多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范課件

1、多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l尊敬的各位領導、各位專家、各位同仁：大家好！我是原陽縣人民醫(yī)院主管藥師，孫紅偉，能夠參加這次學術會議，我感到非常高興，感到收獲很大。因為它第一次讓我學會了PPT課件和病案分析的制作方法，第一次讓我走上講臺，終結了以往只能在臺下恭聽別人講課的歷史，第一次讓我享受到如此豐富而實用的學術盛宴，確實受益匪淺。然后，很榮幸，我抽簽又抽到了個第一。在此，謹向辛勤籌備(chubi)這次會議的各位專家表示衷心感謝！第一頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l今天我要演講的課題是：“多發(fā)性外傷致昏迷患者病案分析”。為什么要選擇這個課題呢？因為昏迷屬急危重病癥，臨床上并不多見。

2、在我院近年來所有已知的昏迷病人中，該病例是我參與程度最大的一個(y )；在所有參與過的昏迷病人中，該病例是病情最復雜的一個(y )；在所有病情復雜的昏迷病人中，該病例是預后最理想的一個(y )，其中有很多經驗和教訓值得我們共同探討。第二頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范 原陽縣人民醫(yī)院藥劑科 臨床(ln chun)藥師：孫紅偉 2013年8月第三頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范衷心歡迎衷心歡迎(hunyng)并感謝各位專家并感謝各位專家 點評指導！點評指導！第四頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l住院號：0130203201 科室：外科l患者：男 63歲 漢族(

3、Hnz) 農民 l入院BP：120/73mmHg T：35.5 P：56次/分 R：14次/分l入院時間：130119 出院時間：130408l住院天數：80天第五頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l主訴：外傷后頭面部出血及右下肢畸形一小時。l現病史：門診以“多發(fā)外傷”收入外科。患者一小時前從樓上摔下傷及頭、胸、腹部及右下肢，傷后頭痛頭面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困難，右下肢畸形，活動(hu dng)差，意識模糊，嘔吐數次，嘔吐物為咖啡色液體，量大，未見抽搐，暫無大小便失禁。第六頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l臨床診斷：重型顱腦損傷、外傷性顱內出血、失血性休克、多發(fā)顱骨

4、、眼眶、顱底、顴骨(qun )骨折、蛛網膜下腔出血、顱內積氣；胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折左鎖骨骨折。l診斷依據：明確外傷史，癥狀體征，CT、彩超、DR等輔助檢查。第七頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l大家看，跳樓可不是好玩的，這簡直是太可怕了，不慎從二樓摔下來就導致這么嚴重的后果，要是從五樓摔下，估計就不會有任何搶救(qingji)機會了！第八頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l1、19號血常規(guī)報告：WBC：15.20, NEUT：14.20, NEUT%：73.40%, 血紅蛋白：76g/l, 淋巴細胞百分率4.0% 血沉：61mm/h .血

5、象較高，貧血(pnxu)l血糖13.2較高，可能為應激性lCT、彩超、DR等 結果見臨床診斷。第九頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l急診搶救，保持呼吸道通暢，建立多組急診搶救，保持呼吸道通暢，建立多組輸液通道，輸血補液止血糾正輸液通道，輸血補液止血糾正(jizhng)休克，休克，降低顱內壓，補充營養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)降低顱內壓，補充營養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)縫合，穩(wěn)定生命體征后，完善檢查，必縫合，穩(wěn)定生命體征后，完善檢查，必要時手術治療。要時手術治療。第十頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l1.19號 清理口鼻腔積血暢通呼吸道，氣管插管，胃腸減壓，建立多組靜脈通道，快速補液，急診輸血

6、，清創(chuàng)縫合止血，右下肢骨折石膏外固定，給予止血預防感染藥物應用。在局部侵潤麻醉(mzu)下行胸腔閉式引流術，固定胸腔引流管加壓包扎，觀察引流液性質和數量，因血紅蛋白低于正常數值，及時輸血，給予蛇毒血凝酶等止血藥物。ICU病房重癥監(jiān)護。第十一頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l0.9%氯化鈉注射液 250ml l注射用頭孢他啶 3givgtt bid 1、19 -2、08l0.9%氯化鈉注射液 250mll注射用左氧氟沙星 0.2g ivgtt bid 1、19-1、24 l5%葡萄糖注射液 250mll酚磺乙胺注射液 3givgtt qd 1、19-1、23l0.9%氯化鈉注射液 1

7、00mll注射用奧美拉唑 40mgivgtt qd 長期(chngq)l甘露醇注射液 150ml sig: ivgtt bid 1、19-1、24l0.9%氯化鈉注射液 100mll注射用氨溴索 30mgivgtt qd ？第十二頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l1、26號 復查CT示患者右側(yu c)大腦腫脹明顯，今日在全麻下行“去骨瓣減壓顱內血腫清除術”，放置引流管引流。給予納洛酮3.2mg靜滴。水溶性維生素針，能量合劑，復方氨基酸，脂肪乳等補充營養(yǎng)和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低顱內壓，抗自由基保護腦細胞、骨肽針促進骨折愈合。第十三頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致

8、昏迷病案分析規(guī)范l1、30號 患者呼吸困難，雙肺布滿濕性羅音，痰液不易咳出，提示肺部感染較重。經家屬同意局麻下行(xixng)氣管切開術，套管吸出黃色濃痰。同時，插入胃管鼻飼注食物，負壓吸痰管吸痰，霧化吸入。第十四頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l2、4號 取痰液送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。2月7號培養(yǎng)結果報告檢出：大腸埃希菌（優(yōu)勢菌），藥敏試驗提示(tsh)對美羅培南和亞胺培南敏感。病人昏迷體弱，免疫力低下，因長期應用對常規(guī)抗菌藥物耐藥率較高，不排除混合感染，藥師建議調整抗菌藥，經專家會診后從2月9號開始給予亞胺培南西斯他汀1克，bid靜滴。第十五頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分

9、析規(guī)范l2、16號 查房后發(fā)現應用泰能5天后患者感染仍未明顯控制，發(fā)熱昏迷，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及干濕性羅音。藥物只是治療手段之一，但靠抗菌藥物并非萬能，建議增加營養(yǎng)，提高免疫力，加強護理排痰，保持呼吸道通暢，防止(fngzh)異物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。第十六頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l2、21號 于腰麻下行“右股骨(gg)骨折切開復位內固定術”l0.9%氯化鈉注射液 10mll慶大霉素注射液 4萬單位l地塞米松注射液 5mgl注射用氨溴索 15mg sig:壓縮霧化吸入 2.213、28l吡拉西坦液 250mll注射用胞二磷膽堿 0.75g sig: ivgt

10、t qd 2、214、05l5%葡萄糖注射液 250mll香丹注射液 20ml sig: ivgtt qd 2、213、17第十七頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l2.26號 拔除引流管，補充白蛋白，轉入普通(ptng)病房。l3、19號 患者意識開始蘇醒，左下肢手術區(qū)周圍腫脹，觸之質軟，考慮有積液形成，給予積液穿刺引流取樣送檢并灌洗，同時抗感染治療。22號引流液培養(yǎng)結果未發(fā)現細菌。l0.9%氯化鈉注射液 250mll注射用頭孢哌酮舒巴坦 2g sig:ivgtt bid 3、203、27l0.9%氯化鈉注射液 250mll注射用左氧氟沙星 0.4g sig:ivgtt qd 3、

11、203、27第十八頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l4、8號 患者意識清醒，飲食可，睡眠可，經80天治療，病情轉危為安，好轉(hozhun)穩(wěn)定，在患者家屬要求下辦理出院。l住院總費用：9萬元l醫(yī)藥費：36000元l抗菌藥物費用：8300元第十九頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l、出院診斷：患者從樓頂摔下導致多發(fā)性外傷出血，重型顱腦損傷、外傷性顱內出血、失血性休克、多發(fā)顱骨、眼眶、顱底、顴骨骨折、蛛網膜下腔出血、顱內積氣。胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折?？梢钥吹剑@與入院診斷是一致的，只有醫(yī)師診斷明確，才能制定出科學合理的治療方案，避免誤診誤治，

12、最終(zu zhn)經80天治療好轉出院。第二十頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l恪盡職守，精心護理：良好的護理是決定患者治療成敗的關鍵?；杳圆∪搜屎聿考∪夂蜕嗉∷沙?，舌根后墜，會堵塞氣道入口?；颊叩目人苑瓷浜屯萄史瓷渥儨\或消失，因胃液反流或呼吸道分泌物難以有效咳出，易致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。需24小時嚴密監(jiān)護，保證呼吸道通暢，必要時切開氣管輔助(fzh)呼吸 。 第二十一頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l、腦保護治療：腦出血患者因顱壓高，腦水腫出現腦疝，神經細胞發(fā)生缺血缺氧、代謝紊亂、自由基增多(zn du)等病理改變，故早期足量使用營養(yǎng)神經藥、自由基清除劑、減輕腦

13、水腫等藥物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松、依達拉奉、腦復康、尼莫地平、白蛋白等。配合腦外科“去骨瓣減壓顱內血腫清除術”可保護腦細胞并盡快解除腦疝。l患者早日蘇醒對疾病轉歸是重大利好?；颊咴缛仗K醒對疾病轉歸是重大利好。第二十二頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l防治感染：昏迷狀態(tài)免疫力低下(dxi)，不能運動，多次手術與插管，很容易引起肺部、尿道及插管部位感染，下肢深靜脈血栓形成，使病情迅速惡化或致命，“昏迷患者繼發(fā)感染”在我院臨床各科都經常會遇到。故應經驗性或目標性選用有效抗生素防治感染，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。l消除感染對病情好轉是重大利好。消除感染對病情好轉是重大利好

14、。第二十三頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l醫(yī)師早期經驗性聯用頭孢他啶和左氧氟沙星防治感染是必要與合理的。頭孢他啶適合治療(zhlio)敏感革蘭氏陰性桿菌所致的下呼吸道及尿路、皮膚軟組織感染，不良反應較小。后因療效不甚理想，依據藥敏結果，調整為亞胺培南治療(zhlio)5天，最終又更換為頭孢哌酮舒巴坦加左氧。多次手術及插管也需防范細菌感染。第二十四頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l抗菌藥物是把雙刃劍，我認為無論是否合理，長期反復應用都會導致諸如細菌耐藥、菌群失調、二重感染、肝腎損傷(snshng)及浪費醫(yī)藥資源等危害和不良反應，但合理用藥可有效控制感染并盡可能降低藥害，

15、利遠大于弊；反之，濫用抗菌藥物，徒害無益，得不償失。第二十五頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l維持昏迷患者基礎代謝需消耗很多能量，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復的基本條件 。通過為患者糾正(jizhng)水、電解質平衡，滴注水溶、脂溶維生素，能量合劑，葡萄糖，復方氨基酸，脂肪乳，白蛋白，胃管鼻飼等全面補充代謝所需營養(yǎng)和能量，提高免疫力，促進蘇醒。第二十六頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l 并發(fā)癥的出現會使病情復雜化。要加強翻身，叩背及皮膚護理以防止褥瘡發(fā)生；預防性使用抗生素及降低(jingd)胃酸分泌的藥物奧美拉唑或雷尼替丁等防止肺部感染、尿路感染及上消化道應激性潰瘍的發(fā)

16、生。早期行胃腸減壓來減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內容物因嘔吐而發(fā)生吸入性肺炎，使病情步入良性循環(huán)。第二十七頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范l該該患者病情危重而復雜，涉及腦內、腦外、呼吸內科、骨科等領域，單打獨斗難免會有局限和疏漏，內外藥護技要發(fā)揚團隊精神，大力開展協作會診協作會診, 優(yōu)勢互優(yōu)勢互補，補，千方百計千方百計制定(zhdng)出科學有效的治療方案，藥師要深入臨床，指導合理用藥。第二十八頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范佛曰：佛曰：“救人一命救人一命, 勝造七級浮屠勝造七級浮屠”！人的生命是無價之寶人的生命是無價之寶(w ji zh bo)，病人就是親人，救死扶，病人就是親人，救死扶傷永遠是廣大醫(yī)務工作者的天職。傷永遠是廣大醫(yī)務工作者的天職。臨床藥師作為治療團隊的一員，理應牢記職責，不辱使命，加臨床藥師作為治療團隊的一員，理應牢記職責，不辱使命，加強學習交流，提高專業(yè)技能，爭取有所作為。強學習交流，提高專業(yè)技能，爭取有所作為。第二十九頁，共三十二頁。多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范第三十頁，共三十二頁。多