降低低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率

1、晉中市第二人民醫(yī)院品管圈小組CC圈活動報告書活動主題：降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率活動單位：晉中市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科活動時間：2013年4月至2013年12月目錄一、小組概況5二、主題選定7三、擬定活動計劃進度表10四、現(xiàn)況調(diào)查11五、目標(biāo)設(shè)定13六、解析14七、對策擬定19八、對策實施21九、效果確認(rèn)23十、標(biāo)準(zhǔn)化27十一、檢討和改進30十二、體會312013年4月，我科開展了品管圈活動，通過此項活動不僅提高了我科護理團隊組織管理能力、增長了知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉(zhuǎn)變了過去工作中由“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的被動思想，提高了大家的工作積極性和協(xié)作性，現(xiàn)在我們可以靈活的運

2、用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難和問題。CC圈由9名圈員組成，圈長為護士長、副主任護士，輔導(dǎo)員由我科高年資護士擔(dān)任，圈名為CC圈，所謂“CC,即Care&Comfortable的縮寫。CC詮釋了護理人員對的病人的愛，醫(yī)護人員用無私奉獻(xiàn)的愛心關(guān)愛病人，延續(xù)生命，促進醫(yī)院大家庭的生機與和諧。本期活動的主題降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率，選題理由降低皮下注射低分子肝素鈣的不良反應(yīng)率是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，低分子肝素鈣是我科常用抗凝藥物，常見并發(fā)癥為皮下瘀斑、皮下硬結(jié)，局部疼痛、散在出血點，這些并發(fā)癥的發(fā)生為患者增加了痛苦，使患者心理上有緊張感覺，不利于疾病的恢復(fù)，旨在通

3、過此次品管圈活動降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。我們自制調(diào)查記錄表，對進行低分子肝素鈣皮下注射的97人次進行了觀察并記錄了每次皮下注射的并發(fā)癥及原因，通過分析發(fā)現(xiàn)皮下注射后出現(xiàn)瘀斑是影響不良反應(yīng)發(fā)生率的主要因素。將降低皮下注射低分子肝素鈣后出現(xiàn)瘀斑列為本期改善的重點問題。通過特性要因分析（魚刺圖），針對皮下注射后出現(xiàn)瘀斑共找14條原因，通過頭腦風(fēng)暴、護士打分、可控性分析，按照同類及重復(fù)合并的原則共找出8個需驗證的真因，通過調(diào)查、現(xiàn)場征詢和跟蹤檢查的方法，按照80/20、同類合并原則，共找出3類真因需改善，通過5W1H提出對策，專業(yè)技能缺乏提出3

4、條對策選出2條對策合二為一、注射部位輪換不規(guī)律提出3條對策選出1條對策、溝通不到位提出3條對策選出1條對策，共3條可實施對策，制定操作流程、統(tǒng)一操作方法、制作輪換工具，通過以上一系列措施實施后，經(jīng)查檢不良反應(yīng)發(fā)生率由改善前的30.93%下降為改善后的8.96%,降幅21.97%，減輕了病人的痛苦，制作了注射輪轉(zhuǎn)器、操作標(biāo)準(zhǔn)及操作流程，規(guī)范了護理行為，提高了護理質(zhì)量。通過開展品管圈活動，不僅提高了組織管理能力、增長了知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉(zhuǎn)變了過去工作中由“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的被動思想，提高了大家的工作積極性和協(xié)作性，現(xiàn)在我們可以靈活的運用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難

5、和問題。一、小組概況（一）圈小組成立晉中市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科品管圈小組成立于2013年4月17日，由護士長成玉梅擔(dān)任圈長，主管護師張金華擔(dān)任輔導(dǎo)員，護士劉麗英擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員、記錄員，圈員共9名，自成立以來，在圈長的帶領(lǐng)下，積極開展圈活動，為減輕病人病痛、規(guī)范護理行為、提高護理質(zhì)量而共同努力。圈名：CC圈輔導(dǎo)員姓名：渠振紅圈長姓名：成玉梅圈員合計：9人姓名職稱學(xué)歷年齡小組分工成玉梅副主任護師本科45圈長張金華主管護師本科38輔導(dǎo)員劉麗英護師本科32記錄員王素平護師大專28圈員朱慶珍護師大專31圈員寧穎護士本科26圈員雷偉護士大專25圈員韓紅艷護士大專26圈員李竺嬌護士大專25圈員品管圈活動期間：20

6、13年4月至2013年12月（二）圈名意義（CC圈）“CC”，即Care&Comfortable的縮寫。CC詮釋了護理人員對的病人的愛，醫(yī)護人員用無私奉獻(xiàn)的愛心關(guān)愛病人，延續(xù)生命，促進醫(yī)院大家庭的生機與和諧。（三）圈徽意義藍(lán)色的以愛心為起點的心電圖波形，象征了用愛延續(xù)的生命，紅色的心形輪廓代表了科室，紅色是血液的顏色，同時也表明了醫(yī)護人員無私奉獻(xiàn)的愛心，綠色的圓圈標(biāo)明了院名和圈名，象征了醫(yī)院大家庭的生機與和諧。二、主題選定（一）選題過程主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選疋提高健康教育的落實率282729261104提高危重病人穿刺成功率302727341183提咼住院病人的滿

7、意度9181926726提高病人藥物服用知識知曉率453034271362降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率454443361681降低呼叫率27331127985評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后解決需多部門配合3偶然告知較可行下次再說需一個部配合5常常提醒不可行盡快解決自行能解決（二）本期活動主題：降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率（三）選題背景低分子肝素鈣是我科常用抗凝藥物，常見并發(fā)癥為皮下瘀斑、皮下硬結(jié)，局部疼痛、散在出血點，這些并發(fā)癥的發(fā)生為患者增加了痛苦，使患者心理上有緊張感覺，不利于疾病的恢復(fù)，旨在通過此次品管圈活動降低低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)

8、發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。（四）定義主題皮下注射低分子肝素鈣并發(fā)癥皮下瘀斑、皮下硬結(jié)、局部疼痛、散在出血點。皮下瘀斑又可按范圍分為w1cm、1-2cm、2-3cm、3cm四類。皮下注射后出現(xiàn)并發(fā)癥人次不良反應(yīng)發(fā)生率=X100%皮下注射低分子肝素鈣累計總?cè)舜危ㄎ澹┻x定理由1降低皮下注射低分子肝素鈣的不良反應(yīng)率是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之。2. 避免給患者心理上造成緊張感覺，減少患者的痛苦，有利于疾病恢復(fù)。3. 提高護理質(zhì)量及患者滿意度。參考文獻(xiàn)：1郭秋霞、吳冬潔、劉曉云低分子肝素鈣皮下注射三種方法的比較齊魯護理雜志2007年第13卷第3期.2周玉低分子肝素的注射方法與改進中

9、國中醫(yī)藥咨詢200年12月第1卷第6期.3臺瑞新、喬亮絨、李飛云腹壁注射低分子肝素鈣按壓針口新方法探討基層醫(yī)學(xué)論壇2008.36期.4韓利民腹壁注射低分子肝素鈣按壓時間的臨床研究中國實用護理雜志2008年10月第24卷第10期上旬版.5魯蘇低分子肝素鈉注射部位與方法的改進中國美容醫(yī)學(xué)2012年11月第21卷第11期下.三、擬定活動計劃進度表四、現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查時間:2013年06月16日09月16日調(diào)查地點:心內(nèi)科調(diào)查方式:自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次皮下注射的并發(fā)癥及原因調(diào)查者:全體圈員調(diào)查人數(shù):97人發(fā)生缺陷人數(shù):30人缺陷率:30.93%低分子肝素鈣皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計表皮下注射低分

10、子肝素鈣的并發(fā)癥包括：皮下瘀斑、皮下硬結(jié)、局部疼痛、散在出血點。由圖可見：皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)發(fā)生率分別為：皮下瘀斑：73.33%、皮下硬結(jié)：13.33%、散在出血點：10%、局部疼痛：3.33%。圖示：按照2、8法則，80%以下為主要問題，皮下注射低分子肝素鈣發(fā)生皮下瘀斑為影響不良反應(yīng)發(fā)生率的主要因素，需改善。五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定改善前皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)發(fā)生率為30.93%目標(biāo)值=9.48%改善幅度二21.45%（圖5）（二）設(shè)定理由°0%目標(biāo)值=現(xiàn)況值不良現(xiàn)2況08%-反20.00%應(yīng)30.93%-（30.9率15.00%豈48%改善值3%Xi.7%&g

11、t;80%)9.48%30.93%/一改善前目標(biāo)值（現(xiàn)況值*累計百分比X圈能力）10.00%備注：依選題過程中圈能力;5.00%36分0.0占總分分，本題圈能力應(yīng)為80%（評價后的分?jǐn)?shù)是45分的勺80%）改善前目標(biāo)值六、解析要因分析魚骨頭皮下注射低分子肝素形成淤斑的影響因素（三）真因驗證需要驗證的真因1缺乏流程2進針不正確3.按壓不正確4拔針不正確5注入速度快6.同一部位多次注射7多人注射8.患者未掌握按壓方法真因驗證（一）：缺乏流程驗證時間2013年9月24日驗證方法現(xiàn)場征詢驗證人張金華劉麗英驗證項目需要流程不需要流程查檢人數(shù)（15人）123構(gòu)成比（）8020驗證結(jié)果真因真因驗證（二）：按壓

12、方法不正確驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目按壓方法正確按壓方法不正確查檢人數(shù)（50人次）1337構(gòu)成比（）2674驗證結(jié)果真因真因驗證（三）：拔針方法不正確驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目拔針方法正確拔針方法不正確查檢人數(shù)（50人次）428構(gòu)成比（）8416驗證結(jié)果非真因真因驗證（四）：進針方法不正確驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目進針方法正確進針方法不正確查檢人數(shù)（50人次）1931構(gòu)成比（）3862驗證結(jié)果真因真因驗證（五）

13、：注入速度快驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目注入速度過快注入速度勻速查檢人數(shù)（50人次）1139構(gòu)成比（）2278驗證結(jié)果非真因真因驗證（六）：患者按壓方法不正確驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目患者按壓正確患者按壓不正確查檢人數(shù)（50人次）1337構(gòu)成比（）2674驗證結(jié)果真因真因驗證（七）：同一部位多次注射驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目可避開上次注射部位無法避開查檢人數(shù)（50人次）1436構(gòu)成比（）2872驗證結(jié)果真因真因驗

14、證（八）：多人注射驗證時間2013年9月24日一9月31日驗證方法跟蹤檢杳驗證人成玉梅劉麗英王素平驗證項目3位護士注射3位以上護士注射查檢人數(shù)（患者12人）39構(gòu)成比（）2575驗證結(jié)果真因驗證后真因：1缺乏流程2進針方法不正確3拔針方法不正確4同一部位多次注射5多人注射6患者按壓方法不正確其中，第1、2、3條真因均為操作流程不合理、操作方法不標(biāo)準(zhǔn)，為專業(yè)技能缺乏；第4、5條真因均為注射部位輪換不規(guī)律；患者按壓方法不正確屬于護士與患者溝通不到位。對策擬定時將六條真因歸納為三條：1專業(yè)技能缺乏2注射部位輪換不規(guī)律3.溝通不到位七、對策擬定真因?qū)Σ叽胧┨嶙h人專業(yè)技能缺乏進行專業(yè)技能培訓(xùn)成玉梅統(tǒng)一操

15、作方法成玉梅制定操作流程劉麗英操作示教寧穎注射部位輪換不規(guī)律護士集中培訓(xùn)劉麗英班班交接，規(guī)范交接流程朱慶珍制作輪換工具王素平溝通不到位操作前后告知到位劉麗英護士提咼專業(yè)技能劉麗英加強教育，提高患者重視程度雷偉對策擬定一：專業(yè)技能缺乏規(guī)范交接流程慶珍開始時間：10月8日+2:-0負(fù)責(zé)人：王素平操作示前后告知到位分析結(jié)果患者教育對策擬定二，統(tǒng)一操作方法、制定操作流程為采納對策間：10月8日定+二:'注射王素平輪換不開始制作輪換工具<,護士提高專業(yè)技能10:-2分析結(jié)果：制作輪換工具為采納對策對策擬責(zé)人三:韓溝通不李竺姣開始時間：10月25日分析結(jié)果：制作輪換工具為采納對策八.對策實施

16、對策名稱制定操作流程、統(tǒng)一操作方法對策二因稱對真因稱對策對策三前改善前、申士操作不規(guī)范、對操作環(huán)改善1多人注射，同一部位反復(fù)不了解士按壓作方法不統(tǒng)一能不正詹掌握正確按壓方法，不.后，護士執(zhí)行操作，患者可正確按壓。:正確的按壓方法，操作_口龍查地真因?qū)］啌Q能缺乏對策實施注射士專輪換不鶴對策實施閱資料，改進操作方法12、制成立制流溝組不到位23次次策制1次，咼負(fù)培素平、朱慶珍者67間處S2013年11月25日一1R7月點果6%，了注射方輪換反復(fù)繼射，施制標(biāo)準(zhǔn)化續(xù)實施：標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查人數(shù):67人存在缺陷人數(shù)：6人確認(rèn)：考核7名護士皮下注射67主次施地同一果確認(rèn)復(fù)注射核7名護士皮下注射67人次操作合格者為

17、55人次，合格:記錄每次皮下注射缺陷及原因為82.1%率缺陷率:8.96%（一）有形成果1、改善前、后查檢表對比：改善前注射低分子肝素鈣發(fā)生不良反應(yīng)率統(tǒng)計表改善后注射低分子肝素鈣發(fā)生不良反應(yīng)率統(tǒng)計表1、改善前、后查柏拉圖對比：2、目標(biāo)達(dá)成率：改善前-改善后目標(biāo)達(dá)成率二X100%改善前-目標(biāo)值改善后-改善前進步率=X100%改善前30.93%-8.96%目標(biāo)達(dá)成率=X100%=102%30.93%-9.48%8.96%-30.93%進步率=X100%=71%30.93%3、無形成果：十、標(biāo)準(zhǔn)化用藥前全面評估：詳細(xì)詢問患者的過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重凝血

18、系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長，易導(dǎo)致出血。注意藥物配伍，與水楊酸類藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑（右旋糖酐）等藥物使用時，通過藥物的交互作用，使抗凝作用增強增加出血危險性，應(yīng)檢查血小板計數(shù)嚴(yán)密觀察有無出血，血小板減少。注射部位選擇：為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm）,左右交替注射，2次注射點間距2cm，注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。注射方法：注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

19、，不用排氣！固定針頭垂直進針（根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度）一般為0.51cm，無回血緩慢推注，將推注桿推至注射器底部，注射時應(yīng)深入脂肪層，固定好針頭并全程始終保持皮膚褶皺狀態(tài)。（褶皺法能始終保持藥液均勻注入皮下組織）。注射畢停留10s。用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器。囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口310min,力度以皮膚下陷1cm為度。排氣方法：傳統(tǒng)方法：在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管,導(dǎo)致局部皮膚淤斑形