橋本甲狀腺炎-ppt課件

1、1內(nèi)內(nèi) 容容 概 述 流行病學(xué) 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后Dr. Hakaru Hashimoto 概 述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道橋本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis橋本甲狀腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎chroni

2、c autoimmune thyroiditis 無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲狀腺炎分類分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1A 有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)TSH)水平正常水平正常, ,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B 無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病2型)2A 有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病) 持續(xù)存在甲減TSHTSH水平升高水平升高,常有抗Tg

3、和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B 無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C 暫時加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低), 然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(Graves病)3A甲狀腺功能亢進的Graves病甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型刺激型TSHTSH受體抗體存在受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病

4、伴有甲狀腺功能減低眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類流行病學(xué) HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增 女性多見，女性 : 男性 9-10 : 1 好發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：0.4-1.5%(中國) 發(fā)病率：150/100 000(美國), 0-0.5%(中國) 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl

5、J Med. 2019, 354(26):2783-93.病因和發(fā)病機制 遺傳因素：HLA 環(huán)境因素：高碘、硒缺乏、壓力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存 其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)；25羥維生素D3降低有關(guān)Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2019, 354(26):2783

6、-93.與硒缺乏的相關(guān)性 甲狀腺對硒缺乏特別敏感，因為含硒蛋白質(zhì)含硒代半胱氨酸在甲狀腺激素的生物合成和代謝，抗氧化防御系統(tǒng)和氧化代謝，和免疫系統(tǒng)活動中起著重要的作用； 硒缺乏地方性粘液水腫加重，自身免疫性甲狀腺病的臨床表現(xiàn)更多。 輕度Graves眼病GO的患者中，硒補充可以起到改善軟組織癥狀的作用。2525羥維生素羥維生素D3D3與甲狀腺疾病相關(guān)性與甲狀腺疾病相關(guān)性 與健康人群相比，三種常見甲狀腺疾病(Graves病、橋本氏甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明顯偏低，其中橋本甲狀腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。 自身免疫性甲狀腺疾病Graves病與橋本甲狀腺炎患

7、者血清25-(OH)D3水平與FT3、FT4、TRAb正相關(guān)，與TPOAb、TGAb、TSH、CHOL、LDL、HDL負相關(guān)，與甲狀腺體積無明顯相關(guān)。 亞急性甲狀腺炎患者血清25-(OH)D3水平與甲狀腺激素及相關(guān)抗體無明顯相關(guān)。與血沉、超敏C反應(yīng)蛋白亦無明顯相關(guān)性病 理 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g 左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃 光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞 Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model

8、10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmuni

9、ty with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyt

10、e damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cell

11、s contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine.The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and m

12、inimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2019;348:2646-2655. G:生發(fā)中心生發(fā)中心P:漿細胞漿細胞小淋巴細胞小淋巴細胞C:膠質(zhì)物膠質(zhì)物H:H-c化生化生Hrthle-cell:許特爾細胞許特爾細胞,大嗜酸細胞大嗜酸細胞臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細胞性間質(zhì)

13、性肺炎等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等MYEXEDEMA:成人粘液性水腫成人粘液性水腫GRETINISM : 呆小癥呆小癥;甲亢甲亢橋本腦病橋本腦病Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the righ

14、t almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 臨床表現(xiàn) 橋本腦病 (encephalopathy ,Hashimotos encephalitis) 是一種因自身免疫反應(yīng)累及CNS而產(chǎn)生的疾病。 血管源性水腫學(xué)說：因免疫炎性反應(yīng)累及血腦屏障，使血腦屏障受損而導(dǎo)致腦內(nèi)多發(fā)性局灶性水腫或彌漫性腦水腫，可累及腦干及皮層，從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失或昏迷等臨床癥狀，并可隨激素的應(yīng)用而迅速緩解。臨床表現(xiàn)-橋本腦病橋本腦病橋本腦病 可有癡呆,肌肉痙攣,運動失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,

15、癲癇,意識模糊,認(rèn)知功能降低.影象學(xué)示彌散性病灶.異常腦電圖抗甲狀腺微粒體抗體增高CSF蛋白或寡克隆帶增高對皮質(zhì)激素反應(yīng)好 又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病. 實驗室檢查和輔助檢查 甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPOAb， TgAb 明顯增高 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié) 核素掃描：分布不均的 “破補丁” 現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī) FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,見漿細胞、巨細胞，背景較多淋巴細胞浸潤甲狀腺超聲甲狀腺超聲Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this t

16、ypical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germin

17、al center formation. FNAB&BiopsyHashimotosThyroiditisThechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells FNAB&Biopsy慢性炎癥包括淋巴細胞和漿細胞慢性炎癥包括淋巴細胞和漿細胞Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual co

18、lloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (Oncocytes：嗜酸瘤細胞：嗜酸瘤細胞)FNAB&BiopsyFluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid

19、scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 實驗室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 過氯酸鉀排泌試驗：

20、60%患者陽性， 因假陽性率過高，一般不用診 斷 甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結(jié)節(jié) 臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷 表現(xiàn)不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60%以上 同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上 甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值 超聲檢查對診斷本病有一定意義診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診 Fisher于1975年提出5項指標(biāo)的診斷方案 甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié) TgAb或TPOAb陽性 TS

21、H 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5 項中有2 項者可擬診為HT，具有4 項者可確診Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis ) t *甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷臨床診斷HTFNAB-細針抽吸活組織檢查細針抽吸活組織檢查確診確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimotosthyroiditis等慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷流程等慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷流程

22、鑒別診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 單純甲狀腺腫 Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎) Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2019;348:2646-2655. 化膿性治療-治療措施 治療原則 內(nèi)科治療 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥 局部治療 治療-治療原則 目前尚無法根治 糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L

23、-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫治療原則 甲狀腺功能正常者，如只有TPO增高，可隨訪(尤早期者) 飲食：應(yīng)低碘，高碘飲食可加重HT 不支持常規(guī)用糖皮質(zhì)激素，對HT效果無大差別，預(yù)后影響不大 僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有報告可降低抗體水平治療-內(nèi)科治療 病因治療 屬于自身免疫性疾病 一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物 可局部使用治療-內(nèi)科治療 合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、L-T4 劑量：甲狀腺片2080mg，L-T4 25100g 原則：小劑量開始，逐

24、步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。減小甲狀腺腫的作用對年輕患者效果明顯。老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢 每6-8周復(fù)查甲狀腺功能妊娠者每4周復(fù)查）治療-內(nèi)科治療 合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療JAMA 2019 Jan 14;291(2):228-38治療-內(nèi)科治療 合并甲亢者 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功 對癥治療：心得安等 不用131I治療及手術(shù)治療治療-手術(shù)治療 一般不主張手術(shù)治療 有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓

25、迫尤氣管明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復(fù)發(fā)作 術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療 醫(yī)學(xué)處置(medical treatment) 處置處置 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)學(xué)觀察- - 常用常用 特別注意甲狀腺癌可同時存在特別注意甲狀腺癌可同時存在 藥物替代原則藥物替代原則 不同性別、年齡、病的類型不同性別、年齡、病的類型 ( (病期早晚病期早晚) )、季節(jié)、季節(jié)、 并存疾病，圍孕期的處置并存疾病，圍孕期的處置 甲狀腺制劑替甲狀腺制劑替代的特點、個別化給藥代的特點、個別化給藥. .及時調(diào)量及時調(diào)量, ,非一成不變非一成不變. .醫(yī)學(xué)處置 低碘膳食低碘膳食 正常碘量的膳食正常碘量的膳食, , 富碘飲食不宜超量

26、富碘飲食不宜超量, , 尤其色深褐的海產(chǎn)品尤其色深褐的海產(chǎn)品. . 不需、不可額外補碘不需、不可額外補碘. .醫(yī)學(xué)處置-有益的探索 基因治療基因治療-Fas-Fas配體配體ligandligand質(zhì)粒質(zhì)粒DNADNA編碼編碼給藥方法對實驗性甲狀腺炎給藥方法對實驗性甲狀腺炎 細胞因子觀察細胞因子觀察- IL-10- IL-10 天然產(chǎn)物改良的天然產(chǎn)物改良的 FTY720 FTY720等等 治療-中醫(yī)中藥 中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,有一定的實用價值 1992年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)扶正消癭方對自身免疫性甲狀腺炎患者有良好的治療作用。使用消癭顆粒對實驗性甲狀腺功能亢進大鼠治療的研究發(fā)現(xiàn)，消癭

27、顆粒能夠降低實驗大鼠血清T3、T4水平，并且調(diào)節(jié)T細胞亞群的紊亂，提高血清IgG含量。海藻玉壺湯亦在實驗性自身免疫性甲狀腺炎小鼠體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，可以觀察到T3、T4、TGAb和TPOAb水平恢復(fù)正常 治療-局部治療 原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng) 方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周12次，連續(xù) 510 次為一療程，可23個療程 優(yōu)點：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用地塞米松膏透皮吸收治療橋本甲狀腺炎1% 地塞米松透皮浸膏( 以聚二乙醇醚為透皮吸收劑) 外敷頸部, 每日3 次, 療程3 個月。地塞米松膏透皮吸收治療, 可有

28、效縮小甲狀腺, 降低T POAb、TGAb 及淋巴細胞等自身免疫性損傷指標(biāo), 減少甲減發(fā)生率, 療效確切,副作用少，僅出現(xiàn)輕微頸部皮膚色素沉著；避免了全身用藥及局部注射用藥各自的缺點。其作用機理為:甲狀腺位置表淺, 加之頸部血液供應(yīng)豐富, 地塞米松可透皮吸收。預(yù) 后 HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關(guān) 年輕患者 家族史陽性 低碘飲食 高攝碘率 甲狀腺腫大明顯 TSH升高明顯最新進展和展望 診斷 IL-8 ：未治療的HT患者中經(jīng)SAC刺激PMBC(外周血單核細胞) 產(chǎn)生IL- 8水平明顯較正常對照組升高 PET：彌漫性F-18-FDG吸收可提示甲狀腺炎， 甲狀腺的淋巴組

29、織系統(tǒng)的活化可能是導(dǎo)致F-18- FDG吸收的原因，但應(yīng)注意與甲狀腺癌鑒別最新進展和展望 治療 IL-10 干擾素 單抗 環(huán)胞素A(CsA) 局部注射 他汀類藥物 硒：硒酵母片100 g，每天2 次），連續(xù)用藥12 個月硒治療橋本甲狀腺炎 每日給予補硒200ug，3個月后，可顯著降低血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平。 多個研究中均顯示補硒治療3個月，TPOAb顯著降低，繼續(xù)服用6月、9月、12個月，TPOAb可進一步下降，降幅2162 金水寶膠囊治療橋本氏甲狀腺炎金水寶膠囊治療橋本氏甲狀腺炎 目前西維爾應(yīng)用基礎(chǔ)上。再給予金水寶膠囊0.33g粒每次3粒每天3次；在補硒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使

30、用金水寶膠囊可同時明顯降低antiTPOAb 及antiTGAb 滴度， 其療效明顯優(yōu)于單純使用硒制劑。 金水寶膠囊為國家一類新藥發(fā)酵蟲草菌粉Cs4 膠囊制劑， 具有與天然蟲草基本一致的藥理作用。其化學(xué)成分含蟲草素、蛋白質(zhì)、脂肪、粗纖維、無機元素、蟲草酸和維生素B12 等，具有調(diào)整免疫功能及內(nèi)分泌激素， 清除氧自由基， 提高超氧化物歧化酶及降低過氧化物酶百令膠囊治療橋本氏甲狀腺炎例橋本氏甲狀腺炎患者按簡單隨機方法分為治療組例和對照組例），對照組僅予低碘飲食的生活方式干預(yù)，治療組在此基礎(chǔ)上給予百令膠囊規(guī)格：粒粒，每天次口服。結(jié)果治療周后，治療組、明顯下降，與治療前及對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義均），組甲狀腺功能治療前、后比