子宮切口妊娠的超聲診斷

1、子宮切口妊娠的超聲診斷 女，30歲，停經(jīng)58天，陰道不規(guī)則少量出血。5年前有破宮產(chǎn)病史。停經(jīng)58天，宮內(nèi)妊娠，有胚芽無心跳，考慮胚胎停止發(fā)育 人工流產(chǎn)術(shù)，患者出現(xiàn)大出血清宮后出現(xiàn)大出血宮腔內(nèi)積液、下段及宮頸內(nèi)混合性包塊子宮前壁下段回聲不均勻06.18 懷疑子宮切口妊娠 對癥治療，一周后復(fù)查彩超宮腔仍可見積血。子宮前壁下段、宮頸內(nèi)口上方可見一包塊06.25團(tuán)塊與子宮前壁見可見豐富血流信號,團(tuán)塊內(nèi)未見明顯血流信號06.25頻譜為滋養(yǎng)血流 確診子宮切口妊娠 臨床進(jìn)行甲氨蝶呤（MTX）等化療治療 近一月后復(fù)查彩超化療治療近一月后，包塊明顯縮小，CDFI少許點(diǎn)狀血流信號。07.20二個月后復(fù)查，包塊消失

2、恢復(fù)正常08.10子宮切口妊娠子宮切口妊娠 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，也叫宮內(nèi)異位妊娠。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。 子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，即子宮解剖學(xué)的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，峽部組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，因此峽部早期妊娠行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時，則有可能發(fā)生意外的出血，而且出血后不易止血 。子宮切口妊娠發(fā)生概率子宮切口妊娠發(fā)生概率 CSP發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/18001/2216。瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15

3、 例瘢痕妊娠/萬例剖宮產(chǎn)） 近年來有明顯上升趨勢 1.剖宮產(chǎn)越來越普遍， 2.手術(shù)方式的改變：雙層縫合變單層縫合 3.對本病的認(rèn)識程度和診斷水平逐漸提高子宮切口妊娠的發(fā)生機(jī)理子宮切口妊娠的發(fā)生機(jī)理剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵易種植于該裂隙或竇道處剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙n可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)近年來更多

4、采用的切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史，均以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診，尿妊娠試驗(yàn)均為陽性。 有剖宮產(chǎn)病史檢查方式檢查方式 適度充盈膀胱后經(jīng)腹檢查 輔助經(jīng)陰道超聲檢查 2D主要觀察妊娠物著床的位置，剖宮產(chǎn)切口間的肌層厚度及宮腔、宮頸的情況，CDFI觀察妊娠物的血流滋養(yǎng)情況。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊妊娠囊或不均質(zhì)包塊位于子宮峽部前壁（即切口處）膀胱和妊娠囊之間子宮肌壁薄弱 但值得注意的是，有少數(shù)切口處妊娠，其妊

5、娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的切口妊娠易被漏、誤診，尤其需要我們超聲醫(yī)師重視子宮切口妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)子宮切口妊娠超聲聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)切口妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型 單純?nèi)焉锬倚?不均質(zhì)包塊型 部分位于宮腔型 單純?nèi)焉锬倚蛦渭內(nèi)焉锬倚停喝涯椅挥谇锌隈：厶?妊囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出 前方肌層變薄（最薄處 0. 1 0. 4 cm） 胎囊旁可見豐富低阻血流，CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層。 不均質(zhì)包塊型：不均質(zhì)包塊型： 宮腔、宮頸內(nèi)未見妊囊 子宮下

6、段稍膨出，前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū) 包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄。 CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，RI:0.330.50 宮頸形態(tài)正常 部分部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi) 妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處 也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處 另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi) 因此，瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處 此時尤

7、需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別 單純?nèi)涯倚?包塊型部分位于宮腔型鑒別診斷鑒別診斷 主要與宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別與宮內(nèi)妊娠鑒別與宮內(nèi)妊娠鑒別 部分位于宮腔型切口妊娠需與宮內(nèi)妊娠鑒別 1.位置：宮內(nèi)妊娠位于宮腔內(nèi)，宮腔下段及宮頸形態(tài)正常。切口妊娠位于子宮下段，即使有部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)，但一定有部分緊鄰切口瘢痕處，而且宮腔下段也變得膨大、飽滿。 2.血-hCG 測定：子宮切口妊娠血 -hCG 水平常明顯低于正常妊娠。 3.有破宮產(chǎn)病史CXCX宮頸明顯膨大與宮頸妊娠鑒別與宮頸妊娠鑒別n 病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史n 病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常

8、；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）宮頸明顯膨大、飽滿。宮頸明顯膨大，飽滿，內(nèi)可見一混合型包塊，周邊可見豐富滋養(yǎng)血流信號。與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別 超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲包塊型的切口瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)： 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無血流信號，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流，（經(jīng)陰道超聲顯示血流更清晰，有助鑒別）。 血 -hCG 的測定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血 -hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明顯低于正常妊娠團(tuán)塊與子宮壁見可見血流信號,團(tuán)塊內(nèi)未見明顯血流信號團(tuán)塊內(nèi)

9、可見豐富血流信號臨床治療臨床治療 主要為全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞（UAE）+ 清宮術(shù)。 如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù) 無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)超聲在臨床治療作用超聲在臨床治療作用 超聲監(jiān)測治療很關(guān)鍵：無論藥物治療或是 UAE 后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對禁忌。小小 結(jié)結(jié) 1.子宮切口妊娠近年來呈上升趨勢。 2.子宮切口處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關(guān)重要 3.超聲能清晰顯示切口妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚