心臟檢查ppt課件

1、第五節(jié)第五節(jié) 心臟檢查心臟檢查 Heart ExaminationHeart Examination1;.解剖與生理解剖與生理 心臟的根本構(gòu)造與位置心臟的根本構(gòu)造與位置心臟中空肌性器官心臟中空肌性器官前面為胸骨體和第前面為胸骨體和第2 26 6肋軟骨肋軟骨后方為第后方為第5 58 8胸椎胸椎兩側(cè)與肺、胸膜腔相鄰兩側(cè)與肺、胸膜腔相鄰上方為出入心的大血管上方為出入心的大血管下方為膈肌下方為膈肌 2/32/3正中線左側(cè)，正中線左側(cè)， 1/3 1/3中正線右側(cè)中正線右側(cè)臨近器官病變可影響心臟臨近器官病變可影響心臟234 血液循環(huán)表示圖血液循環(huán)表示圖5心臟檢查的本卷須知1、環(huán)境安靜、環(huán)境安靜(quiet

2、)2、光線適當(dāng)、光線適當(dāng)light3、位置正確、位置正確position4、優(yōu)質(zhì)聽診器、優(yōu)質(zhì)聽診器stethophone5 、充分暴露、充分暴露(exposure)6一、視診一、視診inspectioninspection體位：盡能夠取臥位體位：盡能夠取臥位7視診內(nèi)容視診內(nèi)容l心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷l心尖博動(dòng)心尖博動(dòng)(apical impulse)(apical impulse)l心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)8視診方法視診方法 910 心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起: : 胸骨下段及胸骨左緣胸骨下段及胸骨左緣3.4.53.4.5肋間的部分隆起肋間的部分隆起 右心

3、室肥厚擠壓胸廓所致右心室肥厚擠壓胸廓所致 先心、風(fēng)心二狹、心包積液、擴(kuò)張性型心肌病先心、風(fēng)心二狹、心包積液、擴(kuò)張性型心肌病心前區(qū)凹陷：心前區(qū)凹陷： 胸骨向后移位胸骨向后移位 馬方綜合征、二尖瓣脫垂馬方綜合征、二尖瓣脫垂11 心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷雞胸雞胸keeled chest keeled chest 、漏斗胸、漏斗胸funnel chestfunnel chest： 下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育、生長(zhǎng)過度擠壓胸骨移位，使其代償性向內(nèi)凹陷下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育、生長(zhǎng)過度擠壓胸骨移位，使其代償性向內(nèi)凹陷構(gòu)成。并由于膈肌的胸骨部發(fā)育過短，使胸骨代償性地向后移位構(gòu)成。并由于膈肌的胸骨部發(fā)育過短

4、，使胸骨代償性地向后移位 先心先心12法洛氏四聯(lián)征：法洛氏四聯(lián)征：肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損室間隔缺損升自動(dòng)脈騎跨升自動(dòng)脈騎跨右室肥厚右室肥厚13雞胸雞胸14漏斗胸漏斗胸15 心尖博動(dòng)心尖博動(dòng)(apical impulse)(apical impulse)1.1.正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)定義：由于心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖定義：由于心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，形故意向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，形故意尖搏動(dòng)尖搏動(dòng)胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨 中線內(nèi)中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm 范圍直徑為范圍直徑為2.0-2.5cm 2.0-2.5cm 16生理要素

5、生理要素體型體型 超力型心臟呈橫位，無力型者呈垂位超力型心臟呈橫位，無力型者呈垂位年齡年齡 嬰幼兒心臟呈橫位嬰幼兒心臟呈橫位體位體位 左側(cè)臥位，左移左側(cè)臥位，左移23cm 右側(cè)臥位，右移右側(cè)臥位，右移12.5cm呼吸呼吸 深吸氣膈肌下移，心尖搏動(dòng)可下移至深吸氣膈肌下移，心尖搏動(dòng)可下移至 第第 6 肋間肋間妊娠妊娠右位心右位心2.心尖搏動(dòng)的移位心尖搏動(dòng)的移位1718病理要素病理要素心臟：左室大、右室大、心臟：左室大、右室大、 左右室大、右位心左右室大、右位心縱隔：胸腔積液、氣胸、胸膜粘連縱隔：胸腔積液、氣胸、胸膜粘連橫膈：腹水、腹腔腫瘤橫膈：腹水、腹腔腫瘤 胸廓和脊柱畸形胸廓和脊柱畸形2.心尖搏

6、動(dòng)的移位心尖搏動(dòng)的移位19左室肥大左室肥大l心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)l 向左下移位向左下移位 l 風(fēng)心主閉風(fēng)心主閉20右心室肥大右心室肥大l心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)l 向左移位向左移位 l 風(fēng)心二狹風(fēng)心二狹212223244.負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 粘連性心包炎粘連性心包炎 顯著右室肥大顯著右室肥大 2526劍突下搏動(dòng)的鑒別劍突下搏動(dòng)的鑒別27右室大右室大劍突下劍突下28鎖骨上窩搏動(dòng)鎖骨上窩搏動(dòng)29二、二、 觸診觸診PalpationPalpationv心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)v震顫震顫(thrill

7、)(thrill)v心包摩擦感心包摩擦感30心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)v抬舉性心尖搏動(dòng)：指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起至第抬舉性心尖搏動(dòng)：指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起至第二心音開場(chǎng)。同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左室肥厚的體征。二心音開場(chǎng)。同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左室肥厚的體征。v心底部振蕩感：肺動(dòng)脈高壓心底部振蕩感：肺動(dòng)脈高壓v雙重心臟搏動(dòng)：室壁瘤雙重心臟搏動(dòng)：室壁瘤31抬舉性心尖搏動(dòng)抬舉性心尖搏動(dòng)32震顫震顫(thrill)(thrill) 觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，類似于貓呼吸時(shí)喉部的震動(dòng)，又稱貓喘。是器觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小

8、震動(dòng)感，類似于貓呼吸時(shí)喉部的震動(dòng)，又稱貓喘。是器質(zhì)性心臟病的可靠體征。質(zhì)性心臟病的可靠體征。33二步法觸診二步法觸診34震顫震顫(thrill)(thrill)發(fā)現(xiàn)震顫，確定：發(fā)現(xiàn)震顫，確定： 部位及來源瓣膜、大血管或間隔缺損部位及來源瓣膜、大血管或間隔缺損 時(shí)相收縮期、舒張期或延續(xù)性時(shí)相收縮期、舒張期或延續(xù)性 3536時(shí)期時(shí)期部位部位疾病疾病收縮期收縮期胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間 室間隔缺損室間隔缺損心尖區(qū)心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全舒張期舒張期心尖區(qū)心尖

9、區(qū) 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義373839心包摩擦感心包摩擦感病因：纖維蛋白滲出性心包炎病因：纖維蛋白滲出性心包炎部位：胸骨左緣第三、四、五肋間部位：胸骨左緣第三、四、五肋間 收縮期、坐位前傾、呼氣末清楚收縮期、坐位前傾、呼氣末清楚性質(zhì)：收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感性質(zhì)：收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感4041 三、三、 叩診叩診PercussionPercussionl心臟叩診的要領(lǐng)心臟叩診的要領(lǐng):l 1.遵照一定順序遵照一定順序l 先左后右先左后右 由下而上由下而上 由外及內(nèi)由外及內(nèi)l

10、左起自心尖搏動(dòng)外左起自心尖搏動(dòng)外23cm,，叩至第二肋間，叩至第二肋間l 右從肝上界的上一肋開場(chǎng)，叩至第二肋間右從肝上界的上一肋開場(chǎng)，叩至第二肋間l 2.采取適當(dāng)手法采取適當(dāng)手法l 3.叩診力度適中叩診力度適中l(wèi) 42叩診方法叩診方法4344正常心濁音界正常心濁音界 右界（右界（cm）肋間肋間左界（左界（cm）2323233.54.5345679左鎖骨中線距胸骨中線的間隔為左鎖骨中線距胸骨中線的間隔為810cm45正常心濁音界正常心濁音界46心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成心腰、心底部濁音區(qū)心腰、心底部濁音區(qū)心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為左心房耳部，第4、5肋間為左室 右界

11、第2肋間相當(dāng)于升自動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房47心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成心腰、心底部濁音區(qū)心腰、心底部濁音區(qū)心上界相當(dāng)于第心上界相當(dāng)于第3 3肋骨前端下緣程度肋骨前端下緣程度第第2 2肋間以上部分的濁音區(qū)又稱為肋間以上部分的濁音區(qū)又稱為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于自動(dòng)脈、肺心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于自動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段動(dòng)脈段 自動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱自動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰為心腰心下界由右室及左室心尖部組成心下界由右室及左室心尖部組成48心濁音界改動(dòng)及其臨床意義心濁音界改動(dòng)及其臨床意義1 1、心臟移位、心臟移位( (心外要素心外要素) ) 大量胸腔積液、積氣大量胸腔積液、積

12、氣 肺實(shí)變、肺腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大、肺實(shí)變、肺腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大、 肺不張肺不張 肺氣腫肺氣腫 大量腹水或腹腔內(nèi)宏大腫瘤大量腹水或腹腔內(nèi)宏大腫瘤 胃內(nèi)含氣添加胃內(nèi)含氣添加49右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸50右側(cè)胸腔積液右側(cè)胸腔積液51有縱隔移位的左側(cè)大量胸腔積液有縱隔移位的左側(cè)大量胸腔積液52肺不張肺氣腫肺腫瘤胸腔積液532.2.心臟本身病變心臟本身病變 左心室增大左心室增大(靴形心靴形心)：主閉、高心：主閉、高心 左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)展左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)展(梨形心梨形心)：二狹：二狹 心包積液心包積液(燒瓶形心燒瓶形心) 右心室增大：肺心、二狹右心室增大：肺心、二狹 雙心室增大雙心室增大(普大心普大心)：擴(kuò)

13、心病、重癥心肌炎：擴(kuò)心病、重癥心肌炎 自動(dòng)脈擴(kuò)張及升自動(dòng)脈瘤自動(dòng)脈擴(kuò)張及升自動(dòng)脈瘤 54左心室增大左心室增大(靴形心、自動(dòng)脈型心靴形心、自動(dòng)脈型心)：主閉、高心主閉、高心l心左界向左下擴(kuò)展 心腰加深近似直角心濁音界呈靴形l 見于自動(dòng)脈瓣封鎖不全、高血壓性心臟病l 故又稱自動(dòng)脈型心55左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大56雙心室肥大雙心室肥大雙心室肥大雙心室肥大雙心室肥大雙心室肥大57左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)展左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)展(梨形心、二尖瓣型心梨形心、二尖瓣型心)：二狹：二狹58心包積液心包積液59總結(jié)總結(jié)- -檢查程序檢查程序 1察看普通情況 2察看心前區(qū) 3取切線方向察看 觸診 4

14、用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動(dòng) 如平臥位末觸及心尖搏動(dòng)，請(qǐng)受檢者 左側(cè)臥位再觸診檢查前預(yù)備檢查前預(yù)備 視診 60總結(jié)總結(jié)- -檢查程序檢查程序 5 5觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)( (胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間) )：檢查有無搏動(dòng)、震顫：檢查有無搏動(dòng)、震顫 6 6觸診自動(dòng)脈瓣區(qū)觸診自動(dòng)脈瓣區(qū)( (胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間) )：檢查有無搏動(dòng)、震顫：檢查有無搏動(dòng)、震顫 7 7觸診胸骨左緣觸診胸骨左緣3 3、4 4、5 5肋問，胸骨體下部左、右兩旁，肋問，胸骨體下部左、右兩旁， 如疑有心包摩擦感，請(qǐng)受檢者取坐位再觸診如疑有心包摩擦感，請(qǐng)受檢者取坐位再觸診 8. 觸診上腹部，留

15、意有無搏動(dòng) 61總結(jié)總結(jié)- -檢查程序檢查程序 叩診 9叩診心臟相對(duì)濁音界并記錄6263心臟聽診心臟聽診64;.心臟聽診心臟聽診AuscultationAuscultation目的與要求目的與要求1. 1. 掌握第掌握第1 1、2 2心音產(chǎn)活力理、鑒別。心音產(chǎn)活力理、鑒別。 了解其加強(qiáng)、減弱的意義了解其加強(qiáng)、減弱的意義2. 2. 熟習(xí)雜音的產(chǎn)活力理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能區(qū)分收縮與舒張期雜音熟習(xí)雜音的產(chǎn)活力理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能區(qū)分收縮與舒張期雜音3. 3. 熟習(xí)常見心律失常的聽診特點(diǎn)熟習(xí)常見心律失常的聽診特點(diǎn)65心臟聽診的目的心臟聽診的目的 心臟正常及病理的音響，在心臟病的診

16、心臟正常及病理的音響，在心臟病的診斷中占重要的位置斷中占重要的位置 心臟聽診時(shí)病人取坐位或者仰臥位心臟聽診時(shí)病人取坐位或者仰臥位 有時(shí)應(yīng)變換體位有時(shí)應(yīng)變換體位: 左側(cè)臥位，前傾位左側(cè)臥位，前傾位 心臟聽診時(shí)不要隔著衣服進(jìn)展聽診心臟聽診時(shí)不要隔著衣服進(jìn)展聽診66心臟聽診器的選擇心臟聽診器的選擇l鐘型體件適宜聽低音調(diào)聲音：二尖瓣舒張期隆隆樣的雜音鐘型體件適宜聽低音調(diào)聲音：二尖瓣舒張期隆隆樣的雜音l膜型體件適宜聽高音調(diào)聲音：自動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音膜型體件適宜聽高音調(diào)聲音：自動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音67心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)l心臟各瓣膜開放與封鎖時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳至體表心臟各瓣膜開放與封鎖時(shí)所產(chǎn)生

17、的聲音傳至體表l 最易聽清的部位稱最易聽清的部位稱 心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)l心臟瓣膜聽診心臟瓣膜聽診 部位部位 是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的音響，沿是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的音響，沿l 血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定l各瓣膜區(qū)與其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全各瓣膜區(qū)與其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全l 一致一致, 隨心臟的擴(kuò)展，轉(zhuǎn)位隨心臟的擴(kuò)展，轉(zhuǎn)位 及及 血流方向血流方向 的變化的變化l 而改動(dòng)而改動(dòng)l心臟瓣膜聽診部位不是一個(gè)點(diǎn)，應(yīng)留意是一個(gè)區(qū)心臟瓣膜聽診部位不是一個(gè)點(diǎn)，應(yīng)留意是一個(gè)區(qū)l 域。與心臟的大小移位有關(guān)域。與心臟的大小移位有關(guān)68四、聽診四、聽診ausc

18、ultationauscultation 心臟瓣膜聽診區(qū) 1.二尖瓣區(qū) 心尖區(qū) Mitral area M 2.肺動(dòng)脈瓣區(qū) Pulmonic valve area P 3.自動(dòng)脈瓣區(qū) Aortic valve area A 4.自動(dòng)脈動(dòng)瓣第二聽診區(qū)(Erb區(qū)) 5.三尖瓣區(qū)Tricuspid area T69瓣膜聽診區(qū)瓣膜聽診區(qū)70聽診順序聽診順序 心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)自動(dòng)脈瓣區(qū) 自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)71聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音雜音、心包摩擦音721.1.心率心率(heart rate)(heart rate)l正常成人正常成人

19、 60100次次/分分l嬰幼兒嬰幼兒 120150次次/分分 l兒童兒童 100130次次/分分l心動(dòng)過速心動(dòng)過速 心率心率100次次/分分 l心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 心率心率60次次/分分l l 732.2.心律心律 (cardiac rhythm) (cardiac rhythm)l 過早搏動(dòng)：l在規(guī)那么的心律根底上，忽然提早出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇7475 早搏(期前收縮premature beat)l提早出現(xiàn)一次心跳提早出現(xiàn)一次心跳l早搏后有代償間歇早搏后有代償間歇l早搏的第一心音加強(qiáng)，其后心跳第一心音減弱早搏的第一心音加強(qiáng)，其后心跳第一心音減弱室性早搏室性早搏76期前收縮期前收縮(

20、(早搏早搏) )77心房纖顫心房纖顫(auricle fibrillation)(auricle fibrillation)機(jī)制：心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位機(jī)制：心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位 激動(dòng)產(chǎn)生多個(gè)折返所致激動(dòng)產(chǎn)生多個(gè)折返所致特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)那么特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)那么 第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀脈搏短絀 783.3.心音心音:S1:S1、S2S2、S3S3、S4S4 S1:產(chǎn)活力制.聽診要點(diǎn).臨床意義 S2:產(chǎn)活力制.聽診要點(diǎn).臨床意義 S3:產(chǎn)活力制.聽診要點(diǎn).臨床意義 S4:產(chǎn)活力制.聽診要點(diǎn).臨床意義7980S1S1S1 出如今心室的出如今心室的 等容等容收縮期，即收縮

21、期，即 心室收縮的開場(chǎng)心室收縮的開場(chǎng)心電圖心電圖QRS波群開場(chǎng)波群開場(chǎng) 后后0.020.04秒秒S1 產(chǎn)生于心室收縮產(chǎn)生于心室收縮 早期，標(biāo)志心室的早期，標(biāo)志心室的 收縮期開場(chǎng)，以心尖部收縮期開場(chǎng)，以心尖部 最清楚最清楚81S1lS1S1在心音圖上由在心音圖上由4 4種成分組成種成分組成l第一、第四成分為低頻低振幅第一、第四成分為低頻低振幅l第二、第三成分為較高頻率和較高第二、第三成分為較高頻率和較高振幅的振動(dòng)，為人耳可聽到的成分振幅的振動(dòng)，為人耳可聽到的成分82S1S1產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制 瓣膜來源學(xué)說瓣膜來源學(xué)說-是由于瓣膜封鎖，瓣膜忽然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音是由于瓣膜封鎖，瓣膜忽然緊張

22、產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音 在心室開場(chǎng)收縮時(shí)：在心室開場(chǎng)收縮時(shí)： 二尖瓣的封鎖產(chǎn)生二尖瓣的封鎖產(chǎn)生S1的第的第2成分成分 三尖瓣的封鎖產(chǎn)生三尖瓣的封鎖產(chǎn)生S1的第的第3成分成分 半月瓣的開放也參與半月瓣的開放也參與S1的構(gòu)成的構(gòu)成83第一心音第一心音S1S1特點(diǎn)特點(diǎn)l音調(diào)低鈍音調(diào)低鈍, 55 58 HZ ( 頻率低頻率低 ) l繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約 0.1 秒秒 l強(qiáng)度較響強(qiáng)度較響 l與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，標(biāo)志心室的與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，標(biāo)志心室的收縮期開場(chǎng)收縮期開場(chǎng) l心尖部最清楚心尖部最清楚84S2S2lS2 出如今心室的出如今心室的 等容等容 舒張期，即舒張期，即心室的舒張期開場(chǎng)心室的舒張

23、期開場(chǎng)l心電圖心電圖T波的終末或者稍后波的終末或者稍后 lS2 產(chǎn)生于心室舒張?jiān)缙?，?biāo)志心室產(chǎn)生于心室舒張?jiān)缙?，?biāo)志心室的舒張期開場(chǎng)，以的舒張期開場(chǎng)，以 心底部心底部 最清楚最清楚85S2S2lS2S2在心音圖上也由四個(gè)成分組成在心音圖上也由四個(gè)成分組成l其中第二成分為較高頻率和較高振幅的振動(dòng)，為人耳可聽到的成分其中第二成分為較高頻率和較高振幅的振動(dòng)，為人耳可聽到的成分l l 機(jī)制：機(jī)制：l 血流在自動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)忽然減速，以及半月瓣突血流在自動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)忽然減速，以及半月瓣突 l 然封鎖引起瓣膜振動(dòng)所至然封鎖引起瓣膜振動(dòng)所至l 房室瓣的開放也參與第二心音的構(gòu)成房室瓣的開放也參與第二心音的構(gòu)

24、成l 86第二心音特點(diǎn)第二心音特點(diǎn)l音調(diào)較高而洪亮，音調(diào)較高而洪亮，62 HZl 時(shí)間較短，約時(shí)間較短，約 0.08 秒秒l 強(qiáng)度較強(qiáng)度較 S1低低l S2在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，標(biāo)志心室在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，標(biāo)志心室的舒張期開場(chǎng)的舒張期開場(chǎng)l 心底部最響心底部最響87第二心音特點(diǎn)第二心音特點(diǎn) 青年青年P(guān)2 A2 中年中年P(guān)2 = A2 老年老年P(guān)2 72 cm / s 時(shí)即可產(chǎn)生雜音時(shí)即可產(chǎn)生雜音l當(dāng)猛烈運(yùn)動(dòng)、高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等當(dāng)猛烈運(yùn)動(dòng)、高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等, 使血流速度添加到使血流速度添加到72 cm / s 以上時(shí)以上時(shí), 即使沒有瓣膜或血管病變即使沒有瓣膜或血管病

25、變, 也可產(chǎn)生雜音也可產(chǎn)生雜音1. 1. 血流加速血流加速135l血流經(jīng)過狹窄處會(huì)產(chǎn)生湍流構(gòu)成雜音血流經(jīng)過狹窄處會(huì)產(chǎn)生湍流構(gòu)成雜音, 是構(gòu)成雜音的常見緣由是構(gòu)成雜音的常見緣由 l 如如:二狹、主狹、肺狹、先天性自動(dòng)脈縮窄和腎動(dòng)脈狹窄等二狹、主狹、肺狹、先天性自動(dòng)脈縮窄和腎動(dòng)脈狹窄等l心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄, 血流經(jīng)過時(shí)也可產(chǎn)生旋渦血流經(jīng)過時(shí)也可產(chǎn)生旋渦, 構(gòu)成湍流而出構(gòu)成湍流而出現(xiàn)雜音現(xiàn)雜音 2. 2. 瓣膜口狹窄瓣膜口狹窄136l 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變(畸形、粘連或穿孔) 構(gòu)成的封鎖不全或心腔擴(kuò)展導(dǎo)致的相對(duì)封鎖不全, 血流經(jīng)過封鎖不全的部位會(huì)產(chǎn)

26、生旋渦而出現(xiàn)雜音, 也是產(chǎn)生雜音的常見緣由l 如:主閉時(shí)自動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，高心病左室擴(kuò)展導(dǎo)致的二尖瓣相對(duì)封鎖不全的心尖區(qū)收縮期雜音 3. 瓣膜封鎖不全瓣膜封鎖不全137 在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺等，血流經(jīng)過這些異常通道時(shí)會(huì)構(gòu)成旋渦而產(chǎn)生雜音瘺等，血流經(jīng)過這些異常通道時(shí)會(huì)構(gòu)成旋渦而產(chǎn)生雜音 4. 4.異常血流通道異常血流通道138 心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘段漂浮心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘段漂浮, , 均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音5.5.心

27、腔異物或異常構(gòu)造心腔異物或異常構(gòu)造139 血液在流經(jīng)血管瘤血液在流經(jīng)血管瘤( 主要是動(dòng)脈瘤主要是動(dòng)脈瘤 ) 時(shí)會(huì)構(gòu)成旋渦而產(chǎn)生雜音時(shí)會(huì)構(gòu)成旋渦而產(chǎn)生雜音6.6.大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張140 雜音聽診的要點(diǎn)雜音聽診的要點(diǎn) 最響部位: 相應(yīng)瓣膜區(qū) 傳導(dǎo) 時(shí)期: 收縮期 舒張期 延續(xù)性雜音 性質(zhì): 柔和 粗糙 強(qiáng)度: 狹窄程度、血流速度、 壓力階差、心肌收縮力 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)和藥物對(duì)雜音的影響1411.部位部位l心尖區(qū)心尖區(qū) 二尖瓣二尖瓣 病變病變 l三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 三尖瓣三尖瓣 病變病變l主主 A A 瓣區(qū)瓣區(qū) 自動(dòng)脈瓣自動(dòng)脈瓣 病變病變l肺肺 A A 瓣區(qū)瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 病變病

28、變l胸骨左緣胸骨左緣 3 3、4 4 肋間肋間 收縮期雜音收縮期雜音 室缺室缺 l胸骨左緣胸骨左緣 2 2、3 3 肋間肋間 延續(xù)雜音延續(xù)雜音 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二尖瓣病變二尖瓣病變自動(dòng)脈瓣狹窄自動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣的病變肺動(dòng)脈瓣的病變室間隔缺損室間隔缺損房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉普通以為雜音在某瓣膜聽診普通以為雜音在某瓣膜聽診 區(qū)最響提示該瓣膜有病變區(qū)最響提示該瓣膜有病變1422.2.時(shí)期時(shí)期l不同時(shí)期的雜音反映不同的病變不同時(shí)期的雜音反映不同的病變l根據(jù)雜音出如今心動(dòng)周期的不同時(shí)期雜音分為根據(jù)雜音出如今心動(dòng)周期的不同時(shí)期雜音分為: :l 收縮期雜音收縮期雜音l 舒

29、張期雜音舒張期雜音l 延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音l 雙期雜音雙期雜音 ( (收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不延續(xù)的雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不延續(xù)的雜音) )1432.2.時(shí)期時(shí)期l還可以根據(jù)雜音在收縮期還可以根據(jù)雜音在收縮期 或或 舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或全期雜音或全期雜音l普通以為，舒張期和延續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音，收縮期雜音那么能夠?yàn)槠髻|(zhì)普通以為，舒張期和延續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音，收縮期雜音那么能夠?yàn)槠髻|(zhì)性或功能性雜音性或功能性雜音144 3. 性 質(zhì) 不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同，雜音性質(zhì)由不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同，雜音性質(zhì)由于不同

30、的振動(dòng)頻率可表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同于不同的振動(dòng)頻率可表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同:頻率快頻率快 音調(diào)高；頻率慢音調(diào)高；頻率慢 音調(diào)低音調(diào)低 雜音的頻率常與構(gòu)成雜音的血流速度成正比雜音的頻率常與構(gòu)成雜音的血流速度成正比血流速度快血流速度快頻率快頻率快;血流速度慢血流速度慢頻率慢頻率慢 雜音的音色可描畫為雜音的音色可描畫為: 隆隆樣隆隆樣-低調(diào)低調(diào) 吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣-高調(diào)高調(diào) 放射樣放射樣-高調(diào)高調(diào) 嘆氣樣嘆氣樣-高調(diào)高調(diào) 樂音樣樂音樣-高調(diào)高調(diào) 海鷗鳴海鷗鳴-高調(diào)高調(diào) 機(jī)器樣機(jī)器樣-高調(diào)高調(diào)145 雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別級(jí)別響度響度特點(diǎn)特點(diǎn)震顫震顫1最輕最輕仔細(xì)才能聽見仔細(xì)才能聽見無無2輕度輕度較易聽見較易聽見

31、無無3中度中度明顯雜音，較響亮明顯雜音，較響亮無無4響亮響亮雜音響亮雜音響亮有或無有或無5很響很響很強(qiáng)，向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)很強(qiáng)，向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)明顯明顯6最響最響震耳，聽診器離開胸壁也能聽到震耳，聽診器離開胸壁也能聽到強(qiáng)烈強(qiáng)烈146雜音強(qiáng)度雜音強(qiáng)度l遞增型遞增型- -二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄l遞減型遞減型- -自動(dòng)脈瓣封鎖不全自動(dòng)脈瓣封鎖不全l遞增遞減型遞增遞減型- -自動(dòng)脈瓣狹窄自動(dòng)脈瓣狹窄l延續(xù)型雜音延續(xù)型雜音- -動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉l一向型雜音一向型雜音- -二尖瓣封鎖不全二尖瓣封鎖不全1475.5.傳導(dǎo)傳導(dǎo)l雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律，受血流方向雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律，受血流方向l 和周圍組織的影

32、響和周圍組織的影響l普通一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)，故根據(jù)普通一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)，故根據(jù)l 雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判別雜音雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判別雜音l 的來源及其病理意義的來源及其病理意義1485.5.傳導(dǎo)傳導(dǎo)l自動(dòng)脈瓣狹窄在自動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期放射性雜音，向右頸部傳導(dǎo)收縮期血自動(dòng)脈瓣狹窄在自動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期放射性雜音，向右頸部傳導(dǎo)收縮期血液從左室流入自動(dòng)脈液從左室流入自動(dòng)脈, ,血流方向指向右上方血流方向指向右上方, ,雜音是沿血流方向傳導(dǎo)雜音是沿血流方向傳導(dǎo)l二尖瓣封鎖不全二尖瓣封鎖不全 - -可在心尖聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向左腋下傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可在心尖聽到收縮期

33、吹風(fēng)樣雜音，可向左腋下傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū)可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū)l二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音, , 放射不遠(yuǎn)，較局限放射不遠(yuǎn)，較局限1495.5.傳導(dǎo)傳導(dǎo)l肺動(dòng)脈瓣封鎖不全時(shí)，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到舒張期嘆氣樣雜音，但傳導(dǎo)不遠(yuǎn)，最多到肺動(dòng)脈瓣封鎖不全時(shí)，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到舒張期嘆氣樣雜音，但傳導(dǎo)不遠(yuǎn)，最多到3 3肋間肋間l三尖瓣在右房和右室之間，右室在心臟的前方，其狹窄或封鎖不全時(shí)可在心前區(qū)都三尖瓣在右房和右室之間，右室在心臟的前方，其狹窄或封鎖不全時(shí)可在心前區(qū)都聽到雜音聽到雜音150 經(jīng)體位改動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或深吸氣、呼氣及屏氣等動(dòng)作可使某些雜音加強(qiáng)或減

34、弱，有助于經(jīng)體位改動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或深吸氣、呼氣及屏氣等動(dòng)作可使某些雜音加強(qiáng)或減弱，有助于雜音的判別雜音的判別 (1) 體位體位 二狹二狹-左側(cè)臥位左側(cè)臥位-心尖貼近胸壁心尖貼近胸壁-雜音雜音 主閉主閉-前傾位前傾位- 心臟貼近胸壁心臟貼近胸壁-雜音雜音 二閉、三閉、肺閉二閉、三閉、肺閉-仰臥位仰臥位-反流反流-雜音雜音 6. 6. 與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系151 迅速改動(dòng)體位迅速改動(dòng)體位-血液分布和回心血量的改動(dòng)也可影響雜音的強(qiáng)度血液分布和回心血量的改動(dòng)也可影響雜音的強(qiáng)度 從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間

35、回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉的雜音減輕；而肥厚型梗阻性心肌病的雜音加強(qiáng)的雜音減輕；而肥厚型梗阻性心肌病的雜音加強(qiáng) 6. 6. 與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系1522 2呼吸呼吸呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置改動(dòng)而影響雜音的響度呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置改動(dòng)而影響雜音的響度深吸氣時(shí)深吸氣時(shí)-胸腔負(fù)壓胸腔負(fù)壓- - 回心血量回心血量-與右心相關(guān)的雜音加強(qiáng)與右心相關(guān)的雜音加強(qiáng) ( ( 如三狹、三閉、肺狹、如三狹、三閉、肺狹、肺閉肺閉 ) )深呼氣時(shí)深呼氣時(shí)-肺回縮肺回縮-回到左心的血量回到左心的血量- - 來自左心的雜音來自左心的雜音( ( 二狹、二閉、

36、主狹、主二狹、二閉、主狹、主閉閉 ) ) 6. 6. 與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系153(3) (3) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)使心率增快，心搏加強(qiáng)，可使雜音加強(qiáng)，常用以發(fā)現(xiàn)一些較弱的雜音運(yùn)動(dòng)時(shí)使心率增快，心搏加強(qiáng)，可使雜音加強(qiáng)，常用以發(fā)現(xiàn)一些較弱的雜音二狹病人二狹病人-運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)-心率心率-心搏量心搏量-雜音加強(qiáng)雜音加強(qiáng) 6. 6. 與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系154功能性雜音功能性雜音器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音生理性雜音良性雜音無害性雜音相對(duì)性雜音相對(duì)性雜音病理性雜音病理性雜音雜音的臨床意義雜音的臨床意義155生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別156各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義SM收

37、縮期雜音收縮期雜音 DM舒張期雜音舒張期雜音 延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音二尖瓣二尖瓣 *功能性功能性 二尖瓣二尖瓣 * 器質(zhì)性器質(zhì)性 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 相對(duì)性相對(duì)性 * 相對(duì)性相對(duì)性 胸骨左緣第三肋間胸骨左緣第三肋間 *器質(zhì)性器質(zhì)性 三尖瓣三尖瓣 *相對(duì)性相對(duì)性 三尖瓣三尖瓣 少見少見 器質(zhì)性器質(zhì)性 自動(dòng)脈瓣自動(dòng)脈瓣 *器質(zhì)性器質(zhì)性 自動(dòng)脈瓣自動(dòng)脈瓣 * 器質(zhì)性器質(zhì)性 相對(duì)性相對(duì)性 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 *功能性功能性 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 *相對(duì)性相對(duì)性 相對(duì)性相對(duì)性 器質(zhì)性器質(zhì)性 器質(zhì)性器質(zhì)性 其他其他 * 室缺室缺 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病1571 1收縮期雜音收縮期雜音

38、自動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的收縮期雜音經(jīng)常為放射性的雜音自動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的收縮期雜音經(jīng)常為放射性的雜音 二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音經(jīng)常為返流性雜音二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音經(jīng)常為返流性雜音 收縮期雜音收縮期雜音158二尖瓣區(qū)收縮期雜音有功能性和器質(zhì)性雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音有功能性和器質(zhì)性雜音 功能性：功能性： 緣由緣由 運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等 血流加速，血粘度下降血流加速，血粘度下降 特點(diǎn)特點(diǎn) 柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，局限去柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，局限去 除原除原 因后，雜音可消逝因后，雜音可消逝二尖瓣區(qū)收縮期雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音159 相對(duì)性相對(duì)性 緣由緣由 高

39、血壓、冠心病高血壓、冠心病心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 左室擴(kuò)展左室擴(kuò)展 室間隔缺損室間隔缺損 二尖瓣相對(duì)封鎖不全二尖瓣相對(duì)封鎖不全 特點(diǎn)柔和，吹風(fēng)樣，局限，雜音隨病情變化而改動(dòng)特點(diǎn)柔和，吹風(fēng)樣，局限，雜音隨病情變化而改動(dòng) 病情加重病情加重雜音加強(qiáng)雜音加強(qiáng) 心功能改善心功能改善雜音減弱或消逝雜音減弱或消逝 二尖瓣區(qū)收縮期雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音160 器質(zhì)性器質(zhì)性 緣由緣由 見于風(fēng)心二閉，二尖瓣脫垂綜合征等見于風(fēng)心二閉，二尖瓣脫垂綜合征等 特點(diǎn)特點(diǎn) 吹風(fēng)樣、粗糙、響亮，常在吹風(fēng)樣、粗糙、響亮，常在 級(jí)以上，時(shí)級(jí)以上，時(shí) 限長(zhǎng)，可占全收縮期限長(zhǎng)，可占全收縮期 ，甚至掩蓋，向左腋，甚至掩蓋，向左腋

40、下傳導(dǎo)下傳導(dǎo) 二尖瓣區(qū)收縮期雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音161 心尖部收縮期雜音收縮期雜音收縮期雜音162二尖瓣封鎖不全收縮期雜音收縮期雜音163功能性：右心室擴(kuò)展所致，見于二狹、肺心病。功能性：右心室擴(kuò)展所致，見于二狹、肺心病。 收縮期吹風(fēng)樣、柔和、收縮期吹風(fēng)樣、柔和、3級(jí)以下、吸氣級(jí)以下、吸氣 時(shí)加強(qiáng)，右室減少時(shí)可逆轉(zhuǎn)，雜音部位時(shí)加強(qiáng)，右室減少時(shí)可逆轉(zhuǎn)，雜音部位 可左移可左移器質(zhì)性：極少見，與二閉雜音類似，但無腋下傳器質(zhì)性：極少見，與二閉雜音類似，但無腋下傳 導(dǎo)，可伴頸靜脈收縮期搏動(dòng)導(dǎo)，可伴頸靜脈收縮期搏動(dòng)三尖瓣收縮期雜音三尖瓣收縮期雜音164 相對(duì)性相對(duì)性 ： 緣由緣由 見于升自動(dòng)脈擴(kuò)張，如高

41、血壓和自動(dòng)脈見于升自動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和自動(dòng)脈 粥樣硬化粥樣硬化 特點(diǎn)特點(diǎn) 柔和，普通無震顫，常伴柔和，普通無震顫，常伴 A2 A2 亢亢 進(jìn)進(jìn) 自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音165 器質(zhì)性：器質(zhì)性： 緣由緣由 各種緣由導(dǎo)致的自動(dòng)脈瓣狹窄，如風(fēng)濕、各種緣由導(dǎo)致的自動(dòng)脈瓣狹窄，如風(fēng)濕、 梅毒、動(dòng)脈硬化老年瓣膜病梅毒、動(dòng)脈硬化老年瓣膜病 瓣膜瓣膜 鈣化鈣化 特點(diǎn)特點(diǎn) 放射性，粗糙，響亮，向頸部傳導(dǎo)，常放射性，粗糙，響亮，向頸部傳導(dǎo)，常 伴震顫且伴震顫且 A2 A2 減弱減弱自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音166自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音自動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音收縮期雜音收縮期雜音167 生

42、理性：生理性： 緣由緣由 青少年右室漏斗部興隆，呵斥漏斗部狹窄；青少年右室漏斗部興隆，呵斥漏斗部狹窄； 肺動(dòng)脈管壁薄，無很多平滑肌，彈性差，壓肺動(dòng)脈管壁薄，無很多平滑肌，彈性差，壓 力稍大力稍大 管徑擴(kuò)張管徑擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄 雜音雜音 特點(diǎn)特點(diǎn) 柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，強(qiáng)度在柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，強(qiáng)度在2/62/6級(jí)以下級(jí)以下肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音168 相對(duì)性：相對(duì)性： 緣由緣由 風(fēng)心病二狹、心衰、心肌炎、先心病、肺心病風(fēng)心病二狹、心衰、心肌炎、先心病、肺心病 肺動(dòng)脈高壓或肺淤血肺動(dòng)脈高壓或肺淤血 肺動(dòng)脈管徑擴(kuò)張而瓣環(huán)不肺動(dòng)脈管徑擴(kuò)張而瓣環(huán)不 擴(kuò)張擴(kuò)張 肺

43、動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄 雜音雜音 特點(diǎn)特點(diǎn) 柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，強(qiáng)度在柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，強(qiáng)度在2/62/6級(jí)以下，級(jí)以下， 但但P2P2亢進(jìn)亢進(jìn) 器質(zhì)性：器質(zhì)性： 緣由緣由 先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄 特點(diǎn)特點(diǎn) 放射性，粗糙，強(qiáng)度在放射性，粗糙，強(qiáng)度在3/63/6級(jí)以上，常伴震顫，級(jí)以上，常伴震顫， P2 P2減弱，有時(shí)有減弱，有時(shí)有S2 S2 分裂分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音169肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音收縮期雜音收縮期雜音收縮期雜音三170肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音(房間隔缺損)收縮期雜音收縮期雜音171 較常見的有胸骨左緣第較常見的有胸骨左緣第

44、3 3、4 4 肋間響亮肋間響亮 而粗糙的收縮期音，伴震顫，有時(shí)呈放射而粗糙的收縮期音，伴震顫，有時(shí)呈放射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病其他部位收縮期雜音其他部位收縮期雜音172室間隔缺損室間隔缺損收縮期雜音收縮期雜音173室缺室缺收縮期雜音收縮期雜音174舒張期雜音舒張期雜音175;. 器質(zhì)性器質(zhì)性 緣由緣由 最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 特點(diǎn)特點(diǎn) 局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)，隆局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)，隆 隆樣遞增型雜音，常伴震顫，心尖隆樣遞增型雜音，常伴震顫，心尖 S1 亢進(jìn)亢進(jìn) 二尖瓣舒張期雜音二尖瓣舒

45、張期雜音176 相對(duì)性相對(duì)性 緣由緣由 主閉主閉血液返流血液返流左室舒張期容量負(fù)荷過高左室舒張期容量負(fù)荷過高 使二尖瓣處于半封鎖形狀使二尖瓣處于半封鎖形狀相對(duì)狹窄而產(chǎn)相對(duì)狹窄而產(chǎn) 生雜音。又稱生雜音。又稱Austin Flint雜音雜音 先心病室缺、房缺先心病室缺、房缺 、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 左向左向 右分流右分流 經(jīng)過二尖瓣血流增多，過速經(jīng)過二尖瓣血流增多，過速 產(chǎn)生二尖瓣相對(duì)狹窄產(chǎn)生二尖瓣相對(duì)狹窄二尖瓣舒張期雜音二尖瓣舒張期雜音177二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別器質(zhì)性器質(zhì)性相對(duì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn)粗糙、遞增型、舒張中晚期、伴震顫粗糙、遞增

46、型、舒張中晚期、伴震顫柔和、遞減型、舒張?jiān)缙?，柔和、遞減型、舒張?jiān)缙?，無震顫無震顫拍擊性拍擊性S1常有常有無無開瓣音開瓣音可有可有無無心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)常有常有無無X線心影線心影二尖瓣型心二尖瓣型心主動(dòng)脈型心主動(dòng)脈型心舒張期雜音舒張期雜音178 心尖部舒張期雜音舒張期雜音舒張期雜音179二尖瓣區(qū)舒張期雜音舒張期雜音舒張期雜音180自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音舒張期雜音舒張期雜音181自動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音自動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音舒張期雜音舒張期雜音182 緣由緣由 可見于三尖瓣狹窄，極少見可見于三尖瓣狹窄，極少見 特點(diǎn)特點(diǎn) 局限于胸骨左緣第局限于胸骨左緣第 4、5 肋間肋間

47、 低調(diào)低調(diào) 隆隆樣隆隆樣三尖瓣舒張期雜音三尖瓣舒張期雜音183 多為器質(zhì)性的雜音多為器質(zhì)性的雜音 緣由：風(fēng)濕性或先天性自動(dòng)脈瓣封鎖不全，特發(fā)性自動(dòng)緣由：風(fēng)濕性或先天性自動(dòng)脈瓣封鎖不全，特發(fā)性自動(dòng) 脈瓣脫垂，梅毒性升自動(dòng)脈炎和馬凡綜合征脈瓣脫垂，梅毒性升自動(dòng)脈炎和馬凡綜合征 特點(diǎn)：舒張?jiān)缙谶f減型柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左緣及特點(diǎn)：舒張?jiān)缙谶f減型柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左緣及 心尖傳導(dǎo)，于前傾位自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚心尖傳導(dǎo)，于前傾位自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚 自動(dòng)脈瓣舒張期雜音自動(dòng)脈瓣舒張期雜音184器質(zhì)性器質(zhì)性 少見，由于先天性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或風(fēng)濕性心臟病肺動(dòng)脈瓣封鎖不全少見，由于先天性原發(fā)性肺

48、動(dòng)脈高壓或風(fēng)濕性心臟病肺動(dòng)脈瓣封鎖不全 相對(duì)性相對(duì)性: : 多見多見 Graham - Steell Graham - Steell 雜音雜音 緣由：當(dāng)二狹伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)緣由：當(dāng)二狹伴肺動(dòng)脈高壓時(shí) 肺動(dòng)脈管腔擴(kuò)張肺動(dòng)脈管腔擴(kuò)張 + + 肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張 肺動(dòng)脈瓣相肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性封鎖不全對(duì)性封鎖不全 舒張期吹風(fēng)樣雜音舒張期吹風(fēng)樣雜音肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音185 延續(xù)性雜音起始于延續(xù)性雜音起始于 S1 ，頂峰在，頂峰在 S2 ，以后漸，以后漸減，呈菱形，繼續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期減，呈菱形，繼續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 胸骨左緣第二肋間稍外側(cè)，常伴有震顫胸骨

49、左緣第二肋間稍外側(cè)，常伴有震顫 主主-肺動(dòng)脈間隔缺損肺動(dòng)脈間隔缺損 也可有類似雜音，但位置偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第三肋間也可有類似雜音，但位置偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第三肋間冠狀動(dòng)靜瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)延續(xù)性雜音冠狀動(dòng)靜瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音186延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音延續(xù)性雜音187動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)188 指心包臟層與壁層由于生物性或理化要素致纖維蛋白沉指心包臟層與壁層由于生物性或理化要素致纖維蛋白沉 積而變得粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音積而變得粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音 緣由：緣由： 各種感染性心包炎各種

50、感染性心包炎 ( 結(jié)核性、化膿性、非特異性結(jié)核性、化膿性、非特異性) 及非感染性情況及非感染性情況 ( 風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、 尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 )心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction soundpericardial friction sound 189特點(diǎn)特點(diǎn)1. 聽診位置聽診位置: 心前區(qū)和胸骨左緣第心前區(qū)和胸骨左緣第3，4肋間肋間2. 收縮期與舒張期均可聽到收縮期與舒張期均可聽到3. 音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很近耳音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很近耳4. 坐位及前傾位更明顯坐位及前傾位更明顯5. 與心搏

51、一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)仍存在與心搏一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)仍存在心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction soundpericardial friction sound 190心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction soundpericardial friction sound 1911. 1. 瓣膜聽診區(qū)瓣膜聽診區(qū) 2. 2. 聽診順序聽診順序 3. 3. 聽診內(nèi)容：聽診內(nèi)容： 心率心率 心律心律 心音心音s1,s2,s3,s4),s1,s2,s3,s4),心音改動(dòng)心音改動(dòng)( (強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂) ) 額外心音額外心音( (奔馬律，

52、開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音) ) 雜音機(jī)制，要點(diǎn)雜音機(jī)制，要點(diǎn)( (部位，時(shí)期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分部位，時(shí)期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分 級(jí)，體位呼吸運(yùn)動(dòng)級(jí)，體位呼吸運(yùn)動(dòng)),),意義意義 心包摩擦音心包摩擦音總總 結(jié)結(jié)192第六節(jié)第六節(jié) 血管檢查血管檢查blood vessel examination 193;.一脈搏一脈搏pulsepulse脈率pulse rate脈律 pulse rhythem緊張度tensity及動(dòng)脈管壁的情況強(qiáng)度strength波形wave form194195196脈率脈率pulse ratel正常成人正常成人 60100次次/

53、分分l嬰幼兒嬰幼兒 120150次次/分分 l兒童兒童 100130次次/分分l老年人老年人 5560次次/分分197脈律脈律 pulse arrythml正常人脈律規(guī)那么正常人脈律規(guī)那么l脈搏短絀脈搏短絀l二聯(lián)脈、三聯(lián)脈二聯(lián)脈、三聯(lián)脈l零落脈零落脈198三緊張度及動(dòng)脈壁形狀三緊張度及動(dòng)脈壁形狀緊張度緊張度與血壓高低主要是收縮壓有關(guān)與血壓高低主要是收縮壓有關(guān)檢查方法檢查方法 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指按壓橈動(dòng)脈，直檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動(dòng)脈上，以近端手指按壓橈動(dòng)脈，直至遠(yuǎn)段觸不到脈搏，此時(shí)所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張至遠(yuǎn)段觸不到脈搏，此時(shí)所施的

54、壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度度留意留意 兩側(cè)對(duì)比，上肢與下肢對(duì)比。疾病情況下搏動(dòng)可有明顯差別如頭臂型多發(fā)性大兩側(cè)對(duì)比，上肢與下肢對(duì)比。疾病情況下搏動(dòng)可有明顯差別如頭臂型多發(fā)性大動(dòng)脈炎，兩側(cè)強(qiáng)弱不等；胸、腹自動(dòng)脈縮窄，自動(dòng)脈夾層，上下肢差別大動(dòng)脈炎，兩側(cè)強(qiáng)弱不等；胸、腹自動(dòng)脈縮窄，自動(dòng)脈夾層，上下肢差別大199三緊張度及動(dòng)脈壁形狀三緊張度及動(dòng)脈壁形狀動(dòng)脈壁形狀動(dòng)脈壁形狀正常人動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，有一定彈性正常人動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，有一定彈性 正常情況下壓逼近段動(dòng)脈阻斷血流，遠(yuǎn)段動(dòng)脈管不能觸及，如能觸及那么闡明動(dòng)脈正常情況下壓逼近段動(dòng)脈阻斷血流，遠(yuǎn)段動(dòng)脈管不能觸及，如能觸及那么闡明

55、動(dòng)脈硬化硬化硬化程度不同，動(dòng)脈壁改動(dòng)也不同：硬化程度不同，動(dòng)脈壁改動(dòng)也不同： 早期硬化僅能夠觸知?jiǎng)用}壁彈性消逝，呈索條狀早期硬化僅能夠觸知?jiǎng)用}壁彈性消逝，呈索條狀 嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)冷靜，動(dòng)脈壁硬、迂曲、呈嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)冷靜，動(dòng)脈壁硬、迂曲、呈 結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀200四強(qiáng)弱四強(qiáng)弱l決議于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小決議于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小l洪脈洪脈l 每搏輸出量添加，脈壓增大，周圍動(dòng)脈阻力降低時(shí)，脈搏強(qiáng)而振幅大，稱為洪脈；每搏輸出量添加，脈壓增大，周圍動(dòng)脈阻力降低時(shí)，脈搏強(qiáng)而振幅大，稱為洪脈；反之為細(xì)脈反之為細(xì)脈l洪脈或跳脈：見于高熱、甲亢、自動(dòng)脈瓣封鎖不全等洪脈或跳脈：見于

56、高熱、甲亢、自動(dòng)脈瓣封鎖不全等l細(xì)脈或絲脈：見于心衰、自動(dòng)脈瓣狹窄、休克等細(xì)脈或絲脈：見于心衰、自動(dòng)脈瓣狹窄、休克等201波形波形wave formwave form 1正常脈動(dòng)搏波形 升支、波峰、降支 2水沖脈：脈搏驟起驟落,有如潮水沖涌 檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超越 頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏 臨床意義：由于脈壓增大所致，見于：主閉、PDA、 甲亢、嚴(yán)重貧血等 3遲脈： 脈波上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支慢 見于：主狹 4重疊脈：在某些病理情況下使正常的反復(fù)上升波增大，使一 次心搏引起的脈搏似兩次，收縮期與舒張期均可捫及 見于：肥厚性梗阻性心肌病、傷寒、及長(zhǎng)期發(fā)熱使外

57、 周血管阻力降低患者 202波形波形wave formwave form5 5交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。普通以為是左室交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。普通以為是左室 收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一 見于：高心病、急性心梗、主閉見于：高心病、急性心梗、主閉6 6奇脈：安靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消逝的景象。奇脈：安靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消逝的景象。 機(jī)制：留意臟壓塞或心包縮窄時(shí)，導(dǎo)致吸氣時(shí)右心舒機(jī)制：留意臟壓塞或心包縮窄時(shí)，導(dǎo)致吸氣時(shí)右心舒 張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量， 致使肺

58、靜脈回流入左心房血量減少，因此左室致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因此左室 排血也減少，脈搏減弱，甚至不能捫及，故又排血也減少，脈搏減弱，甚至不能捫及，故又 稱為稱為“吸停脈吸停脈 見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞等見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞等7 7脈搏消逝：休克、無脈病脈搏消逝：休克、無脈病203204二、血壓二、血壓(blood pressure;BP)(blood pressure;BP)l血壓是指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是人體重要的生命體征血壓是指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是人體重要的生命體征205丈量方法丈量方法 直接丈量法直接丈量法 間接丈量量法間接丈量量法 汞柱式血壓

59、計(jì)汞柱式血壓計(jì) 彈簧式血壓計(jì)彈簧式血壓計(jì) 電子式血壓計(jì)電子式血壓計(jì)206207血壓規(guī)范血壓規(guī)范 1正常血壓 收縮壓90140mmHg 舒張壓 6090mmHg 2高血壓 收縮壓 140mmHg(18.6Kpa) 和或舒張壓 90mmHg(12.0Kpa) 3脈壓規(guī)范 3040mmHg(4.05.3Kpa) 4. 低血壓 收縮壓 90mmHg(12.0Kpa) 舒張壓 60mmHg(8.0Kpa) 10mmHg=1.33Kpa208WHO/ISHWHO/ISH根據(jù)血壓程度的高血壓定義與分期根據(jù)血壓程度的高血壓定義與分期類型類型收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）理想血壓理想血壓1

60、2080正常血壓正常血壓13085正常高值正常高值1301398589 級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）1401599099 級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160179100109 級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓14090209血壓變動(dòng)的意義血壓變動(dòng)的意義 1高血壓：高血壓病、腎臟病、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、 肢端肥大、甲亢、 2低血壓：休克、心梗、心衰、心包壓塞、甲減、 衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能減退 3兩上肢血壓不對(duì)稱：大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形等 4. 上下肢血壓差別常：自動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈栓塞 5脈壓增大和減?。?增大: 主閉、甲亢、貧血、PDA； 減