痛風(fēng)基本診療路徑

1、痛風(fēng)基本診療路徑痛風(fēng)基本診療路徑 江西省人民醫(yī)院江西省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科 王友蓮?fù)跤焉?、痛風(fēng)概念一、痛風(fēng)概念二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷五、治療五、治療痛風(fēng)概念痛風(fēng)概念1、晶體性疾病的概念： 不含有晶體的組織中出現(xiàn)晶體物質(zhì)并導(dǎo)致了相關(guān)疾病。2晶體性關(guān)節(jié)炎： 一種或一種以上晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織，導(dǎo)致局部炎性損害為主要表現(xiàn)的疾病。如尿酸鈉 、 焦磷酸鈣、堿性磷酸鈣等的沉積。痛風(fēng)概念痛風(fēng)概念3、痛風(fēng)、痛風(fēng) 是一種單鈉尿酸鹽（是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的）沉積所致的晶體相關(guān)性

2、關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于于代謝性風(fēng)濕病代謝性風(fēng)濕病范疇。范疇。痛風(fēng)概念痛風(fēng)概念4、是個(gè)古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛風(fēng)結(jié)節(jié)里發(fā)現(xiàn)單水尿酸鈉（MSUM），1961年有學(xué)者用偏振光顯微鏡在關(guān)節(jié)滑液中鑒定出了MSUM結(jié)晶，后來也成為診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”； 痛風(fēng)概念痛風(fēng)概念5、從發(fā)病機(jī)制上看從發(fā)病機(jī)制上看: : 痛風(fēng)是全身性的嘌呤代謝紊亂及（或）痛風(fēng)是全身性的嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少，使致使血清尿酸濃度長期持尿酸排泄減少，使致使血清尿酸濃度長期持續(xù)升高所致

3、，與代謝綜合征有關(guān)；常伴腹型續(xù)升高所致，與代謝綜合征有關(guān)；常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、肥胖、高脂血癥、高血壓、2 2型糖尿病以及心型糖尿病以及心血管疾病。血管疾病。痛風(fēng)概念痛風(fēng)概念 6、這種晶體性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎或尿酸鹽腎病等。導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、腎功能不全。 7、須與其他晶體沉積引起的關(guān)節(jié)炎鑒別，如焦磷酸鈣沉積引起急性滑膜炎（假性痛風(fēng)）區(qū)別。痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)流行病學(xué) 痛風(fēng)的發(fā)生與年齡、性別有關(guān)，多見于中年男性，女性僅占5%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎約占關(guān)節(jié)炎中的5%，北美和歐洲患病率分別為0.3%與0.7%。我國男性患病率為0.77%，男女性別合計(jì)為0.34

4、%,且有年輕化趨勢。一、痛風(fēng)概念一、痛風(fēng)概念二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷五、治療五、治療病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 1、 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，約5%-12%的高尿酸血癥最終可發(fā)展為痛風(fēng)，血尿酸的升高不僅與痛風(fēng)發(fā)病率密切相關(guān)，而且可能增加心血管疾病的危險(xiǎn)性。引起高尿酸血癥的病因主要有： 高嘌呤飲食 核酸分解增加 ATP降解增加 尿酸生成增加 尿酸排泄減少病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 2、 原發(fā)性原發(fā)性 ：原發(fā)性病因不明：原發(fā)性病因不明痛風(fēng)可以分為痛風(fēng)可以分為 繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟

5、病、血 液病及藥物等多種原因引起。液病及藥物等多種原因引起。，病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制3、嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙 人體內(nèi)的尿酸有兩個(gè)來源， 外源性外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 來的屬外源性，約占體內(nèi)尿酸的20% 內(nèi)源性內(nèi)源性 ：約占體內(nèi)總尿酸的80%，高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。 大量吸收嘌呤，是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制4、遺傳因素的影響遺傳因素的影響 原發(fā)性痛風(fēng)由原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素遺傳因素和和環(huán)境因素環(huán)境因素共同共同致病，具有一定的致病，具有一定的家族易感性家族易感性，但除，但除1%左左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引

6、起外，絕大右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。多數(shù)病因未明。 10%-20%有痛風(fēng)的陽性家族史病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 5、 尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織及腎臟等器官，引起急性和慢性損傷病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 6、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 血尿酸濃度超過了尿酸的容解度而成過飽和狀態(tài)，尿酸鈉微晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細(xì)胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質(zhì)造成關(guān)節(jié)損傷。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制7、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石的形成是長期高尿酸血癥引起組織損傷的結(jié)果，為痛風(fēng)的特征性改變。8、痛風(fēng)的腎臟病變

7、尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎髓質(zhì)和腎乳頭間質(zhì) 尿酸鹽腎病9、急性梗阻性腎病是由于大量尿酸結(jié)晶沉積在腎間質(zhì)和腎小管內(nèi)，腎小管腔被堵塞引起少尿型腎衰竭。一、痛風(fēng)概念一、痛風(fēng)概念二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷五、治療五、治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)的自然病程可分為四期， 無癥狀高尿酸血癥期 急性期 間歇期 慢性期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1發(fā)病季節(jié)與誘因 春秋季最多，穿鞋緊，飽餐飲酒，過度疲勞，受濕冷，感染，可誘發(fā)急性發(fā)作。2起病方式 常用于夜間 清晨突然發(fā)病 數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。急性發(fā)作期典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚醒，典型發(fā)作常

8、于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚醒，進(jìn)行性加劇進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)到高峰，左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。忍受。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上以上的患者發(fā)生在的患者發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)，局部，局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程中，顯和活動(dòng)受限。以后病程中，90%累及此關(guān)節(jié)，足背、足跟、踝、膝累及此關(guān)節(jié)，足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。等關(guān)節(jié)亦可受累。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白細(xì)

9、胞升高、血沉增快。細(xì)胞升高、血沉增快。多于數(shù)天或多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常。正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）、間歇發(fā)作期（二）、間歇發(fā)作期 多數(shù)患者在初次發(fā)作后多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內(nèi)年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病復(fù)發(fā)，隨著病情的發(fā)展，發(fā)作情的發(fā)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多次數(shù)逐漸增多，癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間延持續(xù)時(shí)間延長長，無癥狀，無癥狀間歇期縮短間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，甚至癥狀不能完全緩解，受累關(guān)節(jié)逐漸增多。受累關(guān)節(jié)逐漸增多。 從從下肢向上肢下肢向上肢、從、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影

10、響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等，癥狀和體征漸趨囊、肌腱、腱鞘等，癥狀和體征漸趨不典型不典型。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎（三）、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 由于未系統(tǒng)治療，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期，引起骨質(zhì)缺損及周圍組織纖維化，結(jié)節(jié)由軟變硬，長大增多，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵直畸形。慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)石形成：長期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控長期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控制制，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量MSU晶體沉積于皮晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍。下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)

11、周圍。好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位。出現(xiàn)在為常見的好發(fā)部位。出現(xiàn)在耳廓的痛風(fēng)石耳廓的痛風(fēng)石具有具有特特征性征性。痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表面皮痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。愈。臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。礙。癥狀相對緩和，也可有急性發(fā)作。癥狀相對緩和，也可有急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（四）、腎臟病變（四）、腎臟病變 1、慢性尿酸鹽腎病、慢性尿酸鹽腎病 臨

12、床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等全及高血壓、水腫、貧血等 17%-25%17%-25%的痛風(fēng)病人死于腎衰竭。的痛風(fēng)病人死于腎衰竭。腎臟病變期2、尿酸性尿路結(jié)石、尿酸性尿路結(jié)石 尿酸性腎結(jié)石，單純尿酸結(jié)石尿酸性腎結(jié)石，單純尿酸結(jié)石X X線上不顯影，線上不顯影，當(dāng)尿酸鈉并有鈣鹽時(shí)，當(dāng)尿酸鈉并有鈣鹽時(shí)，X X線方可見結(jié)石陰影。線方可見結(jié)石陰影。

13、在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在20%以上，且以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前節(jié)炎發(fā)生之前。較小的結(jié)石可無明顯癥狀；較大者可阻塞。較小的結(jié)石可無明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等擴(kuò)張、積水等3、急性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病 大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見，臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見，多由惡性腫瘤及其放化療

14、等繼發(fā)原因引起。多由惡性腫瘤及其放化療等繼發(fā)原因引起。輔助檢查輔助檢查1、尿酸測定2、滑液、組織鏡檢 發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶是痛風(fēng)特異的診斷依據(jù)。3、影象學(xué)檢查 （1）、X線檢查 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，繼之關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)呈蟲蝕樣穿鑿樣缺損。 （2）、超聲 （3）、CT輔助檢查輔助檢查 血尿酸的測定血尿酸的測定 a.以以尿酸酶法尿酸酶法應(yīng)用最廣；應(yīng)用最廣； b.流行病學(xué)顯示成人血尿酸值：流行病學(xué)顯示成人血尿酸值： 男性約為男性約為3.57.0mg/dl， 女性約為女性約為2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度為在血液中溶解度為6.4mg/dl，另有，另有 4%5%與血漿蛋白可逆性結(jié)

15、合，因此不分性與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性 別、年齡，血清中別、年齡，血清中MSU大于大于7mg/dl ，即為高尿，即為高尿 酸血癥。酸血癥。 d.血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測定。血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測定。 尿尿酸的測定尿尿酸的測定 a.多采用多采用尿酸酶法尿酸酶法測定。測定。 b.低嘌呤飲食低嘌呤飲食5天。天。 c.尿酸排泄量尿酸排泄量600mg/24h為尿酸生成過多型；為尿酸生成過多型； 600mg/24h為尿酸排泄減少型；但不能除外為尿酸排泄減少型；但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。 d.對有對有痛風(fēng)家族史痛風(fēng)家族史、年齡較輕年齡較輕

16、、血尿酸水平明顯血尿酸水平明顯升高升高、伴有腎結(jié)石伴有腎結(jié)石的患者更為必要。的患者更為必要。 e.意義：意義：可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。 尿酸鹽的測定尿酸鹽的測定 a.偏振光顯微鏡下表現(xiàn)偏振光顯微鏡下表現(xiàn)雙折光的針狀或桿狀雙折光的針狀或桿狀的的MSU晶體。晶體。 b.在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)滑在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)滑液、痛風(fēng)石的抽吸滑液、痛風(fēng)石的抽吸物均可見此晶體。物均可見此晶體。 c.普通顯微鏡觀察效果普通顯微鏡觀察效果較差。較差。 影像學(xué)檢查影像

17、學(xué)檢查 a.急性發(fā)作期急性發(fā)作期僅見受累關(guān)僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；織腫脹； b.發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期可見一些可見一些不典型的放射學(xué)改變不典型的放射學(xué)改變 c.慢性痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)石病變期可見病變期可見偏心性圓形或卵圓形偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至蟲噬樣、囊性變，甚至蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)膨清，相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨刺翹起。起或骨刺翹起。 超聲波檢查超聲波檢查 a.受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等

18、。風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。 b.腎髓質(zhì)特別是腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎??；也可發(fā)現(xiàn)則提示尿酸鹽腎?。灰部砂l(fā)現(xiàn)X線下不顯影線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。的尿酸性尿路結(jié)石。 c.診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。 6、雙源雙源CT對痛風(fēng)的診斷價(jià)值對痛風(fēng)的診斷價(jià)值一、痛風(fēng)概念一、痛風(fēng)概念二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷五、治療五、治療（一）診斷特點(diǎn)（一）診斷特點(diǎn)特征性關(guān)節(jié)炎特征性關(guān)節(jié)炎 多見于中老年男性多見于中老年男性 誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、受誘因：

19、進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、受涼、外傷、手術(shù)等。涼、外傷、手術(shù)等。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：自限性自限性、急驟進(jìn)展急驟進(jìn)展，易累及第一跖趾關(guān)節(jié)。，易累及第一跖趾關(guān)節(jié)。 反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石。石。2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 血尿酸升高血尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的危險(xiǎn)因素。接的危險(xiǎn)因素。 只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)，才有助于痛風(fēng)的臨，才有助于痛風(fēng)的臨床診斷。床診斷。 查找查找MSU晶體晶體 關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物

20、中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性MSU晶體，是診斷痛風(fēng)的晶體，是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X-ray檢查對急性期或早期痛風(fēng)僅有非對稱性軟檢查對急性期或早期痛風(fēng)僅有非對稱性軟組織腫脹，對診斷幫助不大；對慢性痛風(fēng)石性組織腫脹，對診斷幫助不大；對慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)可見痛風(fēng)可見特征性特征性改變。改變。 腎臟病變腎臟病變 大約大約1/3的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能檢病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能檢查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。（二）（二）1977年年ACR急性

21、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或鹽結(jié)晶，或 用化學(xué)方法或偏振光顯用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鈉結(jié)晶，或尿酸鈉結(jié)晶，或 具備以下具備以下1212項(xiàng)（臨床、項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室和X X線征）等中線征）等中6 6項(xiàng)者：項(xiàng)者： 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次。次。炎癥反應(yīng)在炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。天內(nèi)達(dá)到高峰。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作?？梢婈P(guān)節(jié)發(fā)紅。可見關(guān)節(jié)發(fā)紅。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累?？梢赏达L(fēng)

22、石?？梢赏达L(fēng)石。高尿酸血癥。高尿酸血癥。非對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（非對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）。線證實(shí)）。無骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫（無骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫（X線線證實(shí)）。證實(shí)）。關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。陰性。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 應(yīng)與以下疾病鑒別：應(yīng)與以下疾病鑒別： 蜂窩織炎蜂窩織炎 丹毒丹毒 感染化膿性關(guān)節(jié)炎感染化膿性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 假性痛風(fēng)假性痛風(fēng)痛風(fēng)急性發(fā)作期基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象適用對象第一診斷為痛風(fēng)急性發(fā)作期（ICD-10:M10.991）。診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1977 年

23、美國風(fēng)濕病學(xué)會的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。2.疾病分期：參照 2004 年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會頒布的原發(fā)性痛風(fēng)診治指南。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1.癥狀癥狀（1）突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)）突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。節(jié)。（2）早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀。）早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀。（3）飽餐、飲酒、過勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因。）飽餐、飲酒、過勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因。（4）上述癥狀反復(fù)發(fā)作。）上述癥狀反復(fù)發(fā)作。（5）皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)，皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位為耳廓及反復(fù)發(fā)）皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)，皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位為耳廓及反

24、復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，鷹嘴，跟腱，髕骨滑囊等。作的關(guān)節(jié)周圍，鷹嘴，跟腱，髕骨滑囊等。（6）隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動(dòng)受限。）隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動(dòng)受限。（7）可有腰痛、血尿、尿排結(jié)石史等癥狀。）可有腰痛、血尿、尿排結(jié)石史等癥狀。2.體征體征（1）受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊張、紅腫、灼熱、觸痛明顯。）受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊張、紅腫、灼熱、觸痛明顯。（2）部分患者體溫升高。）部分患者體溫升高。（3）耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時(shí)有白色粉末狀或糊狀物溢出。）耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時(shí)有白色粉末狀或糊狀物溢出。3.基本輔助檢查基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血尿酸、血電解質(zhì)、血糖

25、、血脂、腎功能、血血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血尿酸、血電解質(zhì)、血糖、血脂、腎功能、血沉、沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、24小時(shí)尿尿酸、受累關(guān)節(jié)小時(shí)尿尿酸、受累關(guān)節(jié)X線、泌尿系線、泌尿系B超檢超檢查。有條件可行關(guān)節(jié)滑液檢查或關(guān)節(jié)鏡檢查。查。有條件可行關(guān)節(jié)滑液檢查或關(guān)節(jié)鏡檢查。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.符合痛風(fēng)急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.除外藥物、毒物、異常生理狀態(tài)或其他疾病引起的高尿酸血癥和痛風(fēng)。 3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)急性發(fā)作經(jīng)門診治療不能緩解，需要住院治療。 4.當(dāng)患者同時(shí)有其他疾病時(shí)，但在住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑。 標(biāo)準(zhǔn)住院天

26、數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為10天天（三）間歇期及慢性期痛風(fēng)診斷間歇期及慢性期痛風(fēng)診斷間歇期痛風(fēng)間歇期痛風(fēng) 有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。高尿酸血癥。 慢性期痛風(fēng)慢性期痛風(fēng) 皮下痛風(fēng)石皮下痛風(fēng)石的出現(xiàn)，是慢性期的的出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志標(biāo)志。反復(fù)急性。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的結(jié)合骨關(guān)節(jié)的X線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。晶體可以確診。 應(yīng)與以下疾病相鑒別：應(yīng)與以下疾病相鑒別： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎

27、強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤骨腫瘤（四）腎臟病變診斷腎臟病變腎臟病變 慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋白尿等，甚至腎功能不全。白尿等，甚至腎功能不全。應(yīng)與腎臟疾病引起應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。 尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 以以腎絞痛腎絞痛和和血尿血尿?yàn)橹饕R床為主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)，X線平片大多不顯影線平片大多不顯影，而，而B超可以發(fā)現(xiàn)。超可以發(fā)現(xiàn)。 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 血和尿中血和尿中尿酸急驟

28、顯著升高尿酸急驟顯著升高。對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。一、痛風(fēng)概念一、痛風(fēng)概念二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷五、治療五、治療治療目的治療目的 迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀； 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)； 糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；風(fēng)； 治療其他伴

29、發(fā)的疾病。治療其他伴發(fā)的疾病。 手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。 最佳治療方案最佳治療方案應(yīng)包括應(yīng)包括非藥物治療非藥物治療和和藥物治療藥物治療兩大兩大方面。方面。非藥物治療非藥物治療 患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長期治療的是痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。避免高嘌呤飲食。避免高嘌呤飲食。對于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增對于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒啤酒。每日飲水應(yīng)在每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量

30、。以上，以保持尿量。藥物治療藥物治療 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 應(yīng)臥床休息，抬高患肢，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs） 消除紅腫熱痛及改善肌肉關(guān)節(jié)功能的作用不亞于秋水仙堿 各種各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥。為一線用藥。 非選擇性非選擇性NSAIDs 活動(dòng)性潰瘍活動(dòng)性潰瘍禁用禁用，伴，伴腎功能不全腎功能不全慎用慎用。 選擇性選擇性NSAIDs 注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。藥物治療藥物治療秋水仙堿秋水仙堿 干擾吞噬尿酸鹽的中性白細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的趨化性，以停止或減

31、少化學(xué)因子的分泌，終止急性發(fā)作或防止發(fā)作。 是有效治療急性發(fā)作的是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)用藥傳統(tǒng)用藥。 用法：用法：一般首劑量一般首劑量1mg，以后每，以后每12小時(shí)小時(shí)0.5mg，24小時(shí)小時(shí)不超過不超過6mg。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：因治療劑量與中毒劑量接近主要有嚴(yán)重的胃腸主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，也可引起骨髓抑道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過敏、神經(jīng)毒性等。制、肝功能損害、過敏、神經(jīng)毒性等。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 通常用于不能耐受通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能、秋水仙堿或腎功能不全者。不全者。單單/少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作

32、，可少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可局部注射局部注射長效長效糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素，但因排除合并感染。素，但因排除合并感染。多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可口服口服、肌注肌注、靜脈靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松2030mg/d。為避免停藥后癥狀為避免停藥后癥狀“反跳反跳”，停藥時(shí)加用，停藥時(shí)加用小劑量小劑量秋水仙堿或秋水仙堿或NSAIDs。間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療）（1 1）、預(yù)防急性發(fā)作）、預(yù)防急性發(fā)作 ，有急性發(fā)作趨勢或開始服用降尿酸藥物時(shí)，給予秋水，有急性發(fā)作趨勢或開始服用降尿酸藥物時(shí)，給予秋水 仙堿仙堿（

33、2 2）、治療指征：）、治療指征： 經(jīng)飲食控制后，血尿酸水平仍在經(jīng)飲食控制后，血尿酸水平仍在7-8mg/dl;7-8mg/dl; 有痛風(fēng)石和腎功能損害者，維持用藥使血清尿酸水平在有痛風(fēng)石和腎功能損害者，維持用藥使血清尿酸水平在5.0- 5.0- 5.5mg/dl5.5mg/dl 多關(guān)節(jié)受累多關(guān)節(jié)受累 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎 受累關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變受累關(guān)節(jié)有影像學(xué)改變 尿酸性腎石病尿酸性腎石病（3 3）、治療目標(biāo)：）、治療目標(biāo)：使血尿酸使血尿酸6mg/d6mg/d，以減少或清除體內(nèi)沉積的，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSUMSU晶體。晶體。（4 4）、治療方法：）、治療方法：使用使用降尿酸

34、藥物降尿酸藥物。間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療優(yōu)化藥物的選擇 24小時(shí)尿尿酸排泄量在600 mg以下時(shí)，用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，24小時(shí)尿尿酸明顯升高時(shí)，應(yīng)該使用抑制尿酸生成的別嘌呤醇。降尿酸藥物降尿酸藥物使用原則：使用原則：急性發(fā)作平息急性發(fā)作平息2周周后，小劑量開始，逐漸后，小劑量開始，逐漸加加 量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量，量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量，長期維持。長期維持。 在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用小劑量小劑量秋水仙堿或秋水仙堿或NSAIDs至少至少1個(gè)月個(gè)月。分類：分類：主要有主要有抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥和和促進(jìn)

35、尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥兩類。兩類。另外還有另外還有新型降尿酸藥新型降尿酸藥（國外）及（國外）及堿性藥物堿性藥物等。等。 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過抑制黃嘌呤氧化酶（通過抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌），阻斷次黃嘌 呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生 過多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。過多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。代表藥物：代表藥物：別嘌醇別嘌醇用法：用法： 初始劑量初始劑量100mg/d，以后每，以后每24周周增加增加 100mg，直至，直至10

36、0200mg、tid不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有嚴(yán)重的抑制，偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征超敏反應(yīng)綜合征。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：腎功能不全因酌情減量。腎功能不全因酌情減量。 促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。排泄。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型，及對別嘌醇過敏或尿酸排泄減少型，及對別嘌醇過敏或療效不佳者。療效不佳者。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者慎用慎用；急性尿酸性腎??；急性尿酸性腎病禁用禁用；

37、開始用藥數(shù)周；開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。代表藥物：代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒丙磺舒 0.25g bid，漸增至，漸增至0.5g，tid 一日最大劑量一日最大劑量2g。苯磺唑酮苯磺唑酮 50mg bid，漸增，漸增100mg tid 一日最大劑量一日最大劑量600mg。苯溴馬隆苯溴馬隆（商品名稱：痛風(fēng)利仙）： 25mg/d，漸增漸增50100mg/d。毒性作用較小，對肝腎功能無影響不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過性肝酶升高及粒細(xì)胞減少等。性肝酶升高及粒細(xì)胞減少等。 新型降尿酸藥新型降尿酸藥奧昔嘌醇奧昔嘌醇 療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對較少。療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對較少。非布索坦非布索坦 特異性抑制氧化型及還原型特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于，療效優(yōu)于別嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。別嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。尿酸酶尿酸酶 降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。 堿性藥物堿性藥物碳酸氫鈉片碳酸