骨髓增生性疾病

1、骨髓增生性疾病骨髓增生性疾?。∕yeloproliferative Diseases ,MPD ,MPD）一、概述一、概述（一）特點(diǎn)（一）特點(diǎn)n都屬骨髓干細(xì)胞病變，涉及四種類型的都屬骨髓干細(xì)胞病變，涉及四種類型的骨髓細(xì)胞（粒、紅、巨核、纖維細(xì)胞）骨髓細(xì)胞（粒、紅、巨核、纖維細(xì)胞）n可互相轉(zhuǎn)化可互相轉(zhuǎn)化/合并存在合并存在n可直接可直接/通過某種過渡類型轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^某種過渡類型轉(zhuǎn)變?yōu)锳NLLn都存在髓外造血，并伴核蛋白代謝異常都存在髓外造血，并伴核蛋白代謝異常（二）內(nèi)容（二）內(nèi)容n原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化n慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病n真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥n原發(fā)性血小板增多癥

2、原發(fā)性血小板增多癥二、真性紅細(xì)胞增多癥二、真性紅細(xì)胞增多癥 （polycythemia vera, PV）n紅細(xì)胞增多癥：?jiǎn)挝惑w積的外周血液中紅細(xì)胞增多癥：?jiǎn)挝惑w積的外周血液中RBC、Hb、Hct高于正常高于正常 相對(duì)性紅細(xì)胞增多相對(duì)性紅細(xì)胞增多 絕對(duì)性紅細(xì)胞增多絕對(duì)性紅細(xì)胞增多相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥n血液濃縮：腹瀉、燒傷、服利尿劑等血液濃縮：腹瀉、燒傷、服利尿劑等n“應(yīng)激性應(yīng)激性”紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多絕對(duì)性紅細(xì)胞增多癥絕對(duì)性紅細(xì)胞增多癥n繼發(fā)性繼發(fā)性 1. 組織缺氧組織缺氧 2. 腎臟疾病腎臟疾病 3. 腫瘤腫瘤 4. 家族性紅細(xì)胞增多家族性紅細(xì)胞增多n原發(fā)性原發(fā)性真性紅細(xì)胞增

3、多癥真性紅細(xì)胞增多癥PolycythemianEPO 組織缺氧致腎臟產(chǎn)生組織缺氧致腎臟產(chǎn)生EPOerythropoietinBMRBCTissuehypoxiakidney紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn) RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct(%)男性男性 6.5 170 54.0女性女性 6.0 160 50.0 真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥（一）概述（一）概述 1.定義：定義：外周血液中紅細(xì)胞數(shù)量超過正常外周血液中紅細(xì)胞數(shù)量超過正常高值、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積亦相應(yīng)增高值、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積亦相應(yīng)增高的一種原因不明、慢性進(jìn)行性骨髓造高的一種原因不明、慢性進(jìn)行性骨髓造血

4、活性普遍亢進(jìn)的疾病、屬于骨髓組織血活性普遍亢進(jìn)的疾病、屬于骨髓組織異常增生的腫瘤性疾病異常增生的腫瘤性疾病. . 是一種克隆性是一種克隆性干細(xì)胞疾病，以全血容量增多，血粘度干細(xì)胞疾病，以全血容量增多，血粘度增高及脾腫大為主要表現(xiàn)增高及脾腫大為主要表現(xiàn) 2.病因病因n干細(xì)胞的缺陷而不能接受紅細(xì)胞生成刺干細(xì)胞的缺陷而不能接受紅細(xì)胞生成刺激素對(duì)紅細(xì)胞生成的正?？刂萍に貙?duì)紅細(xì)胞生成的正?？刂?n病毒學(xué)說病毒學(xué)說：病毒引起原紅、幼紅、網(wǎng)織病毒引起原紅、幼紅、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多 n腫瘤學(xué)說腫瘤學(xué)說：可能是一種紅細(xì)胞系列的腫可能是一種紅細(xì)胞系列的腫瘤性疾病瘤性疾病 n染色體的畸變?nèi)旧w的畸變：C C組

5、染色體組染色體；非整倍體、非整倍體、超二倍體等非特異性改變及畸變超二倍體等非特異性改變及畸變 3. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n起病隱匿，中老年發(fā)病為主，病程較長，起病隱匿，中老年發(fā)病為主，病程較長，多血質(zhì)（疲勞、頭痛、紫紺）多血質(zhì)（疲勞、頭痛、紫紺）n高血壓高血壓n高粘滯綜合征高粘滯綜合征n出血出血n血栓形成血栓形成n皮膚粘膜紅紫色：皮膚粘膜紅紫色：呈醉酒狀呈醉酒狀 n肝脾腫大肝脾腫大多血質(zhì)面容多血質(zhì)面容Photograph of a drawing (original in color) of one of Oslers original patients.嚴(yán)重嚴(yán)重 PV并發(fā)痛風(fēng)并發(fā)痛風(fēng)（二）檢驗(yàn)（

6、二）檢驗(yàn)n血象血象 下一張下一張 n骨髓象骨髓象 三系均增生，紅系顯著三系均增生，紅系顯著n鐵染色：內(nèi)鐵染色：內(nèi)/外鐵減少或消失外鐵減少或消失nNAP積分：積分：無發(fā)熱及感染無發(fā)熱及感染 時(shí)時(shí)100100分分 n紅細(xì)胞容量：紅細(xì)胞容量：絕對(duì)值增加絕對(duì)值增加 ，男性男性3939ml/kgml/kg，女性女性2727mlmlkgkg n其它：血清其它：血清VitB12濃度、血尿酸、血沉、濃度、血尿酸、血沉、血粘度等血粘度等 下一張下一張nHbHb、RBCRBC明顯增加，未治前多次明顯增加，未治前多次 Hb Hb180g/L180g/L（男性），男性）， 或或170170g/Lg/L（女性）。女性）

7、。 RBC RBC6 65 510101212L L（男性），男性）， 或或6 60 010101212L L（女性）女性） nHctHct男性男性0.540.54，女性，女性 0.50 0.50 n無感染及其它原因無感染及其它原因WBCWBC多次多次111110109 9L LnBPCBPC多次多次30030010109 9L L PV (BP)：RBC、WBC和和BPC均顯著增多均顯著增多血象血象Plenty of PlateletsMegakaryocyte返回返回PV（BM）：）：增生明顯活躍，增生明顯活躍，RBC密集密集 PV（BM）：）：紅系顯著增生紅系顯著增生 PV（BM）：）：

8、粒紅二系均明顯增生，但以紅系增粒紅二系均明顯增生，但以紅系增生顯著生顯著PV（BM）：）：粒紅巨三系均明顯增生粒紅巨三系均明顯增生 返回返回（三）診斷和鑒別診斷（三）診斷和鑒別診斷 1. 診斷診斷n根據(jù)臨床表現(xiàn)，中、老年，尤以男性，有根據(jù)臨床表現(xiàn)，中、老年，尤以男性，有出血、多血、肝脾腫大史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢出血、多血、肝脾腫大史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如紅細(xì)胞數(shù)、總血容量、血小板增多，查如紅細(xì)胞數(shù)、總血容量、血小板增多，血粘度增加，血粘度增加，能除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥能除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥和相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥和相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥，可作出診斷，可作出診斷 2.鑒別診斷鑒別診斷n慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞

9、白血病 n與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥和相對(duì)性紅細(xì)胞與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥和相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥鑒別增多癥鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥脾腫大脾腫大有有無無無無WBC、BPCNN紅細(xì)胞容量紅細(xì)胞容量N全血容量全血容量N/血漿容量血漿容量N/N/動(dòng)脈氧飽和度動(dòng)脈氧飽和度NN/NNAPNNEPON骨髓骨髓各系增生各系增生紅系增生紅系增生N血清血清VitB12NN內(nèi)源性內(nèi)源性CFU-E生長生長有有無無無無（四）治療（四）治療n靜脈放血靜脈放血n32Pn化療：化療：羥基脲羥基脲 n對(duì)癥治療對(duì)癥治療n干擾素干擾素 三、原發(fā)

10、性骨髓纖維化三、原發(fā)性骨髓纖維化 （myelofibrosis, MF）（一）概述（一）概述 1.定義：定義：原因不明以及物理或化學(xué)因素原因不明以及物理或化學(xué)因素所造成的一種骨髓造血組織中膠原增生所造成的一種骨髓造血組織中膠原增生所引起的疾病所引起的疾病。其特點(diǎn)為外周血出現(xiàn)幼。其特點(diǎn)為外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞和淚滴狀紅細(xì)胞，稚粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞和淚滴狀紅細(xì)胞，伴不同程度的骨髓纖維化和脾腫大伴不同程度的骨髓纖維化和脾腫大2.流行病學(xué)流行病學(xué) n多數(shù)發(fā)生在多數(shù)發(fā)生在50507070歲之間，亦可見于嬰歲之間，亦可見于嬰幼兒幼兒n男性略高于女性男性略高于女性 3.病因病因n巨核細(xì)胞合成并貯存于血小

11、板巨核細(xì)胞合成并貯存于血小板顆粒中的血小顆粒中的血小板因子板因子的釋放的釋放，導(dǎo)致膠原沉積導(dǎo)致膠原沉積n巨核細(xì)胞的介質(zhì)激活成纖維細(xì)胞即血小板生長巨核細(xì)胞的介質(zhì)激活成纖維細(xì)胞即血小板生長因子（因子（PDGFPDGF） n巨核細(xì)胞釋出的一種生長因子（巨核細(xì)胞釋出的一種生長因子（MKDGFMKDGF）使成使成纖維細(xì)胞增生導(dǎo)致膠原的合成增高纖維細(xì)胞增生導(dǎo)致膠原的合成增高n血小板中有轉(zhuǎn)化生長因子血小板中有轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-TGF-）和類似和類似于表皮生長因子的肽，也能刺激成纖維細(xì)胞增于表皮生長因子的肽，也能刺激成纖維細(xì)胞增生生n免疫復(fù)合物增加及造血微環(huán)境病變亦與骨纖有免疫復(fù)合物增加及造血微環(huán)境病變亦

12、與骨纖有關(guān)關(guān)4. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n中老年發(fā)病，起病緩慢中老年發(fā)病，起病緩慢n代謝亢進(jìn)癥狀：乏力、低熱、盜汗、體代謝亢進(jìn)癥狀：乏力、低熱、盜汗、體重減輕重減輕n出血出血n骨痛骨痛n貧血貧血n牽引癥狀：肝脾腫大、腹脹、食欲減退牽引癥狀：肝脾腫大、腹脹、食欲減退（二）檢查（二）檢查 1.血象血象 下一張下一張 2.骨髓檢查骨髓檢查 見圖見圖n“干抽干抽”n骨髓活檢為確診主要依據(jù)骨髓活檢為確診主要依據(jù) 早期（骨髓造血增生期）：骨髓造血組織早期（骨髓造血增生期）：骨髓造血組織60%，無纖維增生，無纖維增生 中期（骨髓纖維增殖期）：骨髓造血組織減少（占中期（骨髓纖維增殖期）：骨髓造血組織減少（占30%）

13、，纖維），纖維 組織明顯增生組織明顯增生 晚期（骨髓纖維化晚期（骨髓纖維化/骨質(zhì)硬化期）：造血組織被纖維組織和新生骨骨質(zhì)硬化期）：造血組織被纖維組織和新生骨 小梁分割成散在分布小梁分割成散在分布 3. X線檢查線檢查n骨髓腔中小片狀纖維化結(jié)構(gòu)骨髓腔中小片狀纖維化結(jié)構(gòu)n骨小梁增粗骨小梁增粗n骨質(zhì)疏松，斑點(diǎn)狀改變骨質(zhì)疏松，斑點(diǎn)狀改變4. CT磁共振檢查磁共振檢查n了解淋巴組織、淋巴結(jié)、胸腺的髓外造血了解淋巴組織、淋巴結(jié)、胸腺的髓外造血 5.細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué) n約半數(shù)病人有染色體異常約半數(shù)病人有染色體異常：+8+8、+7+7、2020q-q-n偶有偶有PhPh陽性陽性n急變時(shí)可出現(xiàn)新的染色體異常

14、急變時(shí)可出現(xiàn)新的染色體異常 下一張n正常細(xì)胞正色素型貧血正常細(xì)胞正色素型貧血 n可見淚滴狀紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞可見淚滴狀紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞 n網(wǎng)織紅細(xì)胞增高網(wǎng)織紅細(xì)胞增高 nWBCWBC正?；蛑卸仍龈?，大多不超過正?；蛑卸仍龈?，大多不超過505010109 9L L，晚期可減低晚期可減低 n多數(shù)病例多數(shù)病例BPCBPC正?；驕p少，約正常或減少，約1 13 3患者可患者可增多增多， 晚期逐漸減少，可見巨大血小板晚期逐漸減少，可見巨大血小板或畸形血小板或畸形血小板 MF（BP）：）：晚幼紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞MF（BP）：）：淚滴形紅細(xì)胞、中性中幼粒細(xì)胞淚滴形紅細(xì)胞、中性中幼粒

15、細(xì)胞 返回返回MF（BM）：）：有核細(xì)胞極度減低有核細(xì)胞極度減低MF（BM）：）：有核細(xì)胞極度減低有核細(xì)胞極度減低MF（NAP染色）：染色）：NAP積分增高積分增高 返回返回（三）診斷及鑒別診斷（三）診斷及鑒別診斷 1. 診斷診斷n脾腫大脾腫大n外周血出現(xiàn)幼粒和外周血出現(xiàn)幼粒和/或幼紅細(xì)胞，淚滴狀紅細(xì)或幼紅細(xì)胞，淚滴狀紅細(xì)胞胞n骨髓多次骨髓多次“干抽干抽”或呈或呈 “增生低下增生低下”n肝、脾、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶肝、脾、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶n骨髓活檢示纖維組織明顯增生骨髓活檢示纖維組織明顯增生2. 鑒別診斷鑒別診斷n慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病n骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓轉(zhuǎn)移癌n多毛細(xì)胞白血病多毛細(xì)胞白血病n骨髓增生異常綜合征骨髓增生