(完整版)高血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測與管理

1、2017年福清市醫(yī)院心血管內(nèi)科?？浦R(shí)學(xué)習(xí)高血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測與管理第一部分：我國高血壓的現(xiàn)狀高血壓病是全球范圍內(nèi)最常見的慢性病，同時(shí)也是腦血管意外、心血管意外、腎功能衰竭等嚴(yán)重致死、致殘疾病的最主要危險(xiǎn)因素。目前全球成年人中25%以上的人可診斷為高血壓患者，這一數(shù)字在70歲以上人群中表現(xiàn)更為突出，己經(jīng)超過了 60%。在我國，隨著人們生活 水平的提高，高血壓的發(fā)病率更是逐年上升。據(jù)2016年中國心血管病報(bào)告，我國現(xiàn)有高血壓患者2.7億，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，近1.5億高血壓患者并沒有正規(guī)使用降壓藥物治療，近1.8億高血壓患者沒有達(dá)到降壓目標(biāo)，高血壓總體知曉率只有不到50%、治療率低于40%、控制率低于10

2、%。在發(fā)展中國家，隨著人們生活水平的逐漸提高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)物質(zhì)條件發(fā)生了變化，高 血壓的患病率不斷增加，但是與此對(duì)應(yīng)的高血壓控制率卻處于一個(gè)低水平。高血壓是一種與生活方式密切相關(guān)的疾病，一般認(rèn)為遺傳因素占40% ,個(gè)人生活方式影響因素占60%,生活方式的健康與否直接影響高血壓的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。我國與歐美高血 壓指南均強(qiáng)調(diào)：改善生活方式是治療高血壓的第一步。健康的生活方式在任何時(shí)候，對(duì)任何高 血壓患者（包括正常高值血壓）都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情 況。不健康的生活方式將加重高血壓的病理生理改變?？梢姼哐獕旱闹委煵粌H是單純的血壓控 制，還應(yīng)包括危險(xiǎn)因素的控制，通過健康管

3、理指導(dǎo)建立健康的生活方式相當(dāng)重要。如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行有效的健康管理， 提高人群的高血壓防治水平，是一項(xiàng)非常艱巨的 任務(wù)。而實(shí)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)是高血壓管理的一個(gè)重要目標(biāo)。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)生和患者之間的互動(dòng)是必需的，兩者都應(yīng)該在高血壓的管理過程中發(fā)揮積極的作用，以最大限度地提高治療的依從性，在需要調(diào)整藥物時(shí)積極干預(yù)。健康管理是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康狀況進(jìn)行全面 分析和管理的過程，即通過健康檢查收集信息、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定健康干預(yù)計(jì)劃達(dá)到防治疾病的 目的。健康干預(yù)是關(guān)鍵。第二部分：我國現(xiàn)有的高血壓管理模式高血壓的自我管理，其實(shí)質(zhì)為患者教育，是在醫(yī)生的指導(dǎo)下患者自己照顧自己疾病的慢病 自我管理方法。通

4、過講授系列健康教育課程，針對(duì)個(gè)人危險(xiǎn)因素制訂、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等方式， 幫助患者掌握預(yù)防和管理自身疾病所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，從而獲得醫(yī)生更有效的支持，其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行為方式的改善以及血 壓的控制。社區(qū)血壓管理是基于社區(qū)的高血壓院外管理模式。社區(qū)血壓管理一般由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 承擔(dān)，采取定期家庭訪問、定期門診隨訪、健康教育和其它綜合干預(yù)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格 低，就診方便，能夠提供慢性病防治和康復(fù)醫(yī)療。 然而我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一 管理和服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的

5、服務(wù)體系，在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測、健康 教育以及藥物治療，但與三級(jí)醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知識(shí)更新慢， 缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和 先進(jìn)的技術(shù)，同時(shí)缺乏部分高血壓藥物，診治條件受限。使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不 佳。家庭血壓監(jiān)測(HBMP足我國目前最常用的高血壓管理模式。 家庭血壓監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)在全世 界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，患者通?？梢院芎玫亟邮?，并能正確使用。HBMP勺優(yōu)勢是可獲得患者日常環(huán)境中數(shù)天甚至更長時(shí)間內(nèi)多次的血壓測量值，與動(dòng)態(tài)血壓相比，可提供更長時(shí)間的測量值和每日間的血壓變異，而且更便宜、更廣泛地使用、更容易重復(fù)；在預(yù)后意義方面與血壓引起 的靶器官損害相關(guān)性較診室血壓更

6、強(qiáng)；在預(yù)測心血管患病和死亡方面也明顯優(yōu)于診室血壓。 Ward等對(duì)8項(xiàng)研究共計(jì)17698例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，在預(yù)測全因死亡率和心血管疾病 死亡率方面，HBPM吉果比診室血壓有更好的預(yù)測價(jià)值，之前 Stergiou等也得出過相似的研究 結(jié)論。家庭血壓監(jiān)測可以提高血壓控制率，目前已有正式的家庭血壓監(jiān)測應(yīng)用指南。而且，與 診室血壓相比，家庭血壓監(jiān)測有更好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值，因此獲得了最近更新的幾個(gè)指南的一致 推薦，其應(yīng)作為高血壓診斷和治療中的一個(gè)重要方面。但是家庭血壓監(jiān)測有效使用的一個(gè)問題是血壓記錄不能及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生以便及時(shí)調(diào)整治療方案；而遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測系統(tǒng)可以解決這個(gè)問題。第三部分：高血壓的遠(yuǎn)程

7、監(jiān)測與管理遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測是一種新型血壓管理模式，注重不良生活方式及行為改善的有效性和健康素 質(zhì)的提高，是基于遠(yuǎn)程血壓健康監(jiān)護(hù)技術(shù)、依靠先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段、整合醫(yī)療衛(wèi)生信 息，構(gòu)建遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)、咨詢、會(huì)診、信息化的綜合管理平臺(tái)，提供個(gè)體化的管理服務(wù)。應(yīng)用 遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測設(shè)備，采集信息，形成動(dòng)態(tài)電子健康檔案，對(duì)病患實(shí)施監(jiān)測、評(píng)估、數(shù)據(jù)預(yù)警、 個(gè)性干預(yù)、隨訪跟蹤、再評(píng)估干預(yù)、再隨訪監(jiān)測的血壓實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程管理，有利于健康管理可持續(xù) 性。有研究調(diào)查表明，參與了遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理的高血壓病患，提高了疾病認(rèn)知度，改善了生 活方式，血壓得到了有效控制，證明遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理在高血壓慢性病防治中的有效性。1、國內(nèi)外遠(yuǎn)

8、程血壓監(jiān)測與管理的現(xiàn)狀在本世紀(jì)初，基于物聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療診療中心的模式在歐美一些發(fā)達(dá)國家開始興起，隨著信息化水平的迅速提高，遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)有了迅猛發(fā)展，無線網(wǎng)絡(luò)連接方式和便攜式電 子醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛普及使院外慢性病患者的不間斷監(jiān)測成為可能。美國食品及藥品監(jiān)督管理局(FDA)已經(jīng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)移動(dòng)醫(yī)療相關(guān)設(shè)備的監(jiān)督管理，符合規(guī)范的設(shè)備及治療手段可以 在高血壓患者的家庭中得以應(yīng)用，是一種很積極的治療模式的嘗試。我國高血壓患病人群以中老年為主， 而居民主要以社區(qū)為單位居住和生活， 高血壓的防控 和管理應(yīng)從醫(yī)院治療模式轉(zhuǎn)向社區(qū)預(yù)防和控制。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的日新月異，把計(jì)算機(jī)技術(shù)與高血壓的預(yù)防和診治結(jié)

9、合起來，可真正實(shí)現(xiàn)兩學(xué)科的融合，最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展。自 十二屆全國人大三次會(huì)議上李克強(qiáng)總理提出將“互聯(lián)網(wǎng) +”行動(dòng)計(jì)劃作為國家發(fā)展戰(zhàn)略，以及 黨的十八屆三中全會(huì)、國家“十三五”規(guī)劃建議出爐開始，探索新型健康服務(wù)醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+®康醫(yī)療”的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，成為了建設(shè)健康中國的一項(xiàng)重要任務(wù)，衛(wèi)生信息化建 設(shè)發(fā)揮著重要的支撐和保障作用。2、遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測需采用的技術(shù)設(shè)備與手段遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測需要患者在無醫(yī)護(hù)人員配合的情況下獨(dú)立操作完成血壓測量，同時(shí)，需要患者在常規(guī)電子血壓計(jì)測量的基礎(chǔ)上，額外執(zhí)行發(fā)送數(shù)據(jù)的操作，如果發(fā)送數(shù)據(jù)的操作過于繁瑣， 必然會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，從而影響患者的依從性

10、。目前我國的相關(guān)產(chǎn)品中，已有多款血壓計(jì)利 用通訊技術(shù)或無線電技術(shù)開發(fā)出了遠(yuǎn)程監(jiān)測功能，為高血壓管理提供了一種有力的工具。但是 高血壓管理，光有先進(jìn)的工具還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控和密切的醫(yī)患溝通。近 年來移動(dòng)醫(yī)療在高速發(fā)展中所面臨的最大阻力，就是健康數(shù)據(jù)反饋閉環(huán)的缺失。針對(duì)健康數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)有效的分析、評(píng)估和干預(yù)，才是借助移動(dòng)醫(yī)療手段進(jìn)行健康管理的核心， 遠(yuǎn)程血壓監(jiān) 測服務(wù)同樣繞不開這條必經(jīng)之路。隨著互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)技術(shù)的發(fā)展， Wifi、藍(lán)牙、GPRS NFC（近場通訊技術(shù)）和智能手機(jī)廣泛 普及，血壓監(jiān)測系統(tǒng)和智能手機(jī)應(yīng)用 APP更為貼近生?So互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的遠(yuǎn)程血壓管理模式將 成為高血壓

11、管理的重要手段。血壓監(jiān)測系統(tǒng)與智能手機(jī)中嵌入的通信方式（包括 Wifi、藍(lán)牙 等），可以方便快捷采集測量數(shù)據(jù)，每次數(shù)據(jù)結(jié)果及測量時(shí)間在APP中記錄，方便用戶通過直觀的圖表展示了解自身血壓水平變化。 這些數(shù)據(jù)積累有助于醫(yī)生了解病患血壓控制狀態(tài)及變化 趨勢，是輔助判斷的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中有全國各地區(qū)的高血壓病和心腦血管專家在線 坐診，患者可根據(jù)自身健康狀況向醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，以便對(duì)治療藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，這為醫(yī)生和患者提供了良好的交流平臺(tái)，患者足不出戶就可以得到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)， 也為一些年老體 弱患者提供極大便利。同時(shí)通過提升 APP的社會(huì)娛樂性，可以建立高血壓患者交流群，患者 之間可以相互交

12、流治療心得，相互督促服藥，這樣可以有效提高服藥依從率和治療有效率； 也 可通過數(shù)據(jù)共享，建立互聯(lián)網(wǎng)閱覽區(qū)，在該區(qū)域內(nèi)添加關(guān)于高血壓預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后的 書籍和視頻資料以供社區(qū)居民觀看， 普及群眾的高血壓防治知識(shí)，提高疾病知曉率，由專業(yè)人 員給用戶健康指導(dǎo)建議，提高用戶體驗(yàn)。應(yīng)用讀取用戶積累的數(shù)據(jù)以及調(diào)研問卷， 可向用戶提 供更有針對(duì)性的健康指導(dǎo)意見，大大提高了使用的方便性和患者的依從性。為了實(shí)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測，同時(shí)需在每個(gè)醫(yī)院、診所均配備專業(yè)的醫(yī)療健康管理系 統(tǒng)，包括患者的醫(yī)療診治信息及健康信息。 建立患者個(gè)人信息賬戶，記錄所有可記錄的健康指 標(biāo)及醫(yī)療診治信息，也包括在不同時(shí)期做過的

13、醫(yī)療檢查、 體檢信息，這些信息能為日后診治判 斷提供依據(jù)。其次通過數(shù)據(jù)在云端的存儲(chǔ)、共享，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的健康檔案查詢和管理。將這 些信息存儲(chǔ)在云平臺(tái)上，方便用戶隨時(shí)隨地查看。用戶可通過手機(jī)客戶端、PC或其他途徑，登錄云平臺(tái)查看個(gè)人信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在用戶授權(quán)許可的前提下，使用這些數(shù)據(jù)，了解用戶 過往的健康狀況，查看治療診斷結(jié)果，增加新的醫(yī)療記錄。通過這種方式，免去了用戶重復(fù)描 述、重復(fù)檢查的麻煩，避免了診治情況隱瞞、延誤等情況，節(jié)省了時(shí)間和診療費(fèi)用。并可根據(jù) 患者醫(yī)療健康數(shù)據(jù)趨勢分析用戶疾病信息，并通過專用互聯(lián)網(wǎng)將診療信息共享。基于醫(yī)療數(shù)據(jù) 的不斷積累，以及近年來智能手機(jī)應(yīng)用的快速發(fā)展，這些技

14、術(shù)手段都降低了移動(dòng)醫(yī)療普及門檻， 用戶學(xué)習(xí)并使用智能手機(jī)應(yīng)用之后可自己獨(dú)自檢查身體的不適癥狀，嘗試初步解讀各種不適癥狀及疾病表象，了解血壓管理的基礎(chǔ)知識(shí)，根據(jù)自身血壓數(shù)據(jù)，了解自身血壓控制水平。3、遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的效果患者對(duì)自身血壓數(shù)據(jù)的關(guān)注，可促進(jìn)依從性的提高。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)除了能夠幫助醫(yī)生 對(duì)患者的血壓水平做出準(zhǔn)確的判斷之外， 同時(shí)將這些數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給患者，讓患者瀏覽自己的 血壓數(shù)據(jù)和控制趨勢，可直接影響患者管理血壓的積極性和藥物與非藥物治療的依從性，也有助于確保血壓測量的長期依從性， 對(duì)管理好血壓同樣發(fā)揮著重要作用。 作為移動(dòng)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測 另一方，醫(yī)生則需利用計(jì)算機(jī)或手機(jī)APP等終端定期

15、查閱患者的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳情況。醫(yī)生 獲得患者的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)后，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓是否得到理想控制， 如未控制，與患者共同分析 原因，之后進(jìn)行更加有效的生活方式干預(yù)， 或調(diào)整降壓藥的用法和用量，或者根據(jù)血壓的水平 推薦就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而有效提高高血壓控制率，使血壓達(dá)標(biāo)。對(duì)于年輕的、有文化背景、可以熟練掌握移動(dòng)遠(yuǎn)程終端的高血壓人群，采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測 系統(tǒng)可隨時(shí)掌握自身的血壓狀態(tài)， 隨時(shí)與專業(yè)醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案，尤其是適用于工作繁 忙的上班族，大大減少了就醫(yī)所帶來的不便，避免了時(shí)間的浪費(fèi)。對(duì)缺乏文化知識(shí)、不能掌握 或接觸移動(dòng)遠(yuǎn)程終端的老年高血壓患者，一方面可以請(qǐng)子女、親屬或掌握移動(dòng)遠(yuǎn)程操作的高血

16、 壓人群幫助其上傳血壓數(shù)據(jù)，借助遠(yuǎn)程終端分析結(jié)果并予以反饋； 另一方面，可通過移動(dòng)遠(yuǎn)程 終端服務(wù)提醒患者到就近的社區(qū)、高血壓門診隨訪與復(fù)診。Magad DJ等研究表明：借助信息技術(shù)手段，通過監(jiān)測高血壓患者家庭生活狀態(tài)下的血壓并采用有效的專業(yè)干預(yù)，可以達(dá)到更好的降壓效果。4、遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測對(duì)患者依從性的影響高血壓的治療與管理是一個(gè)長期的過程。院外高血壓控制情況的好壞與高血壓患者在院外 治療過程中是否堅(jiān)決執(zhí)行了醫(yī)生的治療方案，是否在治療上嚴(yán)格地執(zhí)行了醫(yī)囑等有著直接的關(guān) 系。近年來，我國高血壓患者知曉率逐年增高，但是控制率卻沒有很大的提高，這和高血壓長 期院外服藥的治療方式有很大關(guān)系。很多高血壓患者是

17、憑“感覺”服藥，有癥狀的時(shí)候很注意 控制煙酒、低鹽飲食、多做運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等等，一旦自我感覺病情減輕或癥狀消失，又開始 恢復(fù)舊的生活習(xí)慣，降壓藥物也是想起來就吃、忘記就不吃，非常不規(guī)律，或者是擔(dān)心高血壓 藥物的相關(guān)副作用或不良反應(yīng)，未規(guī)范服藥治療；甚至有部分患者擔(dān)心高血壓藥物一旦應(yīng)用會(huì) 產(chǎn)生依賴性或耐藥性，頻繁更換高血壓治療藥物或者間斷服藥，這對(duì)高血壓的控制極其不利， 這種不規(guī)律憑感覺的治療造成患者血壓的高低反復(fù)，一方面病情反復(fù)導(dǎo)致最后血壓難以控制， 另一方面血壓不穩(wěn)定地波動(dòng)反而更易引起并發(fā)癥的發(fā)生。采用遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測管理的方式對(duì)患者院外的降壓治療情況進(jìn)行監(jiān)測，在及時(shí)反饋患者血壓情況的同時(shí)還

18、可以起到降壓治療的監(jiān)管效果。 通過科室的高血壓監(jiān)測平臺(tái)或云端， 在主管 醫(yī)生和院外治療的高血壓患者之間建立起溝通的紐帶：患者在通過系統(tǒng)自動(dòng)傳輸血壓情況到監(jiān) 測平臺(tái)的過程中，還可以隨時(shí)反饋?zhàn)约旱牟∏楹头幥闆r、運(yùn)動(dòng)情況等；高血壓監(jiān)測人員也可以 及時(shí)了解患者影響高血壓控制的不良生活習(xí)慣， 同時(shí)獲得改進(jìn)治療方案與血壓控制曲線的療效關(guān)系等信息。主管醫(yī)生的通過指導(dǎo)患者生活方式可以強(qiáng)化高血壓患者的自我調(diào)控意識(shí)，改善患者對(duì)高血壓治療的主動(dòng)性，從而達(dá)到較好的治療效果。高血壓等慢性病的院外治療依從性不僅 是服藥的依從性，還包括測量、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、限鹽等非藥物治療和干預(yù)，動(dòng)員患者及家屬共 同參與監(jiān)督，可大幅提高治療依從性。5、遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的前景與展望隨著血壓管理的信息化手段不斷進(jìn)步，但以生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的高血壓綜合管理手段仍 然是確