Brugada波的向量圖診斷及產(chǎn)生機(jī)制的重新認(rèn)識

1、 隨著近十多年來國內(nèi)對隨著近十多年來國內(nèi)對Brugada綜合綜合征的深入報(bào)道，大家對征的深入報(bào)道，大家對Brugada波的診斷波的診斷與產(chǎn)生機(jī)制有了更進(jìn)一步的認(rèn)識。本文在與產(chǎn)生機(jī)制有了更進(jìn)一步的認(rèn)識。本文在探討探討B(tài)rugada波的向量圖特征的同時(shí)，試波的向量圖特征的同時(shí)，試圖從不同層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖與向量圖特征圖從不同層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖與向量圖特征的角度對的角度對Brugada波的產(chǎn)生機(jī)制做出自己波的產(chǎn)生機(jī)制做出自己的解釋。的解釋。 1 Brugada波的心電圖特征波的心電圖特征 早在早在1992年由年由Pedro Brugada和和Joseph Brugada首次報(bào)道，首次報(bào)道，Brugada

2、波的心電圖特征是波的心電圖特征是右胸前導(dǎo)聯(lián)右胸前導(dǎo)聯(lián)J波和波和ST段抬高及類右束支阻滯，段抬高及類右束支阻滯， 隨后也有學(xué)者定義為：隨后也有學(xué)者定義為：Brugada波表現(xiàn)為右胸波表現(xiàn)為右胸V1V3導(dǎo)聯(lián)的類右束支阻滯、導(dǎo)聯(lián)的類右束支阻滯、ST段抬高和段抬高和T波波倒置三聯(lián)征。并把倒置三聯(lián)征。并把Brugada波分為三型：波分為三型：1型特型特征是征是V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型抬高呈三角形，段下斜型抬高呈三角形，T波倒置，或稱穹窿型；波倒置，或稱穹窿型；2型特征是型特征是V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上型抬高呈馬鞍型，段凹面向上型抬高呈馬鞍型，T波不倒置或波不倒置或雙向，或稱馬鞍型；雙向，或稱馬

3、鞍型；3型特征是型特征是V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段中間部分有切跡，段中間部分有切跡，T波不倒置，或稱低馬鞍或波不倒置，或稱低馬鞍或低穹窿型。低穹窿型。 作作者者“用不同層面的胸部心電圖與心電向量用不同層面的胸部心電圖與心電向量圖分析波的研究圖分析波的研究（中華中華 醫(yī)學(xué)研究雜志醫(yī)學(xué)研究雜志（2002：2（7）：）：586588）”中把中把V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的終末導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的終末R波，但波，但又與一般又與一般右束支阻滯右束支阻滯的的心電圖心電圖特征不符、電壓特征不符、電壓0.3mV的終末的終末R波統(tǒng)稱大波統(tǒng)稱大J波。并且使用三至四波。并且使用三至四個(gè)層面胸導(dǎo)聯(lián)個(gè)層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖進(jìn)行研究后發(fā)

4、現(xiàn)：有大進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：有大J波波或或Brugada波者常規(guī)波者常規(guī)心電圖心電圖右束支樣終末右束支樣終末R波可波可出現(xiàn)在出現(xiàn)在V1V3導(dǎo)聯(lián)中某一個(gè)或二個(gè)導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)導(dǎo)聯(lián)中某一個(gè)或二個(gè)導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)V1V3導(dǎo)聯(lián)均可以出現(xiàn)，而上導(dǎo)聯(lián)均可以出現(xiàn)，而上1、2肋間右束支肋間右束支樣終末樣終末R波可向兩側(cè)擴(kuò)展到波可向兩側(cè)擴(kuò)展到V4及及V3R導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，包括包括電壓電壓r。右束支。右束支樣終末樣終末r波降支大部分不在正常波降支大部分不在正常QRS范圍內(nèi)，范圍內(nèi)，屬于下斜型屬于下斜型ST段抬高，符合段抬高，符合Brugada波心電圖波心電圖特征。其中上特征。其中上1肋間肋間V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波低平，波低平，V2正向，正

5、向，符合符合III型型Brugada波；而上波；而上2肋間肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波淺倒置，符合波淺倒置，符合型型Brugada波。波。 這幅常規(guī)這幅常規(guī)ECG符合符合型型ERS，而上，而上1、2肋間肋間V1V3導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有Brugada波，波，V4V6導(dǎo)聯(lián)仍符合導(dǎo)聯(lián)仍符合型型ERS。同一個(gè)患者的終末。同一個(gè)患者的終末向量在不同層面及同一個(gè)層面有兩種不同向量在不同層面及同一個(gè)層面有兩種不同的的ECG表現(xiàn)，需要考慮兩者的產(chǎn)生機(jī)制是表現(xiàn)，需要考慮兩者的產(chǎn)生機(jī)制是一致的。一致的。 圖圖8 三個(gè)層面的正三個(gè)層面的正交交ECG的疊加圖的疊加圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上1肋肋間正交心電圖符合間正交心電圖符合

6、早期復(fù)極綜合征，早期復(fù)極綜合征，劃分劃分QRS波終點(diǎn)波終點(diǎn)-J點(diǎn)與一般心電圖相點(diǎn)與一般心電圖相同。上同。上2肋間肋間Z軸有軸有寬大的終末寬大的終末R波，波，劃分劃分QRS終點(diǎn)只能終點(diǎn)只能劃到劃到X、Y軸最后軸最后回到基線處為準(zhǔn)。回到基線處為準(zhǔn)。這幅圖上這幅圖上2肋間劃肋間劃得不夠準(zhǔn)確。得不夠準(zhǔn)確。 圖圖8是圖是圖7患者三個(gè)層面的正交心電圖的疊加圖，患者三個(gè)層面的正交心電圖的疊加圖，該圖也顯示不同層面的該圖也顯示不同層面的P-QRS-T波寬度有差別，波寬度有差別，Z軸軸的終末的終末R波電壓逐個(gè)肋間層面有所增高，時(shí)限也逐波電壓逐個(gè)肋間層面有所增高，時(shí)限也逐漸增寬。以上漸增寬。以上2肋間肋間Z軸的終

7、末軸的終末R波電壓、時(shí)限最寬波電壓、時(shí)限最寬，與圖，與圖7在上在上1肋間心電圖的肋間心電圖的V1V3導(dǎo)聯(lián)終末導(dǎo)聯(lián)終末R波電波電壓明顯增高、時(shí)限增寬相符。壓明顯增高、時(shí)限增寬相符。圖圖9 局限于局限于1、2肋間層面的肋間層面的Brugada波三個(gè)層面的向量圖波三個(gè)層面的向量圖 圖圖9是是7患者三個(gè)層面的向量圖。該圖也顯示患者三個(gè)層面的向量圖。該圖也顯示出不同層面的出不同層面的P環(huán)、環(huán)、QRS環(huán)及環(huán)及T環(huán)的形態(tài)、面積、環(huán)的形態(tài)、面積、最大向量的電壓與方位都有不小的差別，特別是最大向量的電壓與方位都有不小的差別，特別是終末向量的形態(tài)、方位與電壓有較大差別。終末向量的形態(tài)、方位與電壓有較大差別。 橫面

8、橫面QRS環(huán)終末向量部分均起于左后，跨環(huán)終末向量部分均起于左后，跨X軸，止于軸，止于左前。其橫面常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上左前。其橫面常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上1肋間肋間QRS環(huán)終末向環(huán)終末向量呈量呈S形，形，S形下凸分別指向左前形下凸分別指向左前+30和和+42。終末向量的前向力分別為終末向量的前向力分別為0.05 mV(2 mm)、0.1 mV(4 mm)；左向力分別為；左向力分別為0.1 mV(4 mm)、0.125 mV(5 mm)。其。其QRS均不閉合，均不閉合，O-J向量分別為向量分別為0.04 mV(1.5 mm)和和0.062 5mV(2.5 mm)，符合，符合ERS的心電圖特征。這就是常規(guī)的心電圖特征。

9、這就是常規(guī)ECG與下與下1肋間肋間心電圖的心電圖的V3V5導(dǎo)聯(lián)有明確的導(dǎo)聯(lián)有明確的J波的原因所在。波的原因所在。 上上2肋間終末向量呈尖角形，向后偏右方肋間終末向量呈尖角形，向后偏右方向接近向接近170度角反折，尖角指向約度角反折，尖角指向約+68，且明，且明顯靠前，前向力達(dá)到顯靠前，前向力達(dá)到0.225 mV(9 mm)，左向力，左向力僅僅0.087 5 mV(3.5 mm)，從而使，從而使ECG在上在上1肋肋間間V1V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出右束支樣終末導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出右束支樣終末R波，波，V4V6導(dǎo)聯(lián)仍表現(xiàn)出導(dǎo)聯(lián)仍表現(xiàn)出ERS特征。特征。 從右側(cè)面看，從右側(cè)面看，3各面的終末向量由后向前各面的終末向量由后

10、向前稍偏上方運(yùn)行，與稍偏上方運(yùn)行，與Z軸走向基本一致。其中上軸走向基本一致。其中上1、2肋間均有肋間均有J向量，以上向量，以上2肋間比較明顯。上肋間比較明顯。上2肋間的肋間的J向量則由前上向下偏后方向運(yùn)行，部向量則由前上向下偏后方向運(yùn)行，部分跨越前下。分跨越前下。 其橫面其橫面T環(huán)最大向量均指向左前，但不同層面環(huán)最大向量均指向左前，但不同層面T環(huán)指向環(huán)指向角度有差別。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上角度有差別。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上1肋間肋間T環(huán)最大向量與環(huán)最大向量與X軸夾軸夾角分別約為角分別約為+50與與+30，故下，故下1肋間與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電肋間與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖的V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波正向；而上波正向；而上2肋間肋間T

11、環(huán)與環(huán)與X軸夾角稍軸夾角稍+30，與，與V1導(dǎo)聯(lián)軸接近垂直，故上導(dǎo)聯(lián)軸接近垂直，故上1肋間層面心電肋間層面心電圖的圖的V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波低平。波低平。 圖圖9的上的上2肋間層面向量圖橫面肋間層面向量圖橫面QRS環(huán)有較明顯的終環(huán)有較明顯的終末末R向量，向量，T環(huán)在橫面也呈倒置的吊鉤樣，有明確的環(huán)在橫面也呈倒置的吊鉤樣，有明確的J向量，只是電壓較低、時(shí)限較短而已?；痉舷蛄?，只是電壓較低、時(shí)限較短而已?；痉螧rugada波的波的VCG特征。特征。 4 Brugada波產(chǎn)生機(jī)制的重新認(rèn)識波產(chǎn)生機(jī)制的重新認(rèn)識 從以上有關(guān)從以上有關(guān)Brugada波的波的VCG特征分析及作特征分析及作者既往對者既往對

12、J波研究有關(guān)資料可以看到，波研究有關(guān)資料可以看到，Brugada波波向量圖的橫面向量圖的橫面QRS環(huán)之后有明確與正常環(huán)之后有明確與正常T環(huán)（環(huán)（T波波對應(yīng)部分）構(gòu)成吊鉤樣的對應(yīng)部分）構(gòu)成吊鉤樣的J向量（圖向量（圖5、圖、圖6）。該）。該J向量與向量與ECG的的V1、V2導(dǎo)聯(lián)右束支樣終末導(dǎo)聯(lián)右束支樣終末R波降波降支支J點(diǎn)后部分向?qū)?yīng)，多數(shù)在左前上，少數(shù)在左前點(diǎn)后部分向?qū)?yīng)，多數(shù)在左前上，少數(shù)在左前下。不同患者的下。不同患者的J向量形態(tài)、時(shí)限長短不同，時(shí)限向量形態(tài)、時(shí)限長短不同，時(shí)限長者可達(dá)到長者可達(dá)到60100 ms，約占正常，約占正常ST段時(shí)程段時(shí)程80%左右（圖左右（圖4、圖、圖5），個(gè)別時(shí)

13、限明顯長，右束支樣），個(gè)別時(shí)限明顯長，右束支樣終末終末R波降支終點(diǎn)超越波降支終點(diǎn)超越ST段時(shí)程接近段時(shí)程接近T波的頂點(diǎn)波的頂點(diǎn)或超越或超越T波頂點(diǎn)，占據(jù)了正常波頂點(diǎn)，占據(jù)了正常T波升支全部至降支波升支全部至降支小部分（圖小部分（圖1-上、圖上、圖2）。）。 J向量一般由前上向后向下方向運(yùn)行，部分向量一般由前上向后向下方向運(yùn)行，部分在前下為主。在前下為主。J向量之前終末向量部分，不論這向量之前終末向量部分，不論這部分向量是在右前上為主（圖部分向量是在右前上為主（圖5右右-可能伴右束支可能伴右束支傳導(dǎo)阻滯），還是在左前上為主（圖傳導(dǎo)阻滯），還是在左前上為主（圖5左左-不伴右不伴右束支傳導(dǎo)阻滯），其

14、運(yùn)行基本上呈向前、向下、束支傳導(dǎo)阻滯），其運(yùn)行基本上呈向前、向下、向后（反折）方向運(yùn)行。沒有向后反折向量，即向后（反折）方向運(yùn)行。沒有向后反折向量，即使有明顯的前向力在對應(yīng)層面使有明顯的前向力在對應(yīng)層面ECG上上V1V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)只能表現(xiàn)為聯(lián)只能表現(xiàn)為J點(diǎn)抬高，而不形成終末點(diǎn)抬高，而不形成終末R波，如波，如后面圖后面圖10- III型左束支阻滯患者常規(guī)型左束支阻滯患者常規(guī)VCG橫面橫面QRS環(huán)前向力達(dá)到環(huán)前向力達(dá)到0.4mV（8mm/20mm/1mV-如如做上做上1肋間前向力會(huì)更大），其肋間前向力會(huì)更大），其V1V3導(dǎo)聯(lián)僅表導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)為現(xiàn)為J點(diǎn)抬高點(diǎn)抬高0.3-0.4mV，無右束支樣終末，無右束支

15、樣終末R波。波。 圖10 左束支阻滯ECG與VCG 一般一般Brugada波右束支樣終末波右束支樣終末R波的頂點(diǎn)，波的頂點(diǎn)，即正交心電圖的即正交心電圖的Z軸軸R波的頂點(diǎn)不是波的頂點(diǎn)不是QRS波（環(huán)波（環(huán)）的終點(diǎn)，約有）的終點(diǎn)，約有83.3%在在QRS波（環(huán)）終點(diǎn)（波（環(huán)）終點(diǎn)（J點(diǎn)）在終末點(diǎn)）在終末R波的頂點(diǎn)之后，這就是說明大部分波的頂點(diǎn)之后，這就是說明大部分Brugada波患者正交心電圖的波患者正交心電圖的Z軸終末軸終末R波全部波全部升支與降支初始部分是心室基底部正常除極所形升支與降支初始部分是心室基底部正常除極所形成終末向量。成終末向量。 沒有這部分指向前上的終末向量沒有這部分指向前上的終

16、末向量也沒有右束支樣終末也沒有右束支樣終末R波或波或Brugada波。波。 心電向量圖指向前上的終末心電向量圖指向前上的終末R向量與向量與RBBB指向右前的終末向量有所不同，作者觀察到符合指向右前的終末向量有所不同，作者觀察到符合Brugada波向量圖診斷的患者波向量圖診斷的患者QRS環(huán)有一半多終環(huán)有一半多終末傳導(dǎo)延緩末傳導(dǎo)延緩30ms，而且終末，而且終末R向量主要分布在向量主要分布在左前為主，不符合左前為主，不符合RBBB的向量圖特征。僅有約的向量圖特征。僅有約一小半患者一小半患者QRS環(huán)在右前部分終末傳導(dǎo)延緩達(dá)到環(huán)在右前部分終末傳導(dǎo)延緩達(dá)到30-40ms，考慮伴，考慮伴RBBB，但也不像，

17、但也不像RBBB那樣在那樣在右前形成典型的終末附加環(huán)（圖右前形成典型的終末附加環(huán)（圖5-右）。故在體右）。故在體表心電圖上多數(shù)表心電圖上多數(shù)Brugada波沒有像波沒有像RBBB那樣除那樣除右胸導(dǎo)聯(lián)外的其他導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)外的其他導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分明顯寬鈍的終末部分明顯寬鈍的情況，常常是情況，常常是I、V5導(dǎo)聯(lián)連導(dǎo)聯(lián)連S波都沒有。波都沒有。 這部分明顯指向前上的終末這部分明顯指向前上的終末R向量來自哪里？向量來自哪里？ 正常人心室除極形成的正常人心室除極形成的QRS環(huán)或沒有前向力，或環(huán)或沒有前向力，或雖有前向力而沒有向后反折終末向量或雖有前向力而沒有向后反折終末向量或J向量，向量，QRS環(huán)環(huán)終末向

18、量走向與終末向量走向與T環(huán)的離心支走向一致，所以右胸導(dǎo)聯(lián)環(huán)的離心支走向一致，所以右胸導(dǎo)聯(lián)沒有終末沒有終末R波而呈波而呈rS型伴型伴J點(diǎn)抬高點(diǎn)抬高(如圖如圖14）。而有明顯）。而有明顯終末終末R波的右束支阻滯患者，由于右束支傳導(dǎo)延緩，右波的右束支阻滯患者，由于右束支傳導(dǎo)延緩，右心室主體部分除極尚未結(jié)束左心室就已經(jīng)結(jié)束除極，由心室主體部分除極尚未結(jié)束左心室就已經(jīng)結(jié)束除極，由于無對抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除極自于無對抗向量，加上右心室位于左心室右前，其除極自然產(chǎn)生明顯指向右前為主的前向力。當(dāng)右室除極結(jié)束后然產(chǎn)生明顯指向右前為主的前向力。當(dāng)右室除極結(jié)束后，心室其它部位早已除極結(jié)束，右室心肌

19、與其它心肌間，心室其它部位早已除極結(jié)束，右室心肌與其它心肌間的電位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因而的電位差迅速消失，指向右前的前向力自然消失，因而也在也在Z軸形成明顯的終末軸形成明顯的終末 R向量向量 ，X軸有明顯增寬的軸有明顯增寬的S向量，體現(xiàn)在向量，體現(xiàn)在ECG則表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)明顯的終末則表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)明顯的終末R波波，I、V5導(dǎo)聯(lián)明顯增寬的導(dǎo)聯(lián)明顯增寬的S波，其它導(dǎo)聯(lián)波，其它導(dǎo)聯(lián)QRS也表現(xiàn)出也表現(xiàn)出終末部分明顯增寬挫折。終末部分明顯增寬挫折。圖圖11 右束支阻右束支阻滯心電圖、正交滯心電圖、正交心電圖疊加圖心電圖疊加圖與與心電向量圖。心電向量圖。 Brugada波或大波或大J

20、波患者的心室除極為何會(huì)出現(xiàn)明波患者的心室除極為何會(huì)出現(xiàn)明顯向前力并有反折向量呢？作者認(rèn)為心室除極終末傳顯向前力并有反折向量呢？作者認(rèn)為心室除極終末傳導(dǎo)延緩的部位在心室基底部，特別是包括室上嵴在內(nèi)導(dǎo)延緩的部位在心室基底部，特別是包括室上嵴在內(nèi)的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。包的右心室基底部，而不是右束支主干及分支部分。包括室上嵴在內(nèi)的右心室基底除極延緩，當(dāng)其除極時(shí)沒括室上嵴在內(nèi)的右心室基底除極延緩，當(dāng)其除極時(shí)沒有與其它向量相對抗，從而產(chǎn)生明顯指向前上的終末有與其它向量相對抗，從而產(chǎn)生明顯指向前上的終末R向量。由于右心室基底室上嵴等最后除極處位于人向量。由于右心室基底室上嵴等最后除極處

21、位于人體中軸線（體中軸線（V1、V2之間）偏左偏前，其除極產(chǎn)生的之間）偏左偏前，其除極產(chǎn)生的向量自然由右后下指向左前上，主要反映在向量自然由右后下指向左前上，主要反映在Z軸終末軸終末部分，使正交心電圖在部分，使正交心電圖在Z軸出現(xiàn)終末軸出現(xiàn)終末R波，橫面波，橫面QRS環(huán)的終末環(huán)的終末R向量出現(xiàn)在左前、常規(guī)心電圖主要在中線向量出現(xiàn)在左前、常規(guī)心電圖主要在中線以左的以左的V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J波最明顯。所以，我認(rèn)為目前一些學(xué)波最明顯。所以，我認(rèn)為目前一些學(xué)者提出的者提出的Brugada波的形成與右室傳導(dǎo)延緩密切相關(guān)波的形成與右室傳導(dǎo)延緩密切相關(guān)而非早期復(fù)極的觀點(diǎn)是正確的。而非早期復(fù)極的觀點(diǎn)是正確的。 Br

22、ugada波心電向量圖橫面波心電向量圖橫面QRS環(huán)的終末環(huán)的終末R向量向量反折前部分向量就開始偏下運(yùn)行，反折前部分向量就開始偏下運(yùn)行，J點(diǎn)后部分終末向點(diǎn)后部分終末向量與量與J向量運(yùn)行方向也向后偏下方向運(yùn)行，為何多數(shù)向量運(yùn)行方向也向后偏下方向運(yùn)行，為何多數(shù)Brugada波患者波患者VCG的橫面的橫面QRS環(huán)在上環(huán)在上1或或2肋間終末肋間終末R向量反而比下向量反而比下1肋間增高？這也是與終末肋間增高？這也是與終末R向量的向量的形成機(jī)制有關(guān)的問題。形成機(jī)制有關(guān)的問題。圖圖12 四例常規(guī)心電向量四例常規(guī)心電向量圖或上圖或上1肋間向量圖放大圖，肋間向量圖放大圖，其終末向量后面部分均表其終末向量后面部分均

23、表現(xiàn)為向下偏后方向運(yùn)行?，F(xiàn)為向下偏后方向運(yùn)行。 作者認(rèn)為作者認(rèn)為QRS環(huán)最終末部分運(yùn)行方向向前環(huán)最終末部分運(yùn)行方向向前向下，對于高向下，對于高1個(gè)肋間記錄部位來說，遠(yuǎn)離了該個(gè)肋間記錄部位來說，遠(yuǎn)離了該向量或與該向量夾角加大了，即使是同樣大的向量或與該向量夾角加大了，即使是同樣大的向量，投影在高向量，投影在高1肋間導(dǎo)聯(lián)軸上的向量必然減小肋間導(dǎo)聯(lián)軸上的向量必然減小。而實(shí)際上。而實(shí)際上Brugada波幾乎每一例向量圖橫面波幾乎每一例向量圖橫面QRS環(huán)終末環(huán)終末R波上波上1肋間層面（第四肋間）比常肋間層面（第四肋間）比常規(guī)規(guī)Frank導(dǎo)聯(lián)（第五肋間）高，上導(dǎo)聯(lián)（第五肋間）高，上2肋間層面（肋間層面（第

24、三肋間）又比上第三肋間）又比上1肋間層面高。如果沒有上肋間層面高。如果沒有上1肋間電極相應(yīng)部位心肌除極產(chǎn)生新的向前向量肋間電極相應(yīng)部位心肌除極產(chǎn)生新的向前向量補(bǔ)充與疊加，其向前向量的電壓只會(huì)減小，不補(bǔ)充與疊加，其向前向量的電壓只會(huì)減小，不會(huì)增大。會(huì)增大。 記錄常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)記錄常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)的電導(dǎo)聯(lián)的電極放置在第四肋間層面，極放置在第四肋間層面，V2導(dǎo)聯(lián)下面正對心室導(dǎo)聯(lián)下面正對心室主體近基底部位，上主體近基底部位，上1肋間層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的肋間層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的V2下面正對心室基底部室間隔及室上嵴及肺動(dòng)下面正對心室基底部室間隔及室上嵴及肺動(dòng)脈圓錐附近，而上脈圓錐附近，而上

25、2肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的V2下面下面則正對肺動(dòng)脈根部。所以，上則正對肺動(dòng)脈根部。所以，上1、2肋間右束支樣肋間右束支樣R波電壓明顯增高的原因必然與心室基底部室上波電壓明顯增高的原因必然與心室基底部室上嵴及肺動(dòng)脈圓錐，甚至還有肺動(dòng)脈根部等心肌參嵴及肺動(dòng)脈圓錐，甚至還有肺動(dòng)脈根部等心肌參與的除極伴明顯傳導(dǎo)延緩產(chǎn)生的前向力有關(guān)。與的除極伴明顯傳導(dǎo)延緩產(chǎn)生的前向力有關(guān)。圖圖13 胸導(dǎo)聯(lián)心電圖電極與心臟部位關(guān)系圖胸導(dǎo)聯(lián)心電圖電極與心臟部位關(guān)系圖 Brugada波的右束支樣終末波的右束支樣終末R波降支終點(diǎn)超越了正波降支終點(diǎn)超越了正常的常的ST段，到達(dá)段，到達(dá)T波頂峰附近而與波頂峰附近而與T波

26、重疊（圖波重疊（圖1、2及附及附加圖加圖3），而該），而該ECG的的T波并沒有明顯異常，也是不好用波并沒有明顯異常，也是不好用2相早期復(fù)極來解釋右束支樣相早期復(fù)極來解釋右束支樣R波形成機(jī)制理由之一。因波形成機(jī)制理由之一。因?yàn)闉?相早期復(fù)極能產(chǎn)生電壓這么高、時(shí)限這么長的復(fù)極向相早期復(fù)極能產(chǎn)生電壓這么高、時(shí)限這么長的復(fù)極向量，起碼有相當(dāng)大一部分心肌發(fā)生量，起碼有相當(dāng)大一部分心肌發(fā)生2相早期復(fù)極。這么多相早期復(fù)極。這么多心肌在心肌在2相提早復(fù)極后必然出現(xiàn)這部分心肌的相提早復(fù)極后必然出現(xiàn)這部分心肌的3相復(fù)極也相復(fù)極也提前；這樣整個(gè)心室復(fù)極不同步，其心電圖的提前；這樣整個(gè)心室復(fù)極不同步，其心電圖的T波必

27、然波必然有顯著的切跡或畸形，而事實(shí)上絕大多數(shù)有顯著的切跡或畸形，而事實(shí)上絕大多數(shù)Brugada波的波的T波并沒有明顯的切跡與畸形。波并沒有明顯的切跡與畸形。 Brugada波的右束支樣終波的右束支樣終末末R波能超越了正常的波能超越了正常的ST段，也說明向量圖上的段，也說明向量圖上的J向量向量并不完全是心電圖上的并不完全是心電圖上的ST段對應(yīng)的向量，而是段對應(yīng)的向量，而是ST向量與向量與心室基底部除極延遲伴顯著除極延緩產(chǎn)生的指向前上的心室基底部除極延遲伴顯著除極延緩產(chǎn)生的指向前上的向量的綜合。向量的綜合。 近年童鴻在近年童鴻在“第第43課課J波綜合征由復(fù)極還是除極機(jī)制所致波綜合征由復(fù)極還是除極機(jī)

28、制所致一個(gè)爭論的問題一個(gè)爭論的問題. 心電圖學(xué)雜志心電圖學(xué)雜志 2011:30（4）：）：367”報(bào)道用心電圖、報(bào)道用心電圖、心電向量圖和體表電位標(biāo)測心電向量圖和體表電位標(biāo)測3種無創(chuàng)方法結(jié)合緩脈靈試驗(yàn)的資料種無創(chuàng)方法結(jié)合緩脈靈試驗(yàn)的資料也顯示出也顯示出Brugada波的形成與復(fù)極異常無關(guān)，支持與右室終末波的形成與復(fù)極異常無關(guān)，支持與右室終末傳導(dǎo)延緩相關(guān)，心室復(fù)極還是一致的。所以筆者認(rèn)為，用室上傳導(dǎo)延緩相關(guān)，心室復(fù)極還是一致的。所以筆者認(rèn)為，用室上嵴、肺動(dòng)脈圓錐等心室基底部最后除極處出現(xiàn)除極延遲，并伴嵴、肺動(dòng)脈圓錐等心室基底部最后除極處出現(xiàn)除極延遲，并伴明顯終末傳導(dǎo)延緩，來解釋明顯終末傳導(dǎo)延緩，

29、來解釋Brugada波的產(chǎn)生機(jī)制符合實(shí)際情波的產(chǎn)生機(jī)制符合實(shí)際情況。這種觀點(diǎn)并不影響用況。這種觀點(diǎn)并不影響用2相期心外膜心肌瞬間外向鉀電流（相期心外膜心肌瞬間外向鉀電流（Ito）增強(qiáng)、形成）增強(qiáng)、形成2相折返來解釋相折返來解釋BRS患者及所謂缺血型患者及所謂缺血型J波患者波患者產(chǎn)生室速、室顫的機(jī)制。心室基底部室上嵴等處最后除極生成產(chǎn)生室速、室顫的機(jī)制。心室基底部室上嵴等處最后除極生成J向量時(shí)心室其它部位早已除極結(jié)束，局部形成明顯電位差，可向量時(shí)心室其它部位早已除極結(jié)束，局部形成明顯電位差，可以誘發(fā)室速、室顫的發(fā)生。以誘發(fā)室速、室顫的發(fā)生。 也有學(xué)者認(rèn)為早復(fù)極綜合征的電生理機(jī)制也有學(xué)者認(rèn)為早復(fù)極

30、綜合征的電生理機(jī)制是心室壁三層心肌問存在電壓梯度，而不是動(dòng)作是心室壁三層心肌問存在電壓梯度，而不是動(dòng)作電位時(shí)限的離散。電位時(shí)限的離散。 Brugada綜合征綜合征和急性冠脈綜和急性冠脈綜合征的合征的ST段抬高，不能用經(jīng)典的損傷電流概念段抬高，不能用經(jīng)典的損傷電流概念來解釋。某個(gè)早復(fù)極綜合征和來解釋。某個(gè)早復(fù)極綜合征和 Brugada綜合征綜合征患患者是否發(fā)生室速、室顫取決于它們對動(dòng)作電位時(shí)者是否發(fā)生室速、室顫取決于它們對動(dòng)作電位時(shí)限的影響，對于限的影響，對于 Brugada綜合征綜合征，動(dòng)作電位時(shí)限，動(dòng)作電位時(shí)限明顯縮短，可經(jīng)明顯縮短，可經(jīng)2相折返機(jī)制介導(dǎo)相折返機(jī)制介導(dǎo)R on T室早而室早而

31、誘發(fā)室顫。誘發(fā)室顫。 總之，早復(fù)極綜合征和總之，早復(fù)極綜合征和Brugada波的產(chǎn)生機(jī)波的產(chǎn)生機(jī)理還沒有完全明確，是否會(huì)誘發(fā)室速、室顫，何理還沒有完全明確，是否會(huì)誘發(fā)室速、室顫，何種情況下會(huì)出現(xiàn)室速、室顫還是不清楚。種情況下會(huì)出現(xiàn)室速、室顫還是不清楚。 5、 Brugada波分型問題波分型問題 據(jù)一些文獻(xiàn)報(bào)道據(jù)一些文獻(xiàn)報(bào)道型型Brugada波有診斷意波有診斷意義，義，、 型型Brugada波沒有特殊意義，但使波沒有特殊意義，但使用鈉通道阻滯劑能誘發(fā)出用鈉通道阻滯劑能誘發(fā)出型型Brugada波改變波改變的有意義，好像還沒有具體的研究資料佐證。的有意義，好像還沒有具體的研究資料佐證。其實(shí)，看似其實(shí)

32、，看似型或型或型的型的Brugada波，其上波，其上1、2肋間肋間ECG卻又符合卻又符合型型Brugada波（圖波（圖3）。）。因此分型的意義與如何分法值得進(jìn)一步研究。因此分型的意義與如何分法值得進(jìn)一步研究。 6 CP、ERS與與Brugada波之間的關(guān)系波之間的關(guān)系 目前很多學(xué)者認(rèn)為心電圖具有目前很多學(xué)者認(rèn)為心電圖具有J波特征的臨波特征的臨床癥候群包括床癥候群包括 Brugada綜合征綜合征、特發(fā)性室顫、急、特發(fā)性室顫、急性冠脈綜合征的超急期和早期復(fù)極綜合征，統(tǒng)稱性冠脈綜合征的超急期和早期復(fù)極綜合征，統(tǒng)稱為為J 波綜合征。筆者認(rèn)為室上嵴圖形也應(yīng)該包括波綜合征。筆者認(rèn)為室上嵴圖形也應(yīng)該包括在內(nèi)

33、。通過本文對室上嵴圖形與在內(nèi)。通過本文對室上嵴圖形與J波相關(guān)心電圖波相關(guān)心電圖與向量圖特征討論分析，不難得出室上嵴圖形的與向量圖特征討論分析，不難得出室上嵴圖形的r(R)波與波與J波綜合征的波綜合征的J波的形成機(jī)制是相同或波的形成機(jī)制是相同或相似的。相似的。 此外，作者在此外，作者在“用不同層面的胸部心電圖與用不同層面的胸部心電圖與心電向量圖分析波的研究心電向量圖分析波的研究.中華中華 醫(yī)學(xué)研究雜志，醫(yī)學(xué)研究雜志，2002：2（7）：）：586588”J波研究資料提到的波研究資料提到的5例慢性支氣管炎例慢性支氣管炎急性發(fā)作及急性闌尾炎伴發(fā)熱患者，在心率較快急性發(fā)作及急性闌尾炎伴發(fā)熱患者，在心率

34、較快時(shí)出現(xiàn)典型時(shí)出現(xiàn)典型Brugada波，而炎癥消失、術(shù)后、或波，而炎癥消失、術(shù)后、或退熱后心律減慢轉(zhuǎn)為退熱后心律減慢轉(zhuǎn)為CP或正?；蛘CG（圖（圖1），以），以及本文圖及本文圖10常規(guī)導(dǎo)聯(lián)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為II型型ERS，而上，而上1、2肋間肋間V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的Brugada波，波，均說明均說明CP、ERS與與Brugada波的產(chǎn)生機(jī)制也是相波的產(chǎn)生機(jī)制也是相似的，都與心室基底部最后除極或存在局部除極似的，都與心室基底部最后除極或存在局部除極延遲有關(guān)。只是，心室基底部最后除極部位、除延遲有關(guān)。只是，心室基底部最后除極部位、除極延緩程度不同而已。極延緩程度不同而

35、已。 室上嵴圖形主要是室上嵴（可能還包括肺動(dòng)室上嵴圖形主要是室上嵴（可能還包括肺動(dòng)脈圓錐）除極延遲產(chǎn)生的指向前上的終末向量所脈圓錐）除極延遲產(chǎn)生的指向前上的終末向量所形成有關(guān)；早復(fù)征是整個(gè)心室基底部除極產(chǎn)生的形成有關(guān)；早復(fù)征是整個(gè)心室基底部除極產(chǎn)生的指向左前上或左前下的終末向量所形成，可能無指向左前上或左前下的終末向量所形成，可能無除極延遲與除極延緩。如除極延遲與除極延緩。如II型型ERS同時(shí)伴同時(shí)伴V1V3導(dǎo)聯(lián)明顯終末導(dǎo)聯(lián)明顯終末R波，則考慮同時(shí)合并室上嵴波，則考慮同時(shí)合并室上嵴除極延遲；而除極延遲；而Brugada波的形成，除與室上嵴、波的形成，除與室上嵴、肺動(dòng)脈圓錐處局部明顯除極延緩有關(guān)

36、外，可能與肺動(dòng)脈圓錐處局部明顯除極延緩有關(guān)外，可能與附近大血管根部（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈等）也同時(shí)出附近大血管根部（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈等）也同時(shí)出現(xiàn)除極向量有關(guān)，所以其終末延緩時(shí)限很長，部現(xiàn)除極向量有關(guān)，所以其終末延緩時(shí)限很長，部分達(dá)到分達(dá)到100ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過一般右束支傳導(dǎo)阻滯的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過一般右束支傳導(dǎo)阻滯的終末傳導(dǎo)延緩時(shí)間。終末傳導(dǎo)延緩時(shí)間。 至于冠心病、心肌梗死患者早期復(fù)極綜合征至于冠心病、心肌梗死患者早期復(fù)極綜合征檢出率增加（有所謂缺血性檢出率增加（有所謂缺血性J波之說），炎癥發(fā)波之說），炎癥發(fā)熱患者、低溫患者可以出現(xiàn)典型熱患者、低溫患者可以出現(xiàn)典型Brugada波。筆波。筆者認(rèn)為可能與心肌梗死

37、、缺血、炎癥毒素和低溫者認(rèn)為可能與心肌梗死、缺血、炎癥毒素和低溫都使浦氏纖維本來就稀疏的室上嵴與肺動(dòng)脈圓錐都使浦氏纖維本來就稀疏的室上嵴與肺動(dòng)脈圓錐等處心肌更容易出現(xiàn)除極延遲或伴明顯除極延緩等處心肌更容易出現(xiàn)除極延遲或伴明顯除極延緩有關(guān)，從而使其有關(guān)，從而使其J波發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)波發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)Brugada波。波。 室上嵴圖形、早期復(fù)極綜合征及室上嵴圖形、早期復(fù)極綜合征及Brugada波波的產(chǎn)生機(jī)理與臨床意義目前上還不是很明確，但的產(chǎn)生機(jī)理與臨床意義目前上還不是很明確，但是早期復(fù)極綜合征及是早期復(fù)極綜合征及Brugada波作為惡性心律失波作為惡性心律失常高危因素已為臨床所重視，需要

38、進(jìn)一步深入研常高危因素已為臨床所重視，需要進(jìn)一步深入研究。其次，究。其次， Brugada波不等于波不等于 Brugada綜合征，綜合征，有資料有資料顯示兩者比例為顯示兩者比例為1:14 13，確診確診Brugada綜綜合征患者也僅合征患者也僅60%有典型有典型Brugada波波13 。也許。也許Brugada波就像臨床波就像臨床“發(fā)熱發(fā)熱”一樣，是很多疾病都一樣，是很多疾病都可能出現(xiàn)的臨床可能出現(xiàn)的臨床ECG表現(xiàn)之一。表現(xiàn)之一。 不是所有早期復(fù)極綜合征、不是所有早期復(fù)極綜合征、Brugada波患者波患者都會(huì)有室速、室顫等惡性心律失常發(fā)生。很多年都會(huì)有室速、室顫等惡性心律失常發(fā)生。很多年輕的醫(yī)

39、師，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)師，看到輕的醫(yī)師，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)師，看到V1V3導(dǎo)聯(lián)有右束支樣終末導(dǎo)聯(lián)有右束支樣終末R波就診斷波就診斷 Brugada綜綜合征合征是不恰當(dāng)?shù)?。有條件并在病人合作的情況下是不恰當(dāng)?shù)?。有條件并在病人合作的情況下，建議做基因檢測、藥物和電生理誘發(fā)檢查，以，建議做基因檢測、藥物和電生理誘發(fā)檢查，以明確診斷，并及采用有效的預(yù)防或治療手段，這明確診斷，并及采用有效的預(yù)防或治療手段，這樣對改善預(yù)后有著重要意義意義。樣對改善預(yù)后有著重要意義意義。 參參 考考 文文 獻(xiàn)獻(xiàn)1 劉子文主編劉子文主編.臨床心電學(xué)辭典臨床心電學(xué)辭典. 第第1版版.武漢武漢.湖北科學(xué)技術(shù)出版社湖北科學(xué)技術(shù)出版社. 1998；3，181，346，413，4222 陳琪陳琪.室上嵴圖型室上嵴圖型.臨床心電學(xué)雜志，臨床心電學(xué)雜志，2007：3（16）；）；2383. 寧英奇，孫淑煤，寧國賢，等寧英奇，孫淑煤，寧國賢，等.室上嵴圖型在心電向量圖的表現(xiàn)及意義室上嵴圖型在心電向量圖的表現(xiàn)及意義.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，20