新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療

1、會計學(xué)1新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療2 一般情況n 患者：金XX，女性，52歲。n 主訴：“多飲多尿多食伴體重減輕半月余”n 病史：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，日飲水約1熱水壺，多尿，4-5次/日，夜尿2-3次，多食，每餐2碗米飯，體重減輕約6斤。6月20日生化:甘油三酯2.02mmol/L，總膽固醇6.88mmol/L，高密度脂蛋白1.18mmol/L，低密度膽固醇4.46mmol/L，空腹血糖18.19mmol/L，肝、腎功能正常。尿糖+，尿酮體陰性。n 既往史：腰椎間盤突出病史5年，否認(rèn)高血壓、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。n 家族史：7個兄弟姐

2、妹，弟弟有糖尿病。3 體格檢查 入院查體： T：37.0，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg，身高156cm，體重52.4kg，BMI 21.5kg/m2 。 神志清，精神可。雙肺無羅音，心腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常對稱,神經(jīng)系統(tǒng)無異常。4 入院后輔助檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）：11.0%生化:甘油三酯：1.87mmol/L，總膽固醇6.28mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度膽固醇4.16mmol/L，肝、腎功能正常。胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。尿常規(guī)：尿糖+，尿蛋白陰性，尿酮體

3、陰性。24小時尿蛋白、尿四蛋白無異常。腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常心電圖示：竇性心律；頸動脈彩超示:右側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚。 血糖血糖C肽肽胰島素胰島素空腹空腹12.05mmol/L12.05mmol/L1.78ng/mL106.2pmol/L餐后餐后2小時小時19.50mmol/L19.50mmol/L2.75ng/mL367.6pmol/L5 初步診斷 2型糖尿病 高脂血癥 腰椎間盤突出6 常規(guī)治療1 調(diào)脂給予他汀類藥物，如辛伐他汀、瑞舒伐他汀2降糖？7 7 1.哪些信息支持2型糖尿病診斷？2.初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？3.如何確定胰島素治療方案4.患者血糖控制的目標(biāo)5.胰島

4、素使用監(jiān)護(hù)要點關(guān)注問題8 8 -中國 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）關(guān)注點 1哪些信息支持2型糖尿病診斷患者有“三多一少” 癥狀，空腹血糖12.05mmol/L，餐后2h血糖19.5mmol/L9 9 1型糖尿病的特點l發(fā)病年齡通常小于30歲l起病迅速l中度至重度的臨床癥狀l明顯體重減輕l體型消瘦l常有酮尿或酮癥酸中毒l空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低l出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記，如GAD抗體，ICA抗體患者情況患者52歲女性弟弟糖尿病患者體型未見消瘦未出現(xiàn)尿酮空腹C肽1.78ng/ml，餐后2hC肽2.75ng/ml抗體陰性關(guān)注點 11型和2型糖尿病的區(qū)別10 10 關(guān)注點 2 需要胰島素強(qiáng)

5、化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療，但不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？-中國 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）11 11 關(guān)注點 2l2013年，Kramer等發(fā)表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-B及穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)的明顯改善。(證據(jù)級別：A級)l近年來，動物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖獲得滿意控制可迅速清除葡萄糖毒性對胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗的不利影響。l2008年Weng等對382例

6、新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強(qiáng)化治療的差異。該研究發(fā)現(xiàn)：短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強(qiáng)化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%。(證據(jù)級別：B級)循證醫(yī)學(xué)12 12 關(guān)注點 2臨床指征：HbA1c 9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 的新診斷型糖尿病患者可實施短期胰島素強(qiáng)化治療療程：治療時間一般在周至個月為宜。HbA1c空腹血糖空腹血糖11.0%12.05mmol/L確定進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療13 13 關(guān)注點 3“三短一長”預(yù)混胰島素胰島素泵血糖達(dá)標(biāo)速度最快

7、如何確定胰島素強(qiáng)化治療方案14 14 關(guān)注點 3只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物胰島素一日總量（u）=體重（0.50.8）種類選擇劑量確定輸注部位賴脯胰島素首選腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少。腹部520.632U- Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量l每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%）l基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定，臨床大多分為36 個時間段l初始設(shè)定的餐

8、前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配治療開始階段血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整l每天監(jiān)測47次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前l(fā)如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖l如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖l根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個性化劑量調(diào)整。17 17 關(guān)注點 4患者血糖控制的目標(biāo)l胰島素強(qiáng)化治療血糖控制目標(biāo)： 空腹血糖3.9 7.2 mmol/L 非空腹血糖10.0 mmol/L 若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)；day1day2day3day4day5day6day7day8day9胰島素泵治療（賴脯胰島素）阿卡波糖片 100mg tid甘精胰島素12U

9、 qm18 18 住院期間血糖情況19 19 住院期間血糖情況20 20 關(guān)注點 5胰島素使用監(jiān)護(hù)要點l用藥前的評估：包括患者心理、生理的準(zhǔn)備狀態(tài)；知識水平，對糖尿病的了解程度；文化背景；對教育的態(tài)度等。l指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運動，避免飲食和運動等生活方式大幅度改變；l低血糖的防治及處理：合用阿卡波糖，指導(dǎo)患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。l糖尿病教育：血糖控制目標(biāo)、胰島素注射及相關(guān)事項、自我監(jiān)測血糖（SMBG),并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能。21 l6月22日進(jìn)行空腹及餐后2小時胰島素測定，而患者6月21日已經(jīng)進(jìn)行胰島素泵進(jìn)行治

10、療。胰島素的使用影響測定結(jié)果。l6月23日根據(jù)患者血脂情況建議醫(yī)生使用他汀類藥物治療,醫(yī)生接受。l胰島素泵7-10天的強(qiáng)化治療效果如何，這是我們可以研究的課題。胰島素濃度測定調(diào)脂藥物的使用胰島素強(qiáng)化療程存在問題及干預(yù)22 出院情況l1.空腹血糖5.6mmol/L; l2.血糖穩(wěn)定,整體血糖控制較好，治療過程中無低血糖發(fā)作。l3.出院降糖方案:甘精胰島素 12u 皮下注射 qm ,阿卡波糖片100mg 嚼服 tidl4.調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片5mg po qn23 總結(jié)體會l胰島素治療要比口服藥物治療更需要醫(yī)務(wù)人員和患者間的合作。l胰島素治療要個體化。l對胰島素治療的患者進(jìn)行教育（健康教育、飲食、

11、運動、胰島素注射技術(shù)、低血糖防治等），并讓患者接受非常重要。患者的自我管理是胰島素治療成功的關(guān)鍵!25 25 關(guān)注點 2l2013年，Kramer等發(fā)表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-B及穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)的明顯改善。(證據(jù)級別：A級)l近年來，動物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖獲得滿意控制可迅速清除葡萄糖毒性對胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗的不利影響。l2008年Weng等對382例新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強(qiáng)化治療的差異。該

12、研究發(fā)現(xiàn)：短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強(qiáng)化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%。(證據(jù)級別：B級)循證醫(yī)學(xué)26 26 關(guān)注點 3只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物胰島素一日總量（u）=體重（0.50.8）種類選擇劑量確定輸注部位賴脯胰島素首選腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少。腹部520.632U- Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量l每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%）l基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定，臨床大多分為36 個時間段l初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3