位方法：乳突尖與鎖骨中點的連線中點即為第4頸椎橫突的位置（相當(dāng)于成年男子喉結(jié)上緣），該點一般在胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點附近。ii. C2、C3、C4橫突的定位方法：在乳突和G橫突前結(jié)節(jié)之間作一連線，后方1cm作平行線。C2橫突位于乳突尖下方1-2cm,C4橫突位于喉結(jié)平面，二者之間相距1.5cm為C3橫突。注意事項：頸椎椎孔大，橫突短，且頸叢毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在頸叢深支阻滯時，可累及膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)，引起呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。穿刺針過深，進(jìn)針方向偏內(nèi)偏后有可能將局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，導(dǎo)致全脊麻的危險。臨床上禁忌同時行雙側(cè)頸叢深支阻滯麻醉。3. 膈

6、神經(jīng)阻滯途徑穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，距鎖骨上2.53cm處，以左手示、拇二指提起胸鎖乳突肌，針頭刺入皮膚后，沿胸鎖乳突肌深面，向內(nèi)后方深入約2.53cm，回抽無血，即可注入藥物。4. 臂叢神經(jīng)在頸部的阻滯途徑 斜角肌肌間溝阻滯途徑:患者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。先讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在該肌鎖骨頭的后緣平環(huán)狀軟骨處可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后緣還可觸及中斜角肌，兩肌之間的間隙為肌間溝，在環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處，為肌間溝穿刺的穿刺點，穿刺針與穿刺點垂直刺入皮膚，略向足側(cè)進(jìn)針，直至出現(xiàn)上肢異感或觸及頸椎橫突為止，回抽無血及腦脊液后，注入局麻藥。 鎖骨上阻滯途徑:患者仰臥

7、位，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進(jìn)針，針向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針，直達(dá)第一肋，在肋骨上尋找異物感，當(dāng)出現(xiàn)異物感回抽無血或無氣體時，可注入局麻藥。 改良的鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進(jìn)針，鎖骨下血管旁阻滯5. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉臨床上行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常用氣管旁入路，即在胸鎖關(guān)節(jié)上2.5cm與前正中線外側(cè)1.5cm相交處向第7頸椎橫突基部穿刺，用手指將頸總動脈推向外側(cè)，針尖遇骨質(zhì)，回抽無血，注入局麻藥。常可出現(xiàn)Horner綜合征，并要注意防止氣胸、全脊麻和喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥。脊柱區(qū)（3阻滯麻醉）1. 硬膜外隙阻滯麻醉（1）后正中穿刺法部位：椎骨棘突之

8、間進(jìn)針，與棘突方向一致層次：皮膚f淺筋膜f深筋膜f棘上韌帶f棘間韌帶f黃韌帶f硬膜外隙（2）旁正中穿刺法 部位：正中線旁1.52.0cm 層次：皮膚f淺筋膜f深筋膜f背闊肌腱膜f豎脊肌f椎板間隙f黃韌帶f硬膜外隙（再進(jìn)針T硬脊膜T硬膜下隙T蛛網(wǎng)膜T蛛網(wǎng)膜下隙）2. 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺和腰麻（基本同硬膜外隙阻滯） 穿刺部位：L2、3,L3、4或L4、5腰椎之間 層次：硬膜外隙-硬脊膜硬膜下隙蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙（腰椎區(qū)域）3. 骶管阻滯麻醉俯臥位，將示指和中指的掌面放在兩個骶骨角上，以45角在兩個骶骨角之間刺入，當(dāng)穿刺針碰到骶骨時，應(yīng)改變針的角度（男性幾乎與皮膚平行成5角進(jìn)針，女性成15角進(jìn)針），向前

9、進(jìn)針刺入骶尾背側(cè)淺韌帶，阻力消失則進(jìn)入骶管，注意不能刺過兩側(cè)髂后上棘的連線水平。阻滯的脊神根節(jié)段：上頸髓節(jié)數(shù)（C14）=平對的椎體數(shù)？下頸髓節(jié)數(shù)（C58）-1=平對的椎體數(shù)？上胸髓節(jié)數(shù)（T14）-仁平對的椎體數(shù)？中胸髓節(jié)數(shù)（T58）-2=平對的椎體數(shù)？?下胸髓節(jié)數(shù)（T910）-3=平對的椎體數(shù)？?全部腰髓節(jié)段數(shù)平對第1012胸椎體？?全部骶、尾節(jié)段平對第1腰椎體上肢（7神經(jīng)阻滯2血管穿刺）1. 臂叢神經(jīng)阻滯途徑（1）頸部臂叢阻滯途徑 斜角肌肌間溝阻滯途徑:環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處 鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進(jìn)針，針向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針 改良的鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上

10、方1.0-1.5cm處進(jìn)針，鎖骨下血管旁阻滯（2）腋區(qū)臂叢阻滯途徑 喙突下阻滯途徑：喙突下2cm,向足向外側(cè)向后傾斜10,兩次減壓感 腋路阻滯途徑（腋血管旁阻滯法）:臂處于外展、旋外、屈肘位，腋窩最高點，壓住動脈搏動，進(jìn)入腋鞘2. 肩胛上神經(jīng)阻滯Moore法：在肩胛岡上緣,由肩峰至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣沿肩胛岡上緣畫一橫線,再經(jīng)此橫線的中點作一與脊柱平行的縱線,在兩線相交的外上角等分角上距離交點2.5cm處為進(jìn)針點,與皮膚垂直方向略向內(nèi)刺入45cm即達(dá)肩胛骨切跡,有異感后注入局麻藥。3. 腋神經(jīng)阻滯肩外展45角,在肩峰的背側(cè)下方4cm處穿刺,針尖對向喙突刺入,進(jìn)針4.04.5cm深度,即達(dá)四邊孔附近,回

11、抽無血,即可注藥4. 正中神經(jīng)阻滯（1）肘部阻滯：肘關(guān)節(jié)伸直，平肱骨內(nèi)、外上髁之間切取肱動脈搏動，在其稍內(nèi)側(cè)垂直刺入35cm,岀現(xiàn)異感后注入局麻藥。（2）腕部阻滯：病人握拳，腕關(guān)節(jié)微屈可看到掌長肌腱和撓側(cè)腕屈肌腱，經(jīng)橈骨莖突，橫過腕關(guān)節(jié)畫一橫線，于上述兩肌腱間的交點處為進(jìn)針點，垂直刺入數(shù)毫米，岀現(xiàn)異感后注入局麻藥。5. 尺神經(jīng)阻滯（1）肱部阻滯：在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中點處可觸及肱動脈搏動，在此處進(jìn)針指向肱動脈后方，得到放散至小指的異感后注射局麻藥。此點由于尺神經(jīng)與正中神經(jīng)相鄰易同時阻滯。（2）肘部阻滯：前臂屈曲90角，在肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴之間觸及尺神經(jīng)，與尺神經(jīng)平行進(jìn)針或由稍內(nèi)側(cè)進(jìn)針岀現(xiàn)異感

12、后注入局麻藥。（3）腕部阻滯：腕關(guān)節(jié)屈曲，握拳，即可顯露尺側(cè)腕屈肌腱，在其橈側(cè)可觸到尺動脈。取肌腱與動脈間為進(jìn)針點垂直刺入，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。6. 橈神經(jīng)阻滯(1)肱部阻滯:肘關(guān)節(jié)伸直，與肱骨外上髁上方10cm處稍外側(cè)，壓迫橈神經(jīng)時出現(xiàn)異感，在該處刺入皮膚至骨，出現(xiàn)異感后注射局麻藥。(2)肘部阻滯:肘關(guān)節(jié)伸直，在肘窩前面肱二頭肌腱外側(cè)一橫指半處，垂直進(jìn)針指向肱骨前面，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。(3) 橈神經(jīng)深支阻滯:肘關(guān)節(jié)伸直，前臂取內(nèi)旋位，在肱骨外上髁背側(cè)外緣遠(yuǎn)端兩橫指，橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)緣壓痛點處垂直刺入，得到放散至示、中、環(huán)指及手背部的異感后注射局麻藥。(4) 橈神經(jīng)淺支阻滯:在橈骨莖突上

13、方7cm處的背外側(cè)緣，垂直向橈骨進(jìn)針，出現(xiàn)異感后注射局麻藥。7. 指神經(jīng)阻滯在指根稍背側(cè)，作左右兩面注射麻藥或在指根側(cè)面軸線上作皮丘，穿刺針分別向背、掌兩面注入麻藥。8. 肘窩處是間接測量血壓時的聽診部位；肘窩橫紋稍上方處可作動脈插管。9. 動脈穿刺或切開插管前采用改良Allen試驗法(P236)下肢(5神經(jīng)阻滯)1. 股神經(jīng)阻滯:腹股溝韌帶中點下緣，股動脈搏動點外側(cè)1cm處進(jìn)針。2. 隱神經(jīng)阻滯:平髕骨上緣、股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)面直刺或在此骨面扇形尋找異感，再注藥。3. 閉孔神經(jīng)阻滯:恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)及下方1.5cm，垂直進(jìn)針至恥骨下支，再后退2cm，稍偏外側(cè)并緊貼恥骨上支下緣刺入2.5cm進(jìn)入閉膜管

14、，即可注藥。4. 坐骨神經(jīng)阻滯(1)近端阻滯定位:側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點作一與該線垂直(斜向內(nèi)下方)的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子至骶管裂孔的連線相交，此交點為穿刺點，垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。(2)遠(yuǎn)端阻滯定位:側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線的中點或稍內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。5. 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯:髂前上棘向內(nèi)側(cè)及向下2cm處氣管插管試述氣管切開的層次?答：氣管切開的層次：皮膚，淺筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群，氣管前筋膜氣管內(nèi)插管的解剖通道：?經(jīng)鼻：鼻孔T鼻前庭T鼻閾T固有鼻腔T鼻后孔T鼻咽T口咽T喉咽T喉口T喉前庭T前庭裂T喉中間腔T聲門裂T聲門下腔T氣管？