心衰規(guī)范化治療

1、心衰規(guī)范化治療 慢性心衰的治療 急性心衰的治療2014中國心力衰竭診斷和治療指南2016ESC急慢性心力衰竭診治指南慢 性 心 衰 的 治 療中國心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。慢性心衰患者的臨床評估 治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量 疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡 預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 、低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP慢性心衰患者的治療

2、評估 治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率 推薦藥物治療 ACEI / ARB受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑以前關(guān)注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物慢性HF-REF（NYHA -IV級）藥物處理流程 ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間 過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。 ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題 兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用 盡早形成

3、“金三角” 避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害實施慢性HF-REF藥物流程的具體建議l限鈉：l穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后l心功能III-IV級患者有益。l心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。l限水：l嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2Ld。l輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。慢性心衰：限鈉限水的觀念更新一、改善預(yù)后的藥物1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）4、ARNI二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級）2、地高辛(a/b

4、類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物慢性HF-REF的藥物治療金三角適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級) HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB慢性HF-REF的藥物治療-ACEI/ARB藥物治療-ACEIu 適應(yīng)證: 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級)。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(a類，A級)。u 應(yīng)用方法: 從小劑量開始，逐漸遞增

5、，直至達到目標(biāo)劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。u 不良反應(yīng)：常見有兩類:(1)與血管緊張素(Ang)抑制有關(guān)的 (2)與緩激肽積聚 有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量ACEI藥物治療-ARB注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率ARB藥物治療- 受體阻滯劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰要達到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一

6、般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔 24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。該種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。適應(yīng)證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。醛固酮受體拮抗劑F-REF的治療新進展醛固酮受體拮抗劑利尿劑首選袢利尿

7、劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑新型利尿劑-托伐普坦 作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑 特點：排水不排鈉 適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向 適應(yīng)證（a類，B級） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應(yīng)用方法 0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA級不應(yīng)用地高辛慢性心力衰竭的治療新進展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定 竇性

8、心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦 LCZ696） 該藥物不僅是一種血管緊張素抑制劑，而且也能加強內(nèi)源性利鈉肽的血管舒張作用 Sacubitril可阻斷威脅負(fù)責(zé)降低血壓的2種多肽的作用機制，Valsartan則可改善血管舒張，刺激身體排泄鈉和水。 PARADIGM-HF 研究。該研究發(fā)現(xiàn)，與依那普利治療相比，血管緊張素受體

9、-腦啡肽酶抑制劑 Entresto 可以更為有效地減少慢性心衰患者不良終點事件發(fā)生率。PARADIGM-HF（試驗結(jié)果）應(yīng)用指征：（1）癥狀性心衰，LVEF40%；（2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml， 或近12月內(nèi)因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP 400pg/ml（3）能夠耐受依那普利10mg bid。注意事項： （1）ARNI不應(yīng)與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一劑36小時 之內(nèi)使用（，B）； （2）有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI（，C）； （3）ARNI使用中應(yīng)注意避免低血壓； （4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未

10、經(jīng)PARADIGM 試驗檢驗（24/26mg）； （5）推薦劑量49/51mg bid，目標(biāo)劑量97/103mg bid。應(yīng)用說明： （1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗證據(jù)； （2）用于伴有癥狀的射血分?jǐn)?shù)減低的適宜慢性心衰患者（NYHA/），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（，B） （3）目前缺如ARB和ARNI頭對頭比較研究2016ESC指南慢性有癥狀HF-REF不推薦藥物l對于大部分慢性心衰患者，目前無證據(jù)支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益l除了房顫患者，無證據(jù)證明口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益l對于不伴CAD的HF患者，抗血小板治療無明顯獲益，反而可能有胃腸道出血

11、風(fēng)險l不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療慢性HF-REF（NYHA -IV級）非藥物處理流程CRT的適應(yīng)證LVEF35% +(NYHA -a) LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II級 LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴大到II級+嚴(yán)格的限定植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

12、（ICD）適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 (類，A級)。一級預(yù)防：缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級）非缺血性心肌?。篖VEF35%， NYHA 或級（類，B級） 積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（a類，C級） 治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療急 性 心 衰 的 治 療急性心衰患者的初始管理AM

13、I的Killip法分級急性左心衰嚴(yán)重程度分級Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動力學(xué)狀態(tài)分級。急性心衰的Forrester法分級Forrester法適用于監(jiān)護病房，及有血液動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。急性心衰的臨床程度床邊分級臨床程度床邊分級主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。急性心衰患者的處理流程2014 中國指南2016ESC指南一般處理 1、體位：臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2、吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。3、出入量管理：肺淤血、

14、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。藥物治療1、基礎(chǔ)治療： 阿片類藥物，如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦 (a類，C級)。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(a類，C級)。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C 0.20.4 mg緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2 mg。2、利尿劑（類，B級）（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。短時間里可迅速降低容量負(fù)荷，臨床上應(yīng)用十分普遍，但尚無

15、評估療效的大樣本隨機對照試驗。（2）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射2040 mg，繼以靜脈滴注540 mg/h，總劑量在起初6h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米1020 mg靜脈注射。（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。 （4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（ b類，B級）。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低

16、鉀等，尤其注意糾正低血容量。3、血管擴張藥物（1）應(yīng)用指征：用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴張劑應(yīng)小心。（2）主要作用機制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷。（3）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。 BNP的產(chǎn)生的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列Pro-BNP1-108（

17、腦利鈉肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108 室壁張力增加有生理活性無生理活性48腦利鈉肽（BNP）主要由心室合成，是心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴血管激素，隨心室容量擴增及壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌。心功能不全與BNP心功能不全代償期SNS/RAAS過度激活與 鈉尿肽系統(tǒng)相對或絕對減弱，兩大系統(tǒng)的失衡程度與心衰程度呈平行變化。BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNP。BNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負(fù)荷增加和腎

18、臟鈉潴留。制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護心臟?？s血管-抗利鈉系統(tǒng)擴血管-利尿鈉系統(tǒng)BNP利鈉肽去甲腎上腺素心功能代償期49心衰失代償期BNP分泌雖被上調(diào)，但與機體過度應(yīng)激反應(yīng)相比，仍然存在嚴(yán)重的絕對或相對不足，難以代償急劇惡化的血流動力學(xué)狀態(tài)隨著對BNP研究的深入，人們開始利用增加BNP濃度，發(fā)揮其生理活性作用來治療心力衰竭。BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償血管緊張素 II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素 心力衰竭-BNP相對/絕對不足50重組人腦利鈉肽 rhBNP DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑 32個氨基酸 分子量：3464 Da 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPSVMAC，PROACTION以及國內(nèi)的一項期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.52 g/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01 gkg -1min -1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。 4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用